La résistance du VIH aux inhibiteurs de l intégrase

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1 Virologie 2007, 11 (n spécial) : S La résistance du VIH aux inhibiteurs de l intégrase B. Roquebert D. Descamps Laboratoire de Virologie, Hôpital Bichat Claude Bernard, 46 rue Henri Huchard Paris <benedicte.roquebert@bch.aphp.fr> Résumé. Deux inhibiteurs de l intégrase du VIH1 sont actuellement utilisés dans des essais cliniques chez des patients infectés par le VIH1 et prétraités. Les résultats d efficacité antirétrovirale de cette nouvelle classe en cours de développement (autorisation temporaire d utilisation de cohorte pour le raltegravir et phase II pour l elvitegravir) sont très positifs. En revanche, comme pour les autres antirétroviraux, des mutations sur le gène de l intégrase ont été mises en évidence in vitro comme associées à la résistance aux inhibiteurs de l intégrase du VIH1. Pour les différentes molécules testées, 42 mutations ont été répertoriées sur l ensemble du gène mais les profils de mutation diffèrent selon le mécanisme d action des inhibiteurs. Les études de polymorphisme de l intégrase et les essais cliniques ont confirmé l importance de certaines de ces mutations significativement associées à l échec virologique d un traitement comportant des inhibiteurs de l intégrase. Cela a permis, en juillet 2007, l inclusion d un profil de résistance au raltegravir dans l algorithme de l ANRS. Mais ces données de résistance sont préliminaires et doivent être confirmées par de nouvelles études incluant un grand nombre de patients. Ces études permettront de répondre aux questions concernant la résistance croisée entre les différents inhibiteurs d intégrase et la vitesse d apparition des mutations de résistance chez des patients infectés et traités par ces médicaments. Mots clés : VIH, intégrase, inhibiteurs d intégrase, mutation, résistance Abstract. Two inhibitors of the HIV-1 integrase are in late stage clinical development in studies including HIV-1 treatment-experienced patients. Efficacy results of phase III study for raltegravir and phase II study for elvitegravir are excellent. But, as with other antiretroviral classes, drug resistance has been shown to occur with the integrase inhibitors. To date, 42 mutations within the integrase gene have been associated in vitro with resistance. Each class of integrase inhibitors has a distinct mechanism of action and carries their respective resistance profile. Polymorphism and clinical studies reinforced the importance of some relevant mutations significantly associated with virologic failure in patients under drug regimen including integrase inhibitors. All of these results led to include a resistance profile about raltegravir compound in the ANRS resistance genotypic algorithm in july Nevertheless, other larger studies are needed to answer questions about cross resistance patterns and time to developing resistance in HIV-1 infected patients and treated with these new drugs. Key words: HIV, integrase, integrase inhibitors, mutation, resistance doi: /vir Tirés à part : B. Roquebert Dans la lutte contre l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH), l arrivée des trithérapies antirétrovirales a transformé l issue de cette maladie rapidement mortelle en une maladie chronique pouvant être contrôlée. Malheureusement, si pour diverses raisons (effets secondaires des médicaments, mauvaise observance, mauvaise S175

2 absorption...), le virus continue à se répliquer sous traitement, des résistances apparaissent et le traitement devient obsolète [1]. C est pourquoi, la mise au point de nouvelles molécules antirétrovirales ayant un impact sur des cibles différentes du virus reste une priorité afin de continuer à bloquer efficacement et durablement la réplication virale et éviter ainsi la sélection de virus résistants [2]. Le nombre de molécules anti-vih1 est passé d un composé en 1987 à 21 en 2006 mais, depuis l arrivée des inhibiteurs d entrée du VIH1 et la mise sur le marché de l enfuvirtide (Fuzeon )en 2003, aucune nouvelle classe d antirétroviraux n avait été si prometteuse. Les inhibiteurs de l