Neurovasculaire : diagnostic, indications thérapeutiques Inflammatoire (SEP) : diagnostic précoce, indications thérapeutiques Dégénératif :

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Pauline Simone Desjardins
il y a 7 ans
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3 Neurovasculaire : diagnostic, indications thérapeutiques Inflammatoire (SEP) : diagnostic précoce, indications thérapeutiques Dégénératif : volumétrie hippocampique (DTA), scintigraphie cérébrale (Ex : DAT Scanner) Tumeur Epilepsie : sclérose hippocampique ( chirurgie).

5 Homme 30 ans. ATCD 0 Décembre 2012 : décharges électriques dans le dos. Cs : signe de Lhermitte, hypoesthésie à la piqûre remontant jusqu au milieu du thorax. Examen par ailleurs normal

6 1- TDM cérébral 2- TDM cervical 3- IRM cérébrale 4- IRM médullaire

9 Myélite cervicale C4 Infectieuse (virus) Inflammatoire (Goujerot, sarcoïdose, SEP, neuromyélite optique) Tumorale Ischémique

10 1- IRM cérébrale 2- Ponction lombaire 3- Electromyogramme

12 NFS VS CRP normale, Ac antinucléaires, FAN, Ac anti DNA natifs, Ac anti SSA et SSB négatifs Ac anti-aqp4 négatifs TDM TAP normal ECA normale Biopsie glandes salivaires accessoires normale Ponction lombaire : protéines 0,6g/l 0 cellule Électrofocalisation : profil oligoclonale des IgG restreint au LCR

13 Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom).

14 Après 1 poussée, critères de dissémination spatiale et temporelle : 2 ZHS T2 si ils sont évocateurs de lésions inflammatoires localisation : PV, JC, fosse postérieure, moelle Forme ovoïde, perpendiculaire à l axe ventriculaire Qualité > Nbre 1 lésion Gd+ et une autre Gd

17 Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom). Critères IRM : DS : oui si on considère les lésions PV comme significatives DT : non

18 1- Perfusions de Solumedrol 1g/jour 3jours, puis relais corticothérapie per os 2- Perfusions de Solumédrol 1g/jour 3 jours 3- Corticothérapie per os seule 4- Interféron Béta

19 Traitement des poussées : perfusions de Solumédrol 1g/jour sur 3 jours Permet récupération plus rapide («on récupère plus vite, pas mieux») Pas de rationnel à la corticothérapie per os en relais ou seule Traitement de fond : 2 poussées en 2 ans CIS : si évolution radiologique sur 2 IRM à 3 mois d écart minimum

20 Perfusions de Solumédrol : régression de l engourdissement des MI et de l abdomen; persistance du signe de Lhermitte IRM à 3 mois

28 SEP au stade CIS avec dissémination temporelle et spatiale sur IRM à 3 mois Indication traitement de fond par IMD (début il y a 3 semaines)

29 IRM outil fondamental dans le diagnostic précoce de la SEP, avec critères révisés régulièrement et simplifiés. Attention : nécessité de bien lire les IRM : tous les «hypersignaux» ne sont pas inflammatoires : migraine, vasculaire, «idiopathique», le plus fréquent Conclusion : En 20 ans transformation de la prise en charge de la SEP place primordiale de l IRM qui a quasiment «mis au placard» la ponction lombaire Diagnostic précoce dès la première poussée Indication thérapeutique de plus en plus précoce basée sur l évolutivité radiologique.

30 Femme 45 ns ATCD 0 Céphalée brutale isolée 5 jours après apparition diplopie Examen neurologique : discrète ataxie cérébelleuse, diplopie horizontale dans le regard latéral droit sans paralysie oculomotrice nette. TDM cérébral

32 1- Infarctus cérébral? 2- Hématome cérébral? 3- Tumeur cérébrale? 4- Sclérose en plaques? 5- Méningiome? 6- Autre diagnostic?

