DIABÈTE. Guide de formation. Diabète. En partenariat avec

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1 DIABÈTE Guide de formation Diabète En partenariat avec

2 Adapté à une utilisation lors des RDV Santé, ce guide peut également vous être utile directement au comptoir, pour conseiller au mieux vos patients diabétiques, de type 1 et de type 2, et leur entourage. 2

3 Sommaire Les chiffres clés du diabète...4 L accompagnement des patients diabétiques à l officine...6 Qu est-ce que le diabète?...9 La prise en charge du diabète Les objectifs glycémiques...11 Les complications du diabète...12 Les règles hygiéno-diététiques...13 Diabète et alimentation équilibrée...15 Définition d une alimentation équilibrée...17 Diabète et activité physique...19 Le traitement médicamenteux Les antidiabétiques oraux Les analogues du GLP L insuline Diabète et hypoglycémies L autosurveillance glycémique La technique d injection Les zones de l injection Les étapes de l injection Précautions générales nécessaires à une bonne injection Le suivi médical Quelques exemples d interlocuteur du patient diabétique...41 Diabète et soins des pieds Le diabète gestationnel Les risques d un diabète gestationnel pour un nouveau-né Les risques d un diabète gestationnel pour la mère La prise en charge d un diabète gestationnel Le dépistage du diabète à la pharmacie Cas de comptoir Profil n Profil n Profil n Profil n Profil n L approche psychologique des patients diabétiques

4 Les chiffres clés du diabète 4

5 > > 415 millions de personnes sont atteintes du diabète dans le monde. > > 1 personne meurt du diabète toutes les 6 secondes dans le monde, soit plus que le sida, la tuberculose et la malaria. > > On estime à plus de 3,5 millions le nombre de patients diabétiques prenant un traitement médicamenteux en France, soit 5,3 % de la population. > > 25 % des patients sont traités par des injections d insuline. > > Le taux d incidence du diabète est en augmentation. Il s est particulièrement accru chez les hommes, les jeunes (< 20 ans) et les plus âgés (> 80 ans). > > En France, patients sont des diabétiques qui s ignorent. > > La majorité des patients diabétiques sont diabétiques de type 2, non insulinodépendants (76 %). Cela représente 92 % des cas de diabète traité. > > Le diabète de type 1, quant à lui, représente 6 % des cas de diabète traité. > > Les 2 % restants représentent les autres types de diabète (gestationnel, etc.). > > Environ 30 patients diabétiques insulino traités pour une officine moyenne, avec un chiffre d affaires annuel de 1,5 millions d euros. > > par an = la moyenne des dépenses pharmaceutiques d un patient diabétique insulino traité. > > En moyenne, un patient diabétique se rend en pharmacie tous les 20 jours. Sources : Fédération Internationale du diabète. Diabetes Atlas IDF 7 e Edition Consulté en septembre BEH Invs, 42-43, novembre Bringer J. Éditorial. Complications sévères du diabète et suivi des examens recommandés en France : progrès, insuffisances et disparités. Bull Epidémiol Hebd ; (34-35) : 618. Haute Autorité de Santé (H.A.S.), Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète, octobre De 2008 à Source BEH /11/13. CNAMTS proposition sur les charges et produits pour actualisation 2014 et L ordre des pharmaciens panorama Le Cahier du Fiducial

6 L accompagnement des patients diabétiques à l officine 6

7 EN TANT QUE PHARMACIEN, VOUS POUVEZ > > Vous former et former vos équipes, notamment sur les aspects relationnels et les mécanismes en jeu dans l observance. > > Organiser des manifestations, et communiquer sur le diabète régulièrement à l officine (journées de dépistage par exemple). > > Proposer divers supports d information pour vos patients : dépliants santé, brochures, etc. > > Fournir et conseiller des produits susceptibles d améliorer l observance, la qualité de vie, le confort. > > Mettre en place des RDV Santé personnalisés, avec vos patients diabétiques et leur entourage. Considérer la prise en charge de ces patients dans la durée. Les prises de conscience et progrès sont souvent longs. 7

8 AVEC VOS PATIENTS, VOUS POUVEZ > > Valoriser les «bénéfices» d un suivi optimal du diabète : autonomie renforcée, amélioration de l observance, meilleure «forme», limitation des autres risques sanitaires par une meilleure hygiène de vie > > Valoriser et encourager leurs initiatives, savoir négocier avec eux, les coacher, suivre sans juger. Seules leurs décisions propres peuvent garantir leur adhésion au projet thérapeutique et l acceptation des changements nécessaires de leurs habitudes. > > Les orienter vers les bons interlocuteurs en fonction de leurs besoins et interrogations. > > Leur proposer votre propre annuaire des professionnels susceptibles de répondre aux besoins des patients (médecin, pédicure, podologue, infirmier, Centre Médico-psychologique ou psychologues libéraux, diététicien, associations, services de la ville ). 8

9 Qu est-ce que le diabète? 9

10 On parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est égale ou supérieure à 1.26 g/l à deux reprises, ou lorsqu elle est égale ou supérieure à 2 g/l à n importe quel moment de la journée. Il existe deux types de diabète : > > Le diabète de type 1 est dû à l arrêt de production d insuline par le pancréas. Il représente 10 % des cas de diabète et apparaît le plus souvent chez l enfant, l adolescent et le jeune adulte. > > Le diabète de type 2 est dû à une mauvaise utilisation de l insuline par les cellules de l organisme (insulinorésistance). Il représente 90 % des cas de diabète et apparaît le plus souvent chez l adulte. Le diabète de type 2 se développe silencieusement, pendant de nombreuses années. Il est longtemps asymptomatique, et est détecté tardivement à l occasion d une prise de sang par exemple, ou en cas de complication ou effet secondaire. On estime qu il s écoule en moyenne 5 à 10 ans entre l apparition des premières hyperglycémies et le diagnostic. La prise en charge du diabète La prise en charge du diabète a pour but de contrôler la glycémie et de la maintenir dans les limites les plus proches des objectifs définis par le médecin. L objectif du contrôle glycémique est également de prévenir la survenue et/ou ralentir la progression des complications liées à la maladie. Sources : Sophia (Assurance maladie). Traitements médicamenteux et non-médicamenteux. En ligne : - Consulté en octobre HAS. Recommandation de bonne pratique. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations janvier

