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1 Confédération des Syndicats Médicaux Français Fiche argumentaire Le paiement à la performance pour valoriser la qualité "un choix individuel pour une rémunération jusqu à " La valorisation de la qualité est une priorité confédérale Le principe de faire évoluer la rémunération du médecin libéral a été adopté à l unanimité par l Assemblée générale de la CSMF le 20 mars 2011 qui a défini un ensemble de 13 priorités pour la future convention. C est même sa première priorité : Priorité n 1 Améliorer et moderniser les modes de rémunération. Le paiement à l acte doit rester la base avec la mise en oeuvre immédiate d une première étape de la CCAM clinique par des majorations forfaitaires transitoires pour certains actes longs et complexes. Le rôle du spécialiste (C2) doit être revalorisé y compris en médecine générale. En complément du paiement à l'acte, des forfaits sont utiles pour rémunérer notamment certaines missions, fonctions et tâches administratives. La mise en œuvre d'un système de paiement à l amélioration de la qualité doit venir compléter le dispositif avec l intégration d un CAPI nouvelle formule. Rémunérer la qualité avec un choix individuel valorisant la qualité médicale La CSMF et le SML, qui représentent à eux seuls 60% des médecins libéraux, ont proposé dans le cadre des négociations conventionnelles la mise en œuvre d une option à choix individuel valorisant la qualité médicale qui constituerait le pilier de la valorisation de la qualité via un P4P (payment for performance) à la française. Cette option retient un mix des éléments de progrès contenus à la fois dans les P4P anglais, américain et français. Cette option à choix individuel tacite est définie nationalement par les partenaires conventionnels, et laissée au libre choix de chacun des médecins, quel que soit le secteur d exercice. Pour qui? Le déploiement se déroulera en deux temps, dans un premier il concerne les médecins traitants (rémunération moyenne jusqu'à ), avec un volet organisation du cabinet (1 750 ) qui s adresse dès maintenant à toutes les spécialités. A partir du 31 décembre 2012, l'ensemble du dispositif sera adapté, par avenant, afin de s étendre dans une première étape aux cardiologues, endocrinologues, pédiatres et gastro-entérologues, puis par la suite aux autres spécialités.

2 Pour quoi? La CSMF estime qu il est temps de valoriser la qualité d'exercice, comme le font d autres pays. Cette démarche qualité correspond aux aspirations naturelles des médecins qui font déjà de la qualité et aimeraient aller plus loin, mais ne le peuvent pas, car celle-ci représente un coût supplémentaire pour les cabinets médicaux. Ce dispositif permet de rendre visible l implication quotidienne des médecins libéraux dans la qualité des soins, ce qui n est pas le cas aujourd hui. En améliorant le niveau de la santé des Français, les médecins contribueront à réduire les dépenses les plus lourdes pour l assurance maladie que sont les hospitalisations. Comment ça marche?! Les médecins choisissent librement parmi 4 types d'indicateurs celui ou ceux qui les intéressent. Chacun de ces objectifs correspond à un total de points et chaque point correspond à un montant de 7 euros. La rémunération correspondra au nombre de points totalisés sur le ou les indicateurs retenus et sera payée à la fin de l année. La base de la rémunération est basée sur une patientèle de 800 patients (en fait la moyenne actuelle est de 1000 patients par médecin traitant). La formule de calcul de la rémunération est la suivante : Nombre de points X Valeur du point (7 ) X nombre de patients/800 = Rémunération annuelle Important : La rémunération n'est pas seulement liée à l'atteinte totale ou partielle des objectifs, la progressivité est également prise en compte. Ainsi, si le médecin parvient à améliorer ses résultats même s'il n'a pas atteint ses objectifs, il percevra une rémunération. De même, si le médecin n'a rempli que partiellement ses objectifs, il percevra une partie de la rémunération prévue. Le contenu des indicateurs est négocié nationalement pour l ensemble des médecins au niveau conventionnel entre les syndicats et les caisses. Les indicateurs sont collectifs, c est-à-dire les mêmes pour tous les médecins. Les médecins eux choisissent librement leur programme selon le ou les indicateurs dans lesquels ils souhaitent s investir. Ce système ne comporte, évidemment, aucune sanction, la non atteinte des objectifs sur un ou plusieurs indicateurs ne bloque pas le paiement acquis sur les autres indicateurs choisis. Chaque module d indicateur est indépendant des autres. Quels indicateurs? Quatre types d indicateurs sont proposés : 9 indicateurs cliniques (250 points) pour 2 pathologies : le diabète de type 2 et l'hta. 6 indicateurs de suivi : fréquence du dosage de l'hb A1C dans l'année, Fond de l'œil tous les 2 ans, traitement des patients diabétiques à haut risque vasculaire (anti hypertenseurs, statines et aspirine à faible dose) 3 indicateurs de résultats (déclaratifs) : normalisation des chiffres tensionnels, normalisation des chiffres d'hb A1C avec 2 niveaux (<8,5% et <7,5%), normalisation du LDL cholestérol chez les diabétiques avec 2 niveaux (<1,5 et < 1,3). 