IMAGERIE EN CHIRURGIE DIGESTIVE

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Abel St-Jacques
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1 IMAGERIE EN CHIRURGIE DIGESTIVE A travers un cas clinique CH A.GAYRAUD Dr NIAMPA, Chir A

2 IDENTITE Mr T. A. 87 ans Marié père de 3 enfants Vit a domicile Non autonome

3 MOTIF D HOSPITALISATION Syndrome occlusif

4 ATCD 2010 : AVC ischémique responsable d'une dysarthrie et d'une hémiparésie faciale droite : Pace maker pour BAV 2 mobtiz 2 Cardiopathie hypertensive et dysrythmique

5 TRAITEMENT CARDENSIEL DIFFU K KARDEGIC LASILIX LYRICA OMIX

6 HISTOIRE DE LA MALADIE Admis aux urgences le 07/11/2011pour: - douleurs abdominales diffuses sans irradiation particulière, d installation progressive, intensité modérée -Nauvées + vomissements bilieux - arrêt du transit évoluant depuis quelques jours.

7 HISTOIRE DE LA MALADIE A noter par ailleurs un syndrome septique évoluant depuis un mois dans un contexte de sub ictère

8 EXAMEN CLINIQUE Apyrexie État général altéré Subictère conjonctival Abdomen distendu dans son ensemble, pas de cicatrice de laparotomie, tympanique, pas de défense, orifices hernière libre, BHA+ Reste de l examen sans particularité

9 CONCLUSION Patient de 87 ans sans ATCD de chirurgie abdominale, admis pour syndrome occlusif dans un contexte de syndrome septique et de sub ictère. Orifices herniaires libre à l examen.

10 DIAGNOSTICS A EVOQUER

11 DIAGNOSTICS A EVOQUER 1-Occlusion sur bride 2- Néo du colon 3- Iléus biliaire 4- Hernie étranglée 5- Péritonite appendiculaire 6- Ulcère perforé 7- Cholécystite aigue 8- Pancréatite aigue 9- Constipation médicamenteuse 0- Ischémie mésentérique

12 DIAGNOSTICS A EVOQUER Occlusion sur bride Néo du colon Iléus biliaire Hernie étranglée Péritonite appendiculaire Ulcère perforé Cholécystite aigue Pancréatite aigue Constipation médicamenteuse Hépatite aigue Ischémie mésentérique

13 QUEL BILAN DEMANDEZ- VOUS?

14 BILAN - 1- BIOLOGIE 2- ASP 3- ECHO ABDOMINALE 4- TDM ABDOMINALE 5- IRM ABDOMINALE 6- ARTERIOGRAPHIE

15 BILAN - BIOLOGIE ASP ECHO ABDOMINALE TDM ABDOMINALE IRM ABDOMINALE ARTERIOGRAPHIE

16 BILAN - BIOLOGIE GB=13900 PNN=88%=12200 CRP=142mg/l Hb=12,6 Pq= /mm3 TP=73% Urée=9,87 ( aug) Creat=85 norma Formule MDRD=74,12 PAL=693 BT=43 BC=33 GGT=653 ASAT= 28 ALAT=47 Lipase= 31.2

17 - ASP

18 ASP: qu observez-vous? 1- Opacité calcique en hypochondre droit 2- NHA type colique 3- NHA type grelique 4- Pneumopéritoine 5- Tumeur de la valvule iléo-caecale

19 ASP: qu observez-vous? Opacité calcique en hypochondre droit NHA type colique NHA type grelique Pneumopéritoine Tumeur de la valvule iléo-caecale

20 ASP - 4 ordres de signes: - Pneumopéritoine ( perforation de viscère creux) - Calcifications ( biliaires, pancréatiques, urinaires ou vasculaires) - Dilatation gazeuse ou liquidienne de l intestin (occlusion) - Signes d épanchement intrapéritonéal ( discutable)

21 - ASP ET HAS

22 * En cas de constipation chronique chez certaines personnes âgées ou en milieu psychiatrique, un ASP peut parfois être indiqué.

25 ECHOGRAPHIE: que recherchez-vous 1- Lithiases vésiculaires 2- Lithiases du cholédoque 3- Dilatation des voies biliaires 4- Pancréatite 5- Bride 6- Hématome du grêle 7- Corps étranger gastrique

26 ECHOGRAPHIE: que recherchez-vous Lithiases vésiculaires Lithiases du cholédoque Dilatation des voies biliaires Pancréatite Bride Hématome du grêle Corps étranger gastrique

27 ECHOGRAPHIE: résultats Examen peu contributif. vésicule lithiasique de type scléroatrophique. Structure canalaire dilatée pouvant correspondre à la voie biliaire principale mais on ne peut éliminer formellement une structure digestive. Poursuite bilan étiologique.

28 ECHOGRAPHIE A demander non comme une exploration de l abdomen dans son entier mais avec une orientation diagnostic précise: vésiculaire Examen type en urgence pour la vésicule lithiasique et ses complications, épanchements liquidiens Examen opérateur dépendant Gêné par la présence de gaz dans l intestin ( iléus) ou un pannicule adipeux important

29 TDM

45 TDM: qu observez-vous? 1- Eventration médiane 2- Hernie de la ligne blanche 3- Aérobilie 4- Distension grêle 5- Distension gastrique 6- Distension colique 7- Dilatation des voies biliaires

46 TDM: qu observez-vous? Eventration médiane Hernie de la ligne blanche Aérobilie Distension grêle Distension gastrique Distension colique Dilatation des voies biliaires

47 TDM Hernie sous ombilical à contenu épiploïque Foie normale Dilatation des VBIE et EH Aérobilie Vésicule biliaire à paroi épaissie, pas de lithiase retrouvé Distension grêle

48 TDM Les indications se sont élargies Caractère contributif au diagnostic des pathologies intestinales ( occlusion, diverticulite, peritonite )

49 TDM Utilité indiscutable: 1.Apporte diagnostic ou le confirme 2.Etabli un pronostic 3.Guide la démarche thérapeutique médicale 4.Défini l attitude chirurgicale et surtout la voie d abord ( coelio, laparo élective)

50 TDM Il est integré dans une démarche de qualité de soins que les médecins et les autorités sanitaires décideuses ne peuvent ignorer

51 SURVEILLANCE Augmentation du syndrome inflammatoire ; augmentation de la cholestase ; persistances de l occlusion. La sonde gastrique reste productive Compte tenu de l'histoire clinique, suspicion d'occlusion de l'intestin grêle sur iléus biliaire sur une fistule cholécystoduodénale. Indication de laparotomie exploratrice

52 BLOC Jonction grêle plat, grêle dilaté en relation avec un calcul biliaire de 5cm de grand axe, responsable de l'occlusion. Il s'agit donc bien d'un iléus biliaire. Réalisation d'une ouverture en regard du calcul, extraction du calcul, suture du grêle On déroule la totalité de l'intestin grêle il n'est pas visualisé d'autre calcul.

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