33 1- Echographie-Doppler des TSA? 2- TDM av injection de produit de contraste? 3- IRM cérébrale?

34 IRM sagitale séquence T1

35 IRM axiale séquence T2 Flair

36 IRM axiale séquence T2 Flair

37 IRM axiale séquence T2 Flair

38 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

39 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

40 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

41 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

42 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

43 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

44 IRM axiale séquence T2 écho de gradient

46 Cavernomes cérébraux multiples Saignement récent au niveau du cavernome protubérantiel droit (et occipital droit) responsable des céphalées et de le diplopie Traitement : pas de traitement spécifique. Contrôle TA Eviter AAP (Aspirine+++) Chirurgie / Radiochirurgie Gamma knife si récidive saignement

47 Cas = illustration de l importance de faire les séquences adaptées à la suspicion clinique Dans la pathologie vasculaire cérébrale : T1, T2Flair, Diffusion, T2 écho de gradient, 3DTOF

48 Homme 63 ans. ATCD 0 Tabagisme +++ paresthésie des 2 derniers doigts de la main droite depuis 1 mois. Examen neurologique normal en dehors de ces sensations.

49 1- EMG 2- TDM cérébral 3- TDM cervical

53 1- Rien? 2- Hémorragie cérébrale? 3- Infarctus cérébral unique? 4- Infarctus cérébraux multiples?

56 Séquence T2 EG Séquence 3dTOF

57 1- Elecrocardiogramme 2- Holter ECG 3- Echographie cardiaque 4- Echogaphie-Doppler des TSA 5- Bilan lipidique

58 Echographie Doppler des TSA : infarctus cérébraux jonctionnels (territoires ACM/ACA et ACM/ACP) : doit faire évoquer avant tout une sténose carotide avec lésions ischémiques cérébrales par mécanisme hémodynamique Résultat : Sténose carotide interne gauche à 85%. ACA ACM ACP

59 Risque AVC : 10%/an si sténose symptomatique / 2%/an si sténose asymptomatique Stén symptomatique 70% : Indic formelle 50% à 70% : à discuter, H > F <50% pas d indication Stén asymptomatique > 60% : un geste peut être indiqué (mais non obligatoire) en fonction de différents paramètres (anatomiques, état général.) < 60% : pas d indication

60 77 ans Hémiplégie droite et aphasie depuis «à priori» 2 heures Examen Hémiplégie droite Aphasie non fluente avec troubles de compréhension Pas d HLH NIHSS 19

61 1- TDM cérébral 2- IRM cérébrale

62 Intérêt de l IRM : Permet de différencier AVC ischémique /hématome (T1, T2*) Différence Diffusion/Flair : HS Flair à partir de 3 heures. Permet de réaliser thrombolyse quand heure de début incertaine 3DTOF : si occlusion d un gros tronc artériel (ACM par exemple) : possibilité de proposer traitement endovasculaire (thrombectomie mécanique) en association à la thrombolyse IV. AVC si possible thrombolyse = IRM avec séquence Diffusion, Flair, T1, T2*, et 3DTOF

65 SEQUENCE DIFFUSION

67 Infarctus sylvien gauche avec occlusion terminaison carotide interne, sur passage en fibrillation auriculaire Thrombolyse à 2h30 A J1 : excellente récupération avec NIHSS 5 Pas de traitement endovasculaire J3 récidive : persistance hémiplégie massive et aphasie.

68 Imagerie «classique» (TDM, AngioTDM, IRM, AngioIRM, Echographie TSA) fondamental dans la prise en charge actuelle des pathologies neurologiques IRM est maintenant quasi indispensable dans le diagnostic et le suivi de nombre d affections (AVC, SEP). Nombreuses techniques d imagerie en cours de développement scintigraphie cérébrale avec nouveaux ligands : Ex PIB : marqueur plaques amyloïdes dans la DTA ( imagerie in vivo des plaques amyloïdes) IRM de haut champ (mais sémiologie radiologique différente de l IRM classique 1,5T)

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