8 indicateurs de prévention et de santé publique (250 points): Ces indicateurs portent sur le dépistage des cancers du col de l utérus et du sein, la vaccination antigrippale, la prescription de vasodilatateurs et des benzodiazépines chez les personnes âgées, le volume de prescription des antibiotiques (hors ALD et âges extrêmes),... 5 indicateurs d organisation du cabinet (400 points) avec : La tenue d'un dossier médical informatisé (75 points), L'information des patients sur les plages horaires de consultation (50 points), L'utilisation de logiciels d'aides à la prescription certifiés par la HAS (50 points), L'équipement informatique permettant de télétransmettre et d'utiliser les téléservices (75 points), L'élaboration à partir du dossier informatisé d'une synthèse annuelle par le médecin traitant (150 points*) 7 indicateurs d efficience (400 points) : Ils concernent la prescription dans le répertoire générique pour les antibiotiques, les IPP, les statines, les antihypertenseurs et les antidépresseurs, mais aussi la prescription des IEC et Sartans, de même que l'aspirine à faible dose en qualité d'anti agrégant plaquettaire. Naturellement, pour accompagner les médecins, des programmes de DPC seront mis en œuvre en adéquation avec les thèmes retenus dans ce programme *variable selon le nombre de patients

3 Pourquoi autant d indicateurs? Le nombre d indicateurs permet aux médecins de faire leur marché parmi un choix large. Ceci leur donne plus de liberté et permet à chacun de trouver et retenir les items qui l intéressent plus particulièrement en fonction de sa pratique, de sa patientèle, de son projet médical ou organisationnel. Comment calculer la rémunération? Le système proposé est une rémunération par points et par objectif. La rémunération s organise au moyen d un système de points selon la réalisation des objectifs. Chaque module est indépendant des autres, permettant ainsi à chaque médecin de retenir ses propres objectifs au sein du contrat et d obtenir la rémunération correspondante. Chacun des points obtenus est converti annuellement en euros, la rémunération intervenant dès l année N+1. La formule de calcul de la rémunération est la suivante : Nombre de points X Valeur du point (7 ) X nombre de patients/800 = Rémunération annuelle Comment savoir si on a atteint ses objectifs? La mise en œuvre d un programme de valorisation de la qualité nécessite des outils de suivi et d information permettant de confronter les données des médecins avec celles des caisses. Il suppose également un suivi conventionnel avec la mise en œuvre de commissions paritaires régionales et nationales. Naturellement, une évolutivité permanente du contenu de l option est indispensable sur des bases scientifiques, ce qui nécessite l implication des sociétés savantes et de la HAS. L'investissement dans l'équipement informatique et la maintenance qui lui est liée font l'objet d'une prise en charge. Pour le médecin pas encore informatisé, les informations relatives à sa situation au regard des objectifs seront d'ores et déjà consultables sur le "compte Votre espace Pro" du site Ameli.fr. à la rubrique "vos pratiques". Il sera possible de suivre l évolution des indicateurs en ligne. Mais le mieux est bien évidemment que le médecin puisse suivre lui-même en temps réel l'évolution de son profil au regard des indicateurs choisis, et automatiquement via son logiciel métier. Un travail entrepris en commun entre certains syndicats médicaux, dont la CSMF, et les éditeurs de logiciels médicaux permettra que cela soit effectif dès le 1 er janvier Combien ça rapporte? Ce nouveau mode de paiement représente une part significative de la rémunération du médecin. Elle atteint annuellement, jusqu à (sur la base de 800 patients) pour un médecin traitant s il atteint les objectifs sur la totalité des indicateurs, et pour un médecin spécialiste qui, dans un 1er temps, ne sera concerné que par le volet "organisation du cabinet". Le montant de la rémunération varie en fonction des objectifs retenus et concrétisés. Contrairement au CAPI, aucun module n est obligatoire, le médecin sera rémunéré pour les indicateurs qu'il a choisis. Les objectifs ne sont-ils pas hors de portée? Pas du tout! Certaines mauvaises langues prétendent même que cette nouvelle rémunération est une aubaine pour les médecins car la majorité des objectifs sont déjà atteints par la plupart d'entre eux. En fait, il est vrai que la plupart sont facilement atteignable pour la plupart des confrères. Et comme il s agit de rémunérer la qualité déjà présente mais jamais rémunérée, ce n'est que justice.