11 Les objectifs glycémiques Pour la plupart des patients, l objectif thérapeutique glycémique (hémoglobine glyquée HbA1c) doit être 7 %. Ce taux cible est à personnaliser en fonction du profil des patients et peut évoluer au cours du temps. PROFIL DU PATIENT TAUX Diabète nouvellement diagnostiqué chez un sujet dont l espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire. 6,5 % Femme enceinte ou ayant le projet de débuter une grossesse. Diabète avec comorbidité grave avérée et/ou espérance de vie limitée (< 5 ans) ; ou avec complications macrovasculaires évoluées ; ou ayant une durée d évolution > 10 ans et pour lequel la cible de 7 % s avère difficile à atteindre car l intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères. Diabète avec complication macrovasculaire considérée comme évoluée. 8 % Diabète avec insuffisance rénale chronique sévère ou terminale. Personne âgée dite fragile. Personne âgée dépendante, en mauvais état de santé. 9 % L équilibre glycémique reste insuffisant chez 1 patient sur 2. En conséquence, les complications sont fréquentes, et environ 1/3 des patients diabétiques sont hospitalisés chaque année. Sources : HAS. Recommandation de bonne pratique. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations janvier Grimaldi A. Diabète : est-il possible de faire mieux sans dépenser plus? BEH n 37-38, 12 novembre

12 Les complications du diabète Le risque de complications chroniques existe dans tous les types de diabète, mais ces complications peuvent être prévenues ou retardées avec un traitement précoce et bien suivi. LES PRINCIPALES COMPLICATIONS TOUCHENT > > Les yeux (rétinopathie) : aucun ressenti avant que les lésions ne soient très avancées. Il faut faire un fond d œil tous les ans pour détecter des lésions débutantes et les traiter. Le diabète est la première cause de cécité (perte de la vue) en France. > > Les reins (néphropathie) : l atteinte initiale ne peut se détecter qu avec un dosage annuel de micro albuminurie. S il est anormal, il existe des médicaments permettant (au moins au stade initial) de revenir en arrière. > > Les nerfs (neuropathie) : sensations désagréables (brûlures, piqûres) des pieds mais plus souvent une insensibilité de ceux-ci exposant à des plaies qui mettent très longtemps à cicatriser. Le pied diabétique est une complication majeure du diabète, et représente la 1 ère cause d amputation (hors accidents) en France. > > Le cœur et les artères : le risque de faire un infarctus est pratiquement comparable au risque de quelqu un qui aurait déjà fait un infarctus. Le diabète est la 2 e cause d accidents cardio-vasculaires en France. Source : Centre Européen d Études du Diabète (CEED) : Consulté en octobre

13 Les règles hygiéno-diététiques 13

14 La stratégie thérapeutique repose, d une part, sur l éducation thérapeutique du patient ayant pour objet de mettre en place des règles hygiéno-diététiques et d améliorer l observance thérapeutique, et d autre part sur un suivi médical régulier et un traitement médicamenteux adapté. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique et leur application doit être poursuivie tout au long de la prise en charge. Elles reposent sur deux piliers fondamentaux : > > Une alimentation équilibrée ; > > Une activité physique régulière. Source : HAS. Recommandation de bonne pratique. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations janvier

15 Diabète et alimentation équilibrée La nutrition fait partie intégrante du traitement du diabète et l adhésion du patient à des habitudes alimentaires équilibrée est indispensable. Elles peuvent contribuer à : > > Prévenir les complications vasculaires, et nécessitent alors de contrôler la quantité et la nature des lipides (ou graisses). > > Assurer un équilibre glycémique satisfaisant, en contrôlant les apports en glucides. > > Maintenir ou retrouver un poids de forme. Un patient diabétique doit avoir une bonne connaissance sur : > > les qualités et les défauts des aliments, > > les taux de glucides, > > les apports caloriques et les équivalences entre les produits courants, > > les index glycémiques des principaux aliments. L index glycémique des aliments correspond à la vitesse de passage du sucre dans le sang. Il varie selon plusieurs facteurs : type d aliment, cuisson, associations entre aliments, moment de la prise Plus l index glycémique est élevé, plus l aliment est hyperglycémiant. 15

16 IL EXISTE PLUSIEURS TYPES DE GLUCIDES > > Les glucides simples, qui passent vite dans le sang et ont un index glycémique élevé : le sucre, les produits sucrés > > Les glucides complexes, qui passent lentement dans le sang et ont un index glycémique faible, car ils ne font pas beaucoup monter la glycémie. Ce sont par exemple les féculents et particulièrement ceux qui sont riches en fibres comme les légumes secs : lentilles, haricots blancs... DE MÊME POUR LES LIPIDES > > Les acides gras dit «insaturés» (souvent d origine végétale ou présents dans les poissons comme : le hareng, le maquereau, la sardine...) sont à privilégier sur les acides gras saturés souvent d origine animale (beurre, fromages, crème, viande, œufs, etc.). Les premiers contiennent pour certains des Oméga 3 qui protègent contre les maladies cardiovasculaires. Tandis qu en trop grande quantité et étalés sur plusieurs années, les seconds sont néfastes pour les artères, d autant que ces graisses animales sont souvent riches en cholestérol. Source : 16

17 Définition d une alimentation équilibrée Une alimentation équilibrée est composée en proportion suffisante de : > > graisses ou «lipides» : 30 à 35 % de l apport calorique global (à titre de comparaison, l alimentation actuelle est plutôt entre 35 et 45 %), > > protéines ou «protides» : 12 à 15 % (alimentation actuelle : entre 12 et 20 %), > > sucres ou «glucides» : 50 à 55 % (alimentation actuelle : entre 40 et 45 %), > > et elle doit contenir des vitamines, des minéraux et des fibres. Les aliments sont divisés en grands groupes : > > les boissons, > > les fruits et légumes, > > le pain, les céréales, les féculents, > > les produis laitiers, > > les viandes, poissons et œufs, > > les matières grasses, > > les produits sucrés. Une alimentation équilibrée consiste à avoir à chaque repas (déjeuner, dîner) tous les groupes d aliments représentés (sauf matières grasses et produits sucrés). L objectif pour un patient diabétique est d acquérir un équilibre alimentaire et d adopter une alimentaire variée, dans le respect d un rythme alimentaire le plus régulier possible tant sur le plan des horaires que de la structure des repas. Sources :

18 QUELQUES CONSEILS ESSENTIELS À RAPPELER À VOS PATIENTS > > Favoriser les légumes verts, fruits frais, légumes secs, poissons et farines complètes chaque jour. > > Privilégier les huiles végétales comme l olive et le colza et limiter les graisses animales. > > Éviter la surconsommation de graisses (fromage, viande, œuf, charcuterie, crème fraîche, beurre, huile, etc.). > > Toujours accompagner les féculents de légumes (crus, cuits, frais, en conserve ou surgelés). > > Ne pas sauter de repas car cela favorise le grignotage et respectez des heures régulières de repas. > > Faire attention au sel qui stimule l appétit et risque de majorer une hypertension artérielle ou une atteinte rénale. > > Se dépenser, bouger! Marcher chaque jour, prendre les escaliers > > Réaliser des tests de glycémie à des moments différents de la journée afin de vérifier si la glycémie a des valeurs qui correspondent aux objectifs fixés avec le médecin/équipe soignante de vos patients. 18

19 Diabète et activité physique Il est recommandé de pratiquer une activité physique plusieurs fois par semaine, car le sport réduit la masse adipeuse et le taux de sucre dans le sang. L activité physique a de nombreux effets positifs sur l organisme, notamment importants pour le patient diabétique : > > diminution de la pression artérielle, > > amélioration de l insulinosensibilité, et donc, effet sur l équilibre glycémique, > > diminution des graisses abdominales, > > diminution du mauvais cholestérol (LDL), > > augmentation du bon cholestérol (HDL), > > effets directs sur le psychisme et le physique (sentiment de mieux être général), > > etc. Pendant un exercice physique, pour répondre à la demande en énergie et en oxygène des muscles, le cœur s active et envoie le sang dans les artères et les vaisseaux. L augmentation du débit sanguin dilate les vaisseaux, entraînant une oxygénation du corps et des organes. Si elle est régulière, cette opération contribue à maintenir l élasticité des artères, elle permet une bonne irrigation des organes. En pratiquant un sport régulièrement ou une activité physique régulière, on maintient le muscle du cœur (et l organisme tout entier) dans un entraînement régulier. Entraîné, le cœur a un meilleur rendement. Il est plus efficace, bat plus lentement, se fatigue moins et s adapte mieux aux demandes de l organisme. De plus, lors d un exercice physique, une quantité importante de sucre est brûlée par le muscle, l action de l insuline s en trouve améliorée. Source : 19

20 Pour vos patients diabétiques, il faut préférer les activités d endurance telles que la marche à pied, le footing, le vélo, la natation Les résultats de la pratique d une activité physique ne reposent pas sur son intensité mais sur sa régularité. Certaines situations du quotidien favorisent l activité physique : > > Prendre l escalier au lieu de l ascenseur. > > Descendre du bus/métro une station plus tôt. > > Aller acheter le pain en vélo plutôt qu en voiture Attention, certaines activités seront à éviter ou à privilégier en fonction du profil de votre patient : état de santé général, aptitudes physiques, entraînement LES REPÈRES DE L ACTIVITÉ PHYSIQUE > > Durée : au moins 30 minutes chaque jour (si possible au moins 10 minutes à la fois). > > Régularité : tous les jours. > > Intensité : modérée. Attention, lors d une séance de sport, un échauffement de quelques minutes est recommandé, et mieux vaut éviter l arrêt brusque de l effort : privilégier un arrêt progressif de l effort jusqu au retour d un rythme cardiaque normal. 20

21 Toute pratique sportive peut provoquer une baisse du taux de glycémie dans le sang et ce jusqu à 24 heures après celle-ci. Il est donc recommandé de prendre des dispositions afin d éviter une hypoglycémie. QUELQUES CONSEILS À APPORTER À VOS PATIENTS > > Mesurer le taux de glycémie avant et après l exercice physique (la diminution constatée représente une excellente motivation pour l avenir). > > Réduire la dose d insuline ou augmenter la quantité de glucides (sucres rapides & sucres lents) en cas de sport intense. > > Éviter les efforts physiques pendant la forte activité de l insuline. > > Toujours avoir du sucre à disposition pour prévenir une hypoglycémie éventuelle (exemples de resucrage : 3 morceaux de sucre, un petit verre de soda ou de jus de fruit, une cuillère à soupe de confiture ou de miel...). > > Ne pas injecter d insuline sur les jambes et les bras avant de pratiquer une activité physique. > > Conserver sur soi une carte «Je suis diabétique» avec les informations personnelles afin que l on puisse porter secours à vos patients en cas de nécessité. 21

22 Le traitement médicamenteux 22

23 Diabète de type 2 Si l alimentation équilibrée et l activité physique sont les premiers piliers du traitement des patients diabétiques, en seconde intention, des antidiabétiques oraux sont prescrits pour contrôler la glycémie. Lorsque le diabète évolue, il peut nécessiter par la suite la mise en place d un traitement par insuline. L évolution du diabète de type 2 nécessite une intensification du traitement au fur et à mesure, qui n est pas en lien avec une aggravation de la maladie mais avec une altération de la sécrétion d insuline. 23

24 Les antidiabétiques oraux Il existe différentes classes de médicaments antidiabétiques par voie orale. Leurs mécanismes d action sont différents, et elles sont administrées seules ou associées entre elles. LES BIGUANIDES Les biguanides, comme la metformine, sont le premier traitement par voie orale dans le cadre d un diabète de type 2. Ils ont une action anti-hyperglycémiante mais ne donnent pas d hypoglycémie. Ils réduisent la glycémie en dehors et après les repas. LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS ET LES GLINIDES Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides stimulent la sécrétion d insuline, leur efficacité dépend donc de la capacité du pancréas à secréter de l insuline. Ils améliorent la glycémie avant et après les repas et peuvent occasionner des hypoglycémies. LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES Les inhibiteurs des alpha-glucosidases retardent l absorption des glucides après les repas, ils agissent donc en diminuant la glycémie après un repas. Ils ne donnent pas d hypoglycémie. LES INCRÉTINES Les incrétines sont des substances libérées par le corps au début des repas, pour stimuler la sécrétion d insuline. Il est possible d augmenter leur efficacité en ayant recours à des injections d incrétines, ou en diminuant leur dégradation, grâce aux gliptines. Elles peuvent également permettre une perte de poids. LES INHIBITEURS DU SGLT2 Le rein joue un rôle dans la régulation de la glycémie, notamment en éliminant du glucose quand la glycémie est trop élevée. Les inhibiteurs du SGLT2 augmentent l élimination du glucose dans les urines, pour baisser la glycémie. 24

25 TABLEAU RÉCAPITULATIF DES ANTIDIABÉTIQUES PAR VOIE ORALE GROUPE DE TRAITEMENTS / CLASSE Médicaments de l insulinorésistance Biguanides Insulinosécréteurs / Sulfamides DÉNOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE / GÉNÉRIQUE Metformine Carbutamide Glibenclamide Glibornuride Gliclazide Glipizide Gliméripide NOM COMMERCIAL Glucophage 500, 850, Stagid 700 Glucidoral Daonil Faible (retiré du marché fin 2011) HémilDaonil ; Daonil Glutril Diamicron ; Diamicron LM Glibénèse ; Minidiab ; Ozidia LP Amarel PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES** Diarrhées Hypoglycémie Prise de poids Insulinosécréteurs / Glinides Repaglinide Novonorm Hypoglycémie Insulinosécréteurs / Gliptines ou Inhibiteurs des DPPIV Analogue du GLP1 Inhibiteurs des alphaglucosidases Sitagliptine Vildagliptine Saxagliptine Januvia ; Xelevia Galvus Onglyza Nausées Exenatide Byetta ; Bydureon Nausées au début du traitement Hypoglycémie Liraglutide Victoza Diarrhées Glucor Acarbose Flatulences Troubles Miglitol Diastabol de la digestion Inhibiteurs du SGLT2 Canagliflozine Invokana Associations de médicaments Metformine + Sitagliptine Metformine + Vildagliptine Saxagliptine + Metformine Janumet et Velmetia Eucréas Komboglyze Infections des voies uro-génitales Se reporter aux indications des produits OBSERVATIONS À prendre pendant ou après un repas. Prescrits en première intention après échec de la diététique et l activité physique seuls ou secondairement en association avec les autres traitements, lorsque leur action devient insuffisante. Particulièrement indiqués en cas de surpoids. Ne provoquent pas d hypoglycémies. Prévoir un apport en glucides à chaque repas pour ne pas faire d hypoglycémie et une collation en cas d activité physique. Faire une glycémie si prise du volant et prévoir de quoi se resucrer au travail et en voiture. Peut être utilisé en cas d insuffisance rénale car éliminé par le foie. Donnent peu d hypoglycémie et ne font pas perdre du poids. Médicaments sous forme injectables. Doit être pris en association avec la metformine et/ou sulfamide hypoglycémiant et/ou insuline. Une injection par semaine pour Bydureon. Peuvent être associés aux sulfamides et/ou aux biguanides et éventuellement à l insuline. Mais différents lors du ressucrage en cas Miglitol Diastabol d hypoglycémie sous l effet des insulinosécréteurs. En association avec d autres médicaments. Ne provoque pas d hypoglycémie. En attente de commercialisation en septembre Peuvent être associés aux sulfamides et/ou aux biguanides et éventuellement à l insuline. Mais différents lors du ressucrage en cas d hypoglycémie sous l effet des insulinosécréteurs. *Cette liste est non exhaustive, elle présente les principaux antidiabétiques hors insuline **Si vous constatez l un de ces effets, parlez-en à votre médecin, n arrêtez pas ou ne changez pas votre traitement seul. Source : 25

26 Les analogues du GLP-1 Le GLP-1, glucagon-like peptite-1, est une hormone intestinale, ou incrétine, sécrétée en réponse à une prise alimentaire. Il stimule la sécrétion d insuline par les cellules β du pancréas et réduit la sécrétion de glucagon par les cellules alpha-pancréatiques en réponse à un repas, résultant en une diminution de la production hépatique de glucose. Il existe deux analogues du GLP-1, sous la forme d injections sous-cutanée : >Bye > t t a (Exanatide) : prescrit en association à la metformine, à un sulfamide hypoglycémiant, ou à une association des deux. 2 injections par jour,avec une demi-vie de quatre heures. > > Bydureon (Exanatide) : prescrit en association avec d autres médicaments hypoglycémiants. Les propriétés de libération prolongée du Bydureaon permettent son administration en une seule injection sous-cutanée hebdomadaire. > > Victoza (Liraglutide) : prescrit en association à la metformine, à un sulfamide hypoglycémiant, ou à une association des deux. 1 injection par jour, avec une demi-vie de 11 à 13h. > > Trulicity (Dulaglutide) : prescrit en monothérapie ou en association avec d autres hypoglycémiants, y compris l insuline. Les propriétés de libération prolongée du Trulicity permettent son administration en une seule injection sous-cutanée hebdomadaire. Sources : HAS / Extrait de l argumentaire scientifique de la RBP : «Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2» / janvier

27 L insuline L insuline injectable se substitue à l insuline qui devrait être fabriquée par le corps. Le type d insuline injectée est adapté au profil glycémique de votre patient : > > une insuline lente, si la glycémie est haute le matin et baisse dans la journée, > > une insuline rapide, si la glycémie monte après les repas, > > une association d insuline lente et rapide, si la glycémie est haute à plusieurs moments de la journée. Les insulines se présentent sous la forme de : > > stylos préremplis, > > cartouches, > > flacons. Les différents types d insuline et de forme galénique permettent d adapter au mieux le traitement en fonction de chaque patient : état clinique, âge, poids, taille, mode vie Quel que soit le schéma d insulinothérapie et le profil du patient, l objectif demeure le même : maîtriser la glycémie tout au long du cycle biologique, soit 24 h avec alternance d un jour et d une nuit (nycthémère). Source : 27

28 TABLEAU RÉCAPITULATIF DES INSULINES CLASSE Insulines analogues rapides Insulines analogues rapides Insulines intermédiaires Type NPH NOM DURÉE APPROXIMATIVE DÉBUT PIC FIN GRAPHIQUE Humalog 100 Humalog min 30 à 70 min 2 à 5 h Novorapid min 1 à 3 h 3 à 5 h Apidra min 30 à 70 min 2 à 5 h Umuline rapide 30 min 1 à 3 h 5 à 7 h 1 h Actrapid 30 min 1 à 3 h 8 h Umuline NPH 1 h 2 à 8 h 18 à 20 h Insulatard NPH 1 h 30 4 à 12 h 24 h 18 à 24 h 1 h 18 à 24 h Lantus 1 h h Analogues lents Insulines mélanges fixes NPH + rapides Levemir 15 mn 2 h 24 h Abasaglar Toujeo Umuline Profil 30 1 h 30 1 à 8 h 18 à 20 h Mixtard mn 2 à 8 h 15 à 24 h Novomix mn 1 à 4 h 24 h Novomix mn 1 à 4 h Jusqu à 10 à 12 h Novomix mn 1 à 4 h Jusqu à 10 à 12 h Humalog Mix mn 30 à 70 mn 15 h Humalog Mix mn 30 à 70 mn 15 h 1 h 1 h 18 à 24 h 18 à 24 h Sources : insuline/ 28

29 LA POMPE À INSULINE Une pompe à insuline est un petit appareil discret, de petite taille et programmable, pouvant se porter à la ceinture, ou se ranger dans un sac. Qu elle soit implantée ou externe (injection sous cutanée), la pompe à insuline délivre automatiquement une dose d insuline en continu (une petite quantité d insuline à 0.1 unité/heure près, ce qu on appelle le «débit de base» ou «débit basal») toutes les trois à quatre minutes suivant les modèles de pompes, afin de maintenir les glycémies dans l intervalle désiré entre les repas et pendant la nuit. Des doses plus importantes d insuline sont programmées au moment des repas, ce sont des «bolus». Le patient créé et programme avec son médecin un schéma basal, qui correspond à ses besoins réguliers en insuline et peut ensuite facilement ajuster la pompe en fonction de ses activités et de ses besoins Ainsi, la pompe à insuline remplace les multiples injections d un traitement conventionnel et favorise un meilleur équilibre glycémique. Cette option thérapeutique dépend bien sûr de la situation de votre patient et de l état de son diabète, mais ses contre-indications sont limitées. L autosurveillance glycémique reste toujours indispensable car le corps n a aucune réserve d insuline. Le moindre problème de pompe ou de cathéter engendre une montée très rapide du taux de sucre. Les pompes sont équipées d une alarme en cas d éventuelle anomalie ou de dysfonctionnement et un service de maintenance est joignable 24 h/24 et 7 jours sur 7 en cas de problème. Source : 29

30 Diabète et hypoglycémies La définition «officielle» d une hypoglycémie est une glycémie à moins de 0,60 g/l (60 mg/dl) mais en pratique, on considère souvent qu une hypoglycémie correspond à une glycémie à moins de 0,70 g/l (70 mg/dl). De réels symptômes peuvent survenir en cas de baisse rapide de la glycémie (passer rapidement de 3 g/l à 1 g/l par exemple). Les symptômes sont variables d une personne à l autre, mais on observe souvent : > > des palpitations, > > une pâleur, > > des tremblements, > > une vision floue, > > des «fringales», > > une sensation de faiblesse, > > des sueurs, > > etc. Une fois l hypoglycémie corrigée, pour éviter qu elle ne se reproduise, il faut en trouver la cause : repas insuffisant ou décalé, activité physique imprévue, etc. Votre patient doit apprendre à anticiper ces situations et à adapter son traitement, selon les indications du médecin. 30

31 L autosurveillance glycémique 31

32 L Auto-Surveillance Glycémique (ASG) vous permet de connaître immédiatement sa glycémie, à l aide d un lecteur de glycémie. L appareil détermine le taux de sucre dans le sang, à partir d une gouttelette de sang déposée sur une bandelette. Elle fait partie intégrante du traitement, car elle permet d ajuster le traitement si besoin. En fonction du type de diabète, du patient et de son traitement, le rythme d ASG peut varier : INDICATIONS RYTHME DE L A.S.G. OBJECTIFS GLYCÉMIQUES DIABÈTE DE TYPE 1 Au moins 4 par jour Avant les repas : 70 à 120 mg/dl En post-prandial*: < 160 mg/dl DIABÈTE DE TYPE 2 Insulinothérapie en cours Insulinothérapie prévue (insuline envisagée à court ou moyen terme, avant sa mise en route) Au moins 4 par jour Si l insulinothérapie est similaire à celle d un diabète de type 1 Sinon 2 à 4 par jour 2 à 4 par jour Traitement par insulinosécréteurs (pour rechercher ou confirmer une hypoglycémie et adapter si besoin la posologie des médicaments) Traitement n atteignant pas l objectif glycémique (comme instrument d éducation pour démonter l effet de l activité physique, de l alimentation et du traitement médicamenteux) De 2 par semaine à 2 par jour (A.S.G. à réaliser au moins 2 jours par semaine, à des moments différents de la journée) De 2 par semaine à 2 par jour Avant les repas : 70 à 120 mg/dl En post-prandial*: < 180 mg/dl DIABÈTE GESTATIONNEL Au moins 4 par jour À jeun : < 95 mg/dl En post-prandial*: < 120 mg/dl *En post-prandial : 2 heures après le début du repas. 32