intégrase du VIH1 ont pour rôle de bloquer l intégration de l ADN proviral dans l ADN chromosomique de la cellule infectée et ainsi d empêcher la réplication virale [3]. Cette intégration est divisée en plusieurs étapes, chacune pouvant être bloquée indépendamment des autres : 1) formation du complexe enzyme-adn viral, 2) préparation des extrémités 3 de l ADN viral double brin par l intégrase, 3) import du complexe de préintégration du cytoplasme vers le noyau de la cellule infectée, 4) intégration de l ADN viral dans l ADN génomique (transfert de brin) et 5) réparation de l ADN après intégration [4]. Les premiers inhibiteurs de l intégrase du VIH1 ont été mis en évidence il y a une dizaine d années [5] et aujourd hui plusieurs molécules ayant pour cibles ces différentes étapes sont en cours de développement (tableau 1). Ce sont les inhibiteurs de l intégrase agissant en bloquant l intégration de l ADN viral dans l ADN cellulaire (étape 4) de la classe des dikéto acides (DKA) qui sont les plus développés et seules deux de ces molécules sont utilisées dans des essais cliniques chez des patients infectés par le VIH1 [6]. Il s agit du raltegravir (MK0518, composé dérivé du naphthyridine carboxamide), développé par le laboratoire Merck et dont les essais de phase III se terminent, et de l elvitegravir (GS9137, dérivé de l acide dihydroquinoléine-3- carboxylique), développé par le laboratoire Gilead qui se trouve en essai de phase II [7-9]. Des études réalisées in vitro et in vivo ont montré que ces composés ont une activité sur des souches virales résistantes aux différents antirétroviraux utilisés jusqu à présent : les inhibiteurs nucléosidiques, nucléotidiques et non nucléosidiques de la transcriptase inverse, les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs de fusion [10-12]. Cependant, comme avec les autres classes d antirétroviraux, la résistance aux inhibiteurs de l intégrase a rapidement été mise en évidence. Cette résistance est due à la sélection et à l émergence, sous anti-intégrase, de variants viraux initialement minoritaires portant des mutations de résistance sur le gène de l intégrase et se multipliant sous la pression de sélection de ces molécules [13]. Ces mutations impliquées dans la résistance aux inhibiteurs de l intégrase ont tout d abord été identifiées par sélection in vitro de mutants résistants en présence de concentrations croissantes de molécule antivirale. Chaque mutation a été ensuite introduite dans un virus sauvage par mutagenèse dirigée afin d évaluer son impact sur la sensibilité du virus [14-16]. L analyse du polymorphisme naturel du gène de l intégrase du VIH1 par différentes équipes et les données de résistance in vivo des essais cliniques ont permis de déterminer l importance de certaines substitutions dans la résistance aux inhibiteurs de l intégrase. En effet, l intégrase du VIH1, représentée sur la figure 1, est une protéine composée de 288 acides aminés (aa) qui est subdivisée en trois domaines fonctionnels distincts : 1) le domaine N-terminal (aa 1-50) comportant le motif histidine-histidine-cystéine-cystéine (HHCC) qui permet la liaison avec le zinc ; 2) le domaine central ou catalytique (aa ) où se trouve le trio catalytique acide aspartique (D) 64, D116 et acide glutamique (E) 152 (DDE), ce motif permet la liaison aux cations divalents indispensables à l activité de l enzyme ; 3) le domaine C-terminal (aa ) dont le rôle est d assurer une forte et efficace liaison entre les différents ADN viral et cellulaire et l enzyme [17-19]. Cette revue présente, de façon non exhaustive, les différentes études présentant des données de polymorphisme de l intégrase du VIH1 et de résistance aux molécules appartenant à cette nouvelle classe antirétrovirale. Les récentes études tirées des essais cliniques ont permis, en juillet 2007, l inclusion d un profil de résistance au raltegravir dans l algorithme de l ANRS ( Mutations de résistance rapportées in vitro Dès les premières étapes de développement d une nouvelle molécule, des cultures successives de virus sous concentrations croissantes du nouvel antirétroviral sont réalisées afin de mettre en évidence l apparition de mutations sur le gène cible ayant un impact sur la sensibilité du virus. Ainsi, comme cela a été montré avec les autres cibles des antirétroviraux, certaines de ces mutations sélectionnées en présence des inhibiteurs d intégrase entraînent des changements conformationnels de l enzyme soit au niveau du site catalytique, soit au niveau des sites de liaison aux ions métalliques indispensables à son activité. Les souches virales ainsi mutées ne sont pas toujours viables et ont souvent une capacité réplicative réduite par rapport aux virus ne possédant pas de mutation dans la séquence du gène de l intégrase. Chaque classe d inhibiteurs de l intégrase a un mécanisme d action différent et les profils de mutations associés à la résistance sont distincts les uns des autres. La figure 1 répertorie les positions et les acides aminés substitués dans le gène de l intégrase du VIH1 entraînant une S176

3 Tableau 1. Les inhibiteurs de l intégrase du VIH1 en cours de développement Inhibiteurs de l intégrase Classe d inhibiteurs Etapes de développement L708,906 Merck Inhibiteur de transfert de brin Préclinique L731,988 Merck Inhibiteur de transfert de brin Préclinique S1360 GlaxoSmithKline Inhibiteur de transfert de brin Phase II précoce : arrêtée L870,810 Merck Inhibiteur de transfert de brin Phase II précoce : arrêtée L870,812 Merck Inhibiteur de transfert de brin Recrutement en phase II L900,564 Merck Inhibiteur de transfert de brin Préclinique MK0518 (Raltegravir) Merck Inhibiteur de transfert de brin Phase III MK2048 Merck Inhibiteur de transfert de brin Préclinique GS9137 (Elvitegravir) Gilead Inhibiteur de transfert de brin Phase II/recrutement en phase III GSK GlaxoSmithKline Inhibiteur de transfert de brin Préclinique L-CA Non Précisé Inhibiteur de transfert de brin Préclinique 5-Citep Shionogi Inhibiteur de transfert de brin Préclinique V165 Ampharm Inhibiteur de liaison enzyme/adn Préclinique FZ41 Bioalliance Pharma Inhibiteur de la préparation Préclinique des extrémités 3 ITI367 International Therapeutics Inhibiteur de l import du complexe dans le noyau Préclinique diminution de sensibilité aux inhibiteurs de l intégrase. Les inhibiteurs de transfert de brin (étape 4 du processus d intégration), les plus nombreux en cours de développement, se lient au complexe enzyme-adn viral au niveau du site catalytique (DDE) de l enzyme et c est la sélection de mutations au niveau d acides aminés entourant ce site (T66I/M, S153Y/A, M154I) qui est responsable de la résistance aux composés de type dikéto acides (DKA) par exemple [15, 20]. Sur la figure 1, on observe que la très grande majorité des mutations (38/43) se trouvent regroupées dans le domaine catalytique où agissent les inhibiteurs de transfert de brin. En revanche, en ce qui concerne les inhibiteurs de l intégrase agissant en bloquant la formation du complexe enzyme-adn viral (étape 1) comme le composé V165, les mutations conférant la résistance aux variants viraux se concentrent plutôt dans le domaine C-terminal de l enzyme, domaine impliqué dans la liaison aux ADN : V165I, T206S, S230R/N [14]. Les études de sensibilité in vitro ont également montré que les mutations prises de façon isolée réduisaient de 2 à 40 fois la sensibilité des virus mutés alors que l association de plusieurs mutations de résistance entraînait une baisse considérable de cette sensibilité : de 8 à plus de fois [21]. Cela prouve, comme il est établi pour les inhibiteurs de protéase, que toutes les mutations n ont pas le même impact sur la résistance aux inhibiteurs d intégrase [22, 23]. Certaines peuvent être considérées comme majeures car, à elles seules, elles réduisent fortement la sensibilité du VIH1 aux inhibiteurs de l intégrase. C est le cas de la mutation Q148R qui réduit la sensibilité du virus au raltegravir de plus de 25 fois [24] ou de la mutation E92Q diminuant la sensibilité à l elvitegravir de 36 fois par rapport à un virus sauvage. D autres mutations sont considérées comme secondaires car, présentes, elles renforcent la résistance du virus mais ne suffisent pas à induire cette résistance. Ainsi, partant de ces données in vitro, des études s intéressant au polymorphisme naturel du gène de l intégrase du VIH1 ainsi que celles tirées des essais cliniques chez des patients traités ont permis de préciser l importance de telle ou telle mutation dans l émergence de la résistance aux inhibiteurs d intégrase. Polymorphisme naturel du gène de l intégrase du VIH1 Les trois principales études portant sur le polymorphisme de l intégrase du VIH1 sont des études récentes réalisées par l équipe de Hackett [25] et celle de Lataillade [21] aux Etats-Unis ainsi que par celle de Yerly en Suisse [26]. Tandis que Lataillade ne s est intéressé qu au polymorphisme du sous-type B du VIH1, Hackett et Yerly ont également étudié le polymorphisme de ce gène pour les sous-types non-b. Lataillade et al. ont analysé les séquences de 243 gènes de l intégrase et les ont comparées avec la séquence consensus de Los Alamos 2004 du VIH1 de sous-type B. Ils ont montré que 64 % des acides aminés, soit 184/288, sont naturellement polymorphiques. En revanche, les acides aminés du motif HHCC et du site catalytique DDE sont extrêmement bien conservés. En ce qui concerne les 42 substitutions impliquées dans la résistance in vitro aux différents inhibiteurs d intégrase (tableau 2), cette étude montre que 21 d entre elles sont polymorphiques : V72I, S177

4 5' LTR 3' LTR gag pol vif env vpr vpu nef tat rev PR RT Intégrase Motif HHCC Motif DDE H16 C43 D64 D116 E152 H12 C40 1 Domaine N terminal 50 Domaine catalytique central H51Y T66I/M E92Q E138A/K V165I T206S F121Y T97A I203M S230R/N V249I R263K C280Y T112I V201I V72I L74I/M/A T125K A128T G140S/A Y143R/C Q146K S147G Q148H/K/R V151I G163R K160D E157Q K156N N155S/H M154I S153Y/A 212 Domaine C terminal 288 aa Figure 1. Organisation génomique de l ADNc du VIH1. L intégrase est située dans la région C-terminale de la polyprotéine Pol. Elle est produite par le clivage de la polyprotéine Pol par la protéase virale pendant l étape de maturation et est composée de trois domaines fonctionnels. Le domaine N-terminal contient le motif histidine-histidine-cystéine-cystéine (HHCC) qui permet la liaison à l atome de zinc. Le domaine central contient le site catalytique acide aspartique-acide aspartique-acide glutamique (DDE) qui permet la liaison aux ions métalliques divalents. Le domaine C-terminal permet la liaison aux différents ADN. Trente-huit des 43 mutations impliquées dans la résistance aux inhibiteurs de l intégrase du VIH1 se trouvent au niveau du domaine catalytique entre les acides aminés 50 et 212. L74I, T97A, T112I, A128T, E138K, Q148H, V151I, S153Y, S153A, M154I, N155H, K156N, E157Q, G163R, V165I, V201I, I203M, T206S, S230N et R263K. En position 72, l isoleucine (I) se révèle être l acide aminé le plus fréquemment rencontré (51 %). Derrière la mutation V72I, les substitutions les plus fréquentes (> 10 %) sont V201I (44 %), T206S (13 %) et S230N (10 %). En revanche, les mutations N155H et Q148H ne sont présentes chacune que dans une seule séquence. L étude de Yerly et al. a porté sur 89 patients. L analyse du polymorphisme de l intégrase a été réalisée chez 35 (39 %) patients infectés par un virus de sous-type B et 54 (61 %) patients infectés par des virus non-b (5A, 8C, 2D, 3F, 1G, 1J, 1K, 3CRF-01, 15 CRF02, 15 CRF autres que 01 et 02). Cette étude rapporte un polymorphisme global de 48 % avec 32 %, soit 92/288 acides aminés, des intégrases des virus de sous-type B naturellement polymorphiques et 40 %, soit 115/288 acides aminés, des intégrases des virus non-b. Comme pour l étude précédente, le motif HHCC et le site catalytique sont conservés à 100 % et les substitutions les plus fréquentes concernent les positions 72, 201, 206 et 230. Enfin, l étude de 2005 de Hackett et al. a porté sur un nombre total de 572 virus : 81 (14 %) VIH1 de sous-type B, 417 (73 %) de sous-types non-b (76A, 70C, 43D, 15F, 10G, 1H, 48 CRF01, 97 CRF02 et 57 autres CRF), 71 (12 %) VIH1 du groupe 0 et 3 (1 %) VIH1 du groupe N. En ce qui concerne les virus de sous-type B, Hackett a observé 39 % d acides aminés polymorphiques, soit 112/288, le polymorphisme naturel des autres groupes de VIH1 et des autres sous-types étant comparable. Hackett a montré également que les mutations V72I, L74M, T97A, V151I, E157Q, G163R, V165I, V201I, I203M, T206S et S230N sont retrouvées sur des séquences d intégrase de patients n ayant jamais reçu d inhibiteurs d intégrase dans leur traitement. Là encore, le motif HHCC et le site catalytique DDE sont très bien conservés avec une substitution en position 64 (D E) pour un virus de sous-type C. Les différences de pourcentage dans le polymorphisme naturel du sous-type B S178