4 Est-ce que ça va compliquer la vie des médecins? Clairement non! La CSMF milite pour un dispositif de simplification administrative depuis trop longtemps pour vouloir compliquer les choses. Au contraire, la clé de voûte de ce dispositif consiste à soutenir à la fois l équipement informatique et la modernisation de l organisation du cabinet pour soulager le médecin et lui permettre de dégager davantage de temps médical. En quoi le volet efficience est-il différent de la maîtrise comptable? Contrairement au CAPI, qui ne vise que les économies, via un encadrement des prescriptions et donc une maîtrise comptable, les critères proposés sont médicalisés. D autre part, le module efficience est, comme tous les autres modules, un module au choix, que le médecin peut choisir ou non. Dans le CAPI, l'atteinte des objectifs d'efficience, et donc de maîtrise, était obligatoire pour pouvoir prétendre à l'ensemble de la rémunération. Cette règle du tout ou rien disparait. Certains disent qu il s agit d un permis à points. Qu en est-il? Le paiement à la performance n est pas un permis à points. Attention à la désinformation de certaines organisations minoritaires qui sont restées en dehors de la convention. De même, cela n a rien à voir avec une recertification à laquelle la CSMF est opposée! Il s agit d un choix conventionnel offert au libre choix des médecins. Ils sont libres d y participer, et dans ce cas, ce sont eux qui choisissent comment et sur quels modules participer pour obtenir une rémunération complémentaire. Ceux qui ne le souhaitent pas sont parfaitement libres de ne pas y participer sans la moindre pénalité, ni remise en cause de la qualité de leur exercice, et encore moins la remise en cause de leur diplôme. Pour construire un système de rémunération équitable et équilibré, les partenaires conventionnels ont décidé de baser le dispositif sur un système de points, au total : 500 points concernent le suivi des pathologies chroniques et la prévention, 400 points pour l optimisation des prescriptions et 400 points pour l organisation du cabinet. Le taux de réalisation des objectifs détermine le nombre de points acquis. La valeur du point est fixée à 7. Ainsi, pour un médecin, l atteinte de 100% des objectifs procure une rémunération moyenne de (sur la base de 800 patients) tandis que l atteinte de 50% des objectifs conduit à une rémunération de La progression est également prise en compte même si les objectifs ne sont pas atteints. Personne n'est laissé au bord de la route. Le volet organisation du cabinet, seule partie intéressant les spécialistes dans une 1ère étape, se limite à l'équipement informatique du cabinet, procure une rémunération annuelle de En quoi est-ce différent du CAPI? Contrairement au CAPI : il s agit d un choix conventionnel à adhésion tacite : le contenu et la rémunération sont négociés collectivement au niveau national entre les syndicats médicaux et les caisses. Ce n est pas un contrat individuel à la tête du client entre les caisses et quelques médecins choisis. Là, ce sont les médecins qui choisissent au sein d une offre les modules qu ils souhaitent poursuivre. Les médecins ne sont plus choisis par les caisses, ce sont eux qui choisissent. Les médecins choisissent les modules d indicateurs qui les intéressent. Chaque module est indépendant, ils pourraient n en prendre qu un seul, ou plusieurs ou tous en fonction de leur souhait personnel. Le CAPI, c était tout ou rien.

5 Le paiement à la performance concerne tous les médecins quelle que soit leur spécialité alors que le CAPI était réservé aux généralistes. La rémunération est acquise en fonction de l atteinte des objectifs au sein du ou des modules choisis par le médecin. La rémunération du CAPI dépendait de l atteinte d objectifs sur la quasi totalité des indicateurs, et obligatoirement sur les indicateurs d'efficience. Il s agit de valoriser la qualité d'exercice médical (clinique, prévention et environnement du cabinet). Le CAPI, lui, était quasi-exclusivement tourné vers le médico-économique et l efficience en imposant un encadrement des prescriptions. Les syndicats sont partie prenante du suivi conventionnel national, mais aussi local (CPR, CPN) de l application du dispositif par les caisses. Le CAPI actuel n était ni conventionnel, ni collectif, les syndicats n avaient pas la possibilité d intervenir pour défendre les médecins en cas de contestation. L option ne comporte pas de notion de durée. Le médecin n est donc pas lié par un contrat sur une durée impérative. Ce dispositif est plus souple et donne plus de liberté au médecin. Que deviennent les CAPISTES? Les médecins généralistes signataires du CAPI sont naturellement intégrés dans cette option, qui est en réalité plus attractive avec une rémunération nettement plus élevée (9 100 au lieu de ), un vrai choix sur les indicateurs et aucun engagement de durée. La CSMF ne risque-t-elle pas d abandonner le combat pour la valeur des actes? Pas du tout! La valorisation de la qualité, autrement dit, le paiement à la performance pourrait être un des éléments nouveau en plus du paiement à l acte qui doit rester la base de la rémunération du médecin. Dans le contexte de crise économique et de déficits qui plombent les dépenses de santé, la rémunération à la performance permet aux médecins d obtenir un apport de revenu conséquent et plus consensuel dans l opinion publique, car fondé sur une démarche qualité. La politique de la CSMF a toujours été d'accepter une diversification de la rémunération à condition que celle-ci vienne en complément de l'acte pour mieux rémunérer des tâches complémentaires et surtout pas en substitution à l'acte. C'est exactement la situation du paiement à la performance. Pour autant, l acte et sa valeur restent les objectifs prioritaires du combat de la CSMF. D ailleurs, la convention 2011 comporte de nombreuses mesures tarifaires sur la valeur des actes, et en particulier la mise en place d'une CCAM clinique (hiérarchisation des consultations) en fin d'année 2012 au plus tard et la remise à niveau de la CCAM technique. Sylvie Fontlupt Communication - Photos : Istock, Fotolia, Phovoir Confédération des Syndicats Médicaux Français 79 rue de Tocqueville PARIS Tél : (33) Fax : (33) Le syndicat de tous les médecins