33 L AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE PERMET NOTAMMENT > > De mesurer l efficacité et l adéquation des traitements, > > de voir l effet d un aliment sur la glycémie, > > d adapter les doses d insuline, > > de suivre la glycémie lorsqu elle peut varier de façon inhabituelle : activité physique mais aussi maladie, stress, prise de certains médicaments (cortisone par exemple). Encouragez votre patient à noter pluri quotidiennement ses valeurs de glycémie, sur un carnet ou dans une application mobile prévue à cet effet, avant et après les repas. Ainsi, il lui sera plus aisé de déterminer à quel(s) moment(s) de la journée ses glycémies sont souvent anormales (trop hautes ou trop basses), pour un meilleur suivi et une adaptation en conséquence de son traitement. Il existe un écart entre la valeur mesurée avec le lecteur, et la valeur relevée par le laboratoire. Le sang utilisé pour les 2 mesures est différent : > > le sang total, prélevé au bout du doigt pour la mesure faite avec un lecteur de glycémie. > > le plasma, issu du prélèvement sanguin pour l analyse effectué au laboratoire. Une différence de 15 mg (pour les glycémies < 100 mg/dl) et de 15 % (pour les glycémies 100 mg/dl) entre ces 2 valeurs est tolérée. Source : Afnor, NF EN ISO 15197, Juillet

34 La technique d injection 34

35 SOMMAIRE Les chiffres clés du diabète L accompagnement des patients diabétiques à l officine Qu est ce que le diabète? Les règles hygiéno-diététiques Le traitement médicamenteux Les zones de l injection L insuline doit être injectée dans le tissu sous-cutané. Il est préférable d alterner les zones d injection de l insuline : >>bras, >>abdomen, >>fesses, >>cuisses. Pour une bonne organisation de vos injections, et la reproductibilité de certaines insulines, il est préférable de toujours garder la même zone à la même heure d injection. L autosurveillance glycémique La technique d injection Le suivi médical Le diabète gestationnel Le dépistage du diabète à la pharmacie Cas de comptoir L approche psychologique des patients diabétiques 35

36 Les étapes de l injection 1 Lavez vos mains à l eau tiède et au savon. Et veillez à les rincer et les sécher soigneusement. L injection doit se faire sur une peau propre et saine. 2 Uniquement en cas d utilisation d une insuline laiteuse (NPH, mélanges) : réalisez une remise en suspension de la solution. Roulez le stylo entre les paumes des mains (10 fois). Retournez lentement le stylo (10 fois). Contrôlez visuellement que l insuline paraisse bien homogène. x10 x10 3 Fixez votre aiguille sur le stylo. Approchez l aiguille dans l axe du stylo. Une aiguille fixée de travers peut entraîner des fuites et/ou une torsion de l aiguille interne (côté cartouche)ou une délivrance incomplète de la dose. Percez le septum dans la cartouche avec l aiguille interne (côté cartouche) Vissez complètement l aiguille sur le stylo pour une bonne fixation de l aiguille. Effectuez Sélectionnez la dose Respectez 4 une purge. 5 et insérez l aiguille 6 le temps dans la peau d injection. Avant chaque injection au stylo, faites perler l insuline (2 unités) au bout de l aiguille en tenant vers le haut. Cela permet : d éliminer les bulles d air, de vérifier le bon fonctionnement du système. Dans tous les cas, référez-vous à la notice d utilisation de votre stylo. Pour l injection d analogues du GLP-1 (Byetta ; Victoza), consultez le mode d emploi du stylo. Restez toujours dans le même axe jusqu au retrait de l aiguille pour éviter tout risque de torsion de l aiguille. Une fois l aiguille insérée, appuyez sur le piston pour injecter doucement la dose. De façon à garantir la délivrance de la dose complète avec un stylo injecteur, il est important en fin d injection de maintenir l aiguille sous la peau en continuant à exercer la pression sur le piston pendant au moins 10 secondes. Cela permet aux dernières gouttes d être complètement injectées. Consultez la notice d utilisation du stylo. 7 Éliminez systématiquement le matériel usagé. Après chaque injection, l aiguille doit être retirée du stylo et éliminée dans un collecteur de déchets selon la réglementation en vigueur. Une aiguille est un matériel stérile. Le symbole signifie que l aiguille ne doit pas être réutilisée. Pour plus d information : N vert :

37 Précautions générales nécessaires à une bonne injection Injectez en toute sécurité. Ne laissez pas l aiguille 1 a. sur le stylo 2 a. Ne pas appuyer trop fortement le stylo contre la peau afin d éviter que l aiguille n atteigne le muscle. b. Rester toujours dans le même axe jusqu au retrait de l aiguille pour éviter tout risque de torsion de l aiguille. b. Vous éviterez : l entrée d air (apparition de bulles d air), la fuite du produit (dosage faussé), le bouchage de l aiguille par cristallisation du produit. 3 Ne réutilisez pas les aiguilles Aiguille neuve agrandie x La réutilisation abîme et fragilise l aiguille : perte de stérilité de l aiguille, risque de torsion ou de cassure, silicone en partie enlevé, déformation du biseau, risque de microtraumatismes de la peau, risque de formation de lipohypertrophies 2. Aiguille réutilisée agrandie x Sources : 1. Photographies du Dr Dieter Look et Kenneth Strauss : «L utilisation d aiguilles plus d une fois?» Journal du diabète 10,1998, p Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of infl uencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:

38 Evitez la formation des lipohypertrophies Effectuez un pli 4 si nécessaire 5 Les lipodystrophies peuvent provoquer une résorption imprévisible de l insuline. Cela peut conduire à un déséquilibre de la glycémie. 1 Ne jamais injecter dans les lipohypertrophies. Vous pouvez éviter les injections répétées dans un même site : en divisant vos sites d injection en zones, en utilisant une zone à la fois, en déplaçant les points à l intérieur de cette zone. Les aiguilles plus courtes (4 et 5 mm) simplifient la technique d injection en évitant le pli cutané dans la plupart des cas 2. Utilisez seulement 2 ou 3 doigts pour soulever la peau, sans prendre le muscle. Ne pas relâcher le pli avant le retrait de l aiguille. 6 Conservez correctement votre insuline / GLP1 De façon générale, les insulines ou analogues du GLP-1 se conservent au réfrigérateur (entre 2 et 8 C). Toute cartouche ou tout stylo entamé peut se garder à température ambiante pendant environ un mois. Conserver toujours à l abri de la lumière et des écarts de température. Ne pas congeler - A partir de 40 C l insuline perd progressivement de son activité Dans tous les cas, se référer aux notices des fabricants. Sources : 1. M Blanco, M.T. Hernández, K.W. Strauss, M. Amaya. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Article de recherche inédit. Sous presse. Diabetes and Metabolism. 2. Frid A.et al, New Injection Recommendations for Patients with Diabetes, Diabetes & Metabolism, September 2010, Vol. 36, Special issue 2. 38

39 Le suivi médical 39

40 Le diabète est une maladie complexe, pouvant affecter différentes fonctions de l organisme. Il réclame une attention et un suivi particuliers, à la fois du médecin généraliste ou du diabétologue, du pharmacien, mais aussi de plusieurs professionnels de santé (cardiologue, podologue, ophtalmologue, diététicien ), tous participent à la surveillance et au traitement du diabète et de ses effets. Une relation d écoute, d échange et de conseils, basée sur la confiance doit s instaurer entre le patient et ces différents intervenants, pour que les traitements soient bien suivis, bien vécus et efficaces. Source : 40

41 Quelques exemples d interlocuteur du patient diabétique > Le médecin traitant Il connaît bien le patient et ses antécédents, et peut l orienter au mieux dans le système de santé. C est lui qui assure la mise en place, puis l actualisation, du protocole de soins («mise en ALD») en fonction de l état de santé du patient, des avancées thérapeutiques, ou si le patient ou l un des spécialistes qui le suit en fait la demande. > Le diabétologue La consultation peut être demandée par le médecin traitant en cas de diabète de type 1 ou type 2, notamment en cas de diabète déséquilibré ou de diabète compliqué : néphropathie, atteinte rétinienne, neuropathie, pied diabétique Le patient lui-même peut souhaiter consulter un diabétologue, en fonction de ses éventuelles questions sur son traitement ou sa qualité de vie. > Le diététicien La consultation d un diététicien peut être à l initiative du médecin, du pharmacien ou du patient lui-même. Elle permet au patient d optimiser le contrôle de la glycémie, de mettre en place un protocole pour perdre du poids si nécessaire, d apprendre à varier son alimentation, à améliorer l adaptation du traitement à l alimentation (en particulier en insulinothérapie fonctionnelle en cas de traitement par l insuline). > Le pédicure-podologue Le patient diabétique peut être amené à consulter un pédicure-podologue pour dépister un éventuel problème (déformation du pied, neuropathie, antécédents de lésion du pied lors d un bilan podologique), pour une prise en charge curative par le biais de soins de pédicurie (soins de la peau et des ongles : pour éviter ou traiter toutes plaies ou complications (ongles incarnés, corne appelée hyperkératose, mal perforant plantaire, infection ) ou encore pour une prise en charge préventive via une éducation podologique. Il peut également avoir recours à la réalisation de semelles orthopédiques, d ortèses : en prévention pour répartir les appuis plantaires, et en palliatif pour décharger les maux perforants plantaires. 41

42 Diabète et soins des pieds L accumulation du sucre, au cours des années, endommage les nerfs et notamment ceux qui vont aux pieds et qui permettent de sentir la douleur ou la chaleur. Ainsi, votre patient peut avoir une plaie ou une brûlure du pied parfois profonde, sans ressentir aucune douleur. L atteinte des artères et des petites artères qui irriguent le pied survient dans la très grande majorité des cas chez des fumeurs (ou anciens fumeurs). Le sang circule moins au niveau de la plaie qui guérit moins bien. Une infection peut se développer et peut parfois aller jusqu à l os. Quelques conseils à délivrer à vos patients : > > Ne jamais marcher pieds nus, même chez lui. > > Examiner ses pieds tous les jours, rechercher plaies, ampoules, etc. > > Bien choisir ses chaussures. Les acheter en fin de journée et les prendre assez larges avec des talons pas trop hauts, pour éviter de porter tout votre poids sur l avant-pied. > > Ne jamais mettre de chaussures fermées pieds nus. > > Éviter d utiliser des ciseaux, des pinces pour vos pieds, pour ne pas se couper sans s en rendre compte. > > Hydrater ses pieds tous les jours avec une crème adaptée, afin d éviter les crevasses, sources de plaies parfois profondes. > > Aller régulièrement chez un podologue pour contrôler l état de ses pieds. 42

43 Le diabète gestationnel 43

44 Le diabète gestationnel débute pendant la grossesse et disparaît le plus souvent après l accouchement. Dans de très rares cas, la glycémie ne se normalise pas après l accouchement : il s agit alors d un diabète de type 2 qui n avait pas été diagnostiqué. QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE POUR UN DIABÈTE GESTATIONNEL? > > Surpoids ; > > Antécédents familiaux de diabète ou d obésité ; > > Antécédent de diabète gestationnel lors d une précédente grossesse ; > > Naissance d un enfant de plus de 4 kg ; > > Patiente de 35 ans et plus. Source : Extrait des mises à jour en Gynécologie et obstétrique: Collège national des gynécologues et obstétriciens français. J Gynecol Obstet Reprod 2010 et obstétriciens français. J Gynecol Obstet Reprod

45 Les risques d un diabète gestationnel pour un nouveau-né > > Un poids de naissance augmenté. > > Une hypoglycémie à la naissance. > > Un risque de blocage lors de la sortie des épaules pendant l accouchement. Le fœtus est nourri par le sang de sa mère grâce au placenta. S il existe un diabète maternel, le fœtus grandit dans un environnement très sucré. Il peut alors prendre trop de poids (macrosomie fœtale), compliquant parfois l accouchement. À sa naissance, le nouveau-né risque d avoir des hypoglycémies et des hypocalcémies nécessitant une surveillance très médicalisée. Quant au risque de malformations, il existe mais reste plus faible dans le cadre d un diabète gestationnel que dans le cadre d un diabète pré-existant car la majorité des organes est déjà formée lorsque le diabète apparaît. L enfant présente un risque supérieur de développer à l avenir un diabète de type 2, il faut donc lui donner de bonnes habitudes : alimentation équilibrée et activité physique! 45

46 Les risques d un diabète gestationnel pour la mère Le risque de développer un diabète lors des grossesses suivantes est élevé. Il faudra, par conséquent, mettre en place une surveillance attentive dès le début d une future grossesse. Les risques de développer des troubles de la glycémie par la suite sont également élevés : > > 18 % des femmes développent un diabète de type 2, > > 13 % une intolérance au glucose, > > 9 % une anomalie de la glycémie à jeun 6 ans après avoir développé un diabète gestationnel. Ce risque augmente en cas de surpoids et/ou si la glycémie à jeun a été élevée au cours de la grossesse. Source : Increasing incidence of abnormal glucose tolerance in women with prior abnormal glucose tolerance during pregnancy: DIAGEST 2 study. Vambergue A, Dognin C, Boulogne A, Réjou M C, Biausque S, Fontaine P. Diabetic medicine,

47 La prise en charge d un diabète gestationnel Le premier traitement est la diététique. La patiente doit équilibrer son alimentation en limitant la prise de poids pour faciliter l action de l insuline (attention, il ne faut pas chercher à perdre du poids pendant la grossesse, cela pourrait être dangereux pour l enfant). Les conseils alimentaires qui s appliquent alors sont les mêmes que pour un diabète classique. Il faut également essayer de maintenir une activité physique, mais ce n est pas toujours facile ou possible selon le stade de la grossesse. Les activités conseillées sont généralement : > > la marche, > > l aquagym, > > la natation, > > la gymnastique douce. Si la diététique et l activité physique ne permettent pas à elles seules d atteindre les objectifs glycémiques, il faut recourir à l insuline. Le protocole est déterminé par l équipe soignante (diabétologue, gynécologue ). Une auto-surveillance glycémique doit être mise en place, avec au minimum 4 contrôles par jour. Cette dernière doit être poursuivie quelques jours après l accouchement, pour s assurer que les glycémies se normalisent. 47

48 Le dépistage du diabète à la pharmacie 48

49 Vous pouvez mesurer à l officine la glycémie de vos patients, dans le cadre d un dépistage ou dans le cadre du suivi de vos patients diabétiques. Qui peut délivrer ce service? Ce test est réalisé sous la seule responsabilité du pharmacien. Évaluer d abord la pertinence du test avant de le réaliser. Assurez-vous d avoir l ensemble du matériel adéquat avant de le pratiquer. Check-list du matériel nécessaire Un lecteur de glycémie, opérationnel et étalonné, des bandelettes, des lancettes à usage unique, des gants à usage médical jetable, un collecteur de déchet d activité de soin à risque infectieux (DASRI), des compresses stériles. Faire une mesure de glycémie à l officine : > > Accompagner le patient dans une zone au calme de votre espace conseil. > > Lui poser des questions simples pour cerner la situation actuelle, les circonstances de la demande/dépistage. > > Détecter les signes d une hypo/hyperglycémie qui peuvent relever d une prise en charge médicale ou des signes aggravants nécessitant une prise en charge par le SAMU. > > Lui proposer de s allonger au besoin. > > Lui expliquer la marche à suivre et les étapes de la mesure. > > Réaliser la mesure. > > Inscrire la valeur de la glycémie observée dans le dossier du patient (en précisant les caractéristiques des matériels utilisés). > > Échanger sur les valeurs et conseils adaptés à la situation de votre patient. > > Si nécessaire, lui remettre une brochure sur le diabète et lui proposer un RDV Santé, pour aller plus loin. Ce test en pharmacie constitue un élément d orientation diagnostique, sans se substituer au diagnostic réalisé au moyen d un examen de biologie médicale. Si les résultats le justifient, les moyens de confirmation de ces résultats seront exposés au patient par la pharmacie. 49

50 Cas de comptoir Entraînez-vous pour la prise en charge de vos patients diabétiques au comptoir! 50

51 Sexe....homme Âge...65 ans Profil n 1 Taille...1,78 m Poids kgs Activité...agriculteur Autres informations > > Se contrôle uniquement le matin à jeun, ne se sent pas «malade». > > Est traité contre l hypertension. > > HbA1c : 8,7 % le 18 août 2016 (dernière prise de sang). > > Nombre de tests à réaliser / jour ou / semaine non précisé sur l ordonnance. Tempérament...bon vivant Libellé de l ordonnance > > Lantus : 54 U le soir et Apidra : 22 U avant le petit déjeuner. > > Metformine. > > Aiguilles BD Micro-Fine Ultra. > > Bandelettes, lancettes. Situation Problème d observance à l A.S.G. QUE FAIRE? > > Évaluer le niveau de ses connaissances sur l injection d insuline et sur le prélèvement capillaire. > > Lui faire manipuler le lecteur et l autopiqueur. > > Lui rappeler les bonnes pratiques de la technique d injection. > > L informer sur la pathologie et ses complications. > > Rappeler les mesures hygiéno-diététiques et les examens de surveillance. > > Valoriser le rôle de l A.S.G. quant à l adaptation du traitement (traitement adapté = complications retardées) et lui rappeler les recommandations en termes de fréquence de tests. > > Si le patient se plaint de douleur lors des injections, lui recommander des aiguilles de 4 mm, plus courtes et plus fines, qui simplifient la technique d injection. 51

52 Profil n 2 Autres informations > > Sa consommation de lancettes ne correspond pas à sa consommation de bandelettes. > > Trouve que cela suffit de changer une fois de temps en temps. > > A eu son kit en juin > > Nombre de tests à réaliser / jour ou / semaine non précisé sur l ordonnance. Sexe...homme Âge...62 ans Taille...1,78 m Poids...95 kgs Activité...sédentaire Libellé de l ordonnance > > Bandelettes One Touch. > > Stagid et Novonorm. > > Lantus : 40 U le soir. > > Aiguilles BD Micro-Fine Ultra. Situation Prescription de consommables. QUE FAIRE? > > Évaluer le niveau de ses connaissances sur l injection d insuline et sur le prélèvement capillaire. > > Lui faire manipuler le lecteur et l autopiqueur. > > Lui rappeler les effets délétères du non changement de lancette (douleur, perte de sensibilité, difficultés à obtenir une goutte de sang ). > > Rappeler les mesures hygiéno-diététiques. > > Les informations à lui remettre : «Bonnes pratiques du prélèvement capillaire». > > Lui proposer le renouvellement de son lecteur de glycémie (plus de 4 ans) et l orienter vers son médecin pour une nouvelle prescription. > > Lui rappeler les recommandations en termes de fréquence de tests. 52