5 Tableau 2. Mutations associées in vitro à la résistance aux inhibiteurs de l intégrase du VIH1 et retrouvées dans le polymorphisme naturel de l intégrase du VIH1. Les résultats rapportés dans ce tableau et exprimés en pourcentage (%) concernent les études de Lataillade (étude 1, 100 % de sous-type B analysés), Yerly (étude 2, 39 % de sous-type B analysés) et Hackett (étude 3, 14 % de sous-type B analysés) Mutations Polymorphisme naturel (%) étude 1 étude 2 étude 3 H51Y T66I/M V72I L74I/M/A < E92Q T97A < T112I F121Y T125K A128T <1 2 0 E138A/K <1 0 0 G140S/A Y143R/C Q146K S147G Q148H/K/R < V151I S153Y/A < 1 0 < 1 M154I N155S/H < K156N E157Q K160D G163R 2 0 < 1 V165I V201I I203M 2 0 < 1 T206S S230R/N V249I R263K < C280Y (64 versus 32 versus 39 %) peuvent être expliquées par le nombre d échantillons de chaque étude (243 versus 81 et 35). Il est intéressant d observer que le polymorphisme naturel de l intégrase du VIH1 est comparable au polymorphisme de la protéase [27] et que, pour cette enzyme également, certaines mutations associées à la résistance sont retrouvées chez des patients n ayant jamais reçu de traitement comprenant des inhibiteurs de protéase [28]. La mise en évidence de mutations associées à la résistance aux inhibiteurs de l intégrase du VIH1 chez des patients naïfs d antiintégrase pose différentes questions : les patients possédant une ou plusieurs de ces substitutions dans le gène de l intégrase de leurs virus vont-ils développer des résistances plus rapidement? Suffit-il d une mutation de résistance pour que le virus devienne résistant? Quelles sont les mutations qui entraînent une résistance «clinique et virologique» aux inhibiteurs de l intégrase? Résistance au raltegravir et à l elvitegravir Pour répondre aux questions posées, nous nous focaliserons sur les deux seules molécules faisant l objet actuellement d essais cliniques chez le patient infecté : le raltegavir et l elvitegravir. Le raltegravir est l inhibiteur d intégrase du VIH1 développé par le laboratoire Merck et dont les résultats d efficacité de l essai de phase III (Benchmrk 1 et 2) ont été récemment rapportés [7, 8]. Il est en autorisation temporaire d utilisation de cohorte depuis août 2007 sous le nom commercial d Isentress. En ce qui concerne la résistance à cette molécule, seuls des résultats préliminaires de Benchmrk ont été présentés. Chez 41 sujets ayant présenté un échec virologique, un génotype de l intégrase a été réalisé. Sur 32 des 41 génotypes, des mutations associées à la résistance aux inhibiteurs d intégrase ont été retrouvées. Deux profils distincts comportant soit la mutation N155H, soit la mutation Q148K/R/H associées à une ou plusieurs mutations secondaires, ont été mis en évidence. Les données complètes de résistance de l essai de phase II 005 ont été présentées très récemment au dernier International HIV Drug Resistance Workshop (IHDRW) en juin 2007 [29]. Trente-huit patients sur 133 recevant, dans leur schéma thérapeutique, du raltegravir ont présenté à la semaine 24 un échec virologique (défini par une charge virale plasmatique supérieure à 400 copies/ml). Des mutations sur le gène de l intégrase ont été identifiées chez 35 des 38 patients en échec. Là encore, les deux profils déjà identifiés ont été retrouvés : profil N155H (n = 14) et profil Q148H/R/K (n = 20), un patient ayant développé la mutation Y143R. Des mutations «secondaires» sont associées avec le profil défini par la mutation Q148H/R/K : L74M, E138A/K et G140S/A. Avec le profil N155H, une ou plusieurs mutations secondaires sont également associées : L74M, E92Q, T97A, Y143H, V151I, G163R et D232N. Le profil Q148 semble le plus fréquent et entraîne un très haut niveau de résistance. Le profil N155 est moins fréquent et entraîne également un haut niveau de résistance avec une altération de la capacité réplicative du virus. En effet, ces mutations ont un effet variable sur l infectivité des virus avec en général une réduction d environ 50 %. L addition de mutations secondaires aux mutations «primaires» (Q148H/K/R et N155H) restaure en partie l infectivité. Une autre étude également présentée au dernier IHDRW de juin 2007, réalisée par l équipe de Calvez et al. chez des S179

6 Tableau 3. Mutations de résistance à l elvitegravir les plus fréquemment retrouvées dans l essai clinique de phase II (GS-US ) Mutations de résistance de l intégrase N (%) E92Q 11 (39%) E92Q + N155H (± mutations secondaires) 4 (14%) E92Q + T66A (± mutations secondaires, 3 (11%) sans N155H) E92Q (± mutations secondaires, sans T66A 4 (14%) ni N155H) N155H 14 (51%) N155H + mutations secondaires, sans 7 (25%) E92Q N155H + T66I (± mutations secondaires, 1 (4%) sans E92Q N155H + E138K (± mutations secondaires, 3 (11%) sans T66I ni E92Q) N155H + mutations secondaires (sans 3 (11%) E138K, T66I ni E92Q) E138K + S147G + Q148R (± mutations 6 (21%) secondaires) G140C/S + Q148R/H/K (± mutations secondaires) 3 (11%) patients recevant du raltegravir, a identifié quatre profils de mutations au moment de l échec : E92Q, G140S + Q148H, N155H et E157Q [30]. Les auteurs ont montré qu une seule de ces mutations sur le gène de l intégrase est suffisante pour constater un échec virologique chez des patients résistants à tous les antirétroviraux, et concluent à la nécessité d associer le raltegravir à d autres antirétroviraux actifs afin d éviter l apparition rapide de variants viraux résistants à cette nouvelle classe. L autre composé faisant l objet d essais cliniques, découvert par le laboratoire Japan Tobacco Inc. sous le nom de JTK303 puis développé par le laboratoire Gilead, est l elvitegravir. L équipe de McColl a présenté la première analyse de résistance concernant cette molécule, tirée de l étude de phase II chez des patients prétraités et recevant un traitement optimisé associé à de l elvitegravir (GS-US ) [31]. Trente patients sur 73 analysés ont présenté un échec virologique. Seul l elvitegravir était considéré comme une molécule active dans le schéma thérapeutique de ces 30 patients. Un génotype de l intégrase a pu être réalisé chez 28 patients au moment de l échec. Les mutations les plus fréquemment rencontrées sont rassemblées dans le tableau 3, on retrouve les mutations E92Q, N155H et Q148R/H/K déjà décrites dans les échappements au raltegravir in vivo. Ces deux molécules appartiennent à la même classe des inhibiteurs de l intégrase du VIH1 et les études réalisées in vivo montrent que les profils de résistance sélectionnés sous pression de l un ou l autre de ces médicaments mettent en jeu les mêmes mutations. Hazuda et al. ont montré l existence d une résistance phénotypique croisée importante entre les différents inhibiteurs d intégrase avec les profils 148 et 155. Cette résistance croisée semblerait moindre avec l inhibiteur d intégrase de deuxième génération (MK2048) de la firme Merck [29]. De plus, McColl a montré une étroite corrélation (R 2 = 0,66) entre la réduction de la sensibilité phénotypique à l elvitegravir et au raltegravir chez les patients en échec [31]. Toutes ces données sont en faveur d une résistance croisée entre le raltegravir et l elvitegravir. Cette résistance croisée a été confirmée par une étude présentée en juillet 2007 lors de l IAS où l équipe de DeJesus a étudié la réponse virologique au raltegravir chez 2 patients ayant présenté au préalable un échec virologique à l elvitegravir dans le cadre de l essai de phase II rapporté ci-dessus [32]. Aucune diminution significative de la charge virale du VIH1 n a été observée chez ces patients après avoir reçu du raltegravir (diminution de la charge virale respectivement de 0,29 et 0,16 log copies/ml). La cinétique d apparition des mutations associées à la résistance aux inhibiteurs d intégrase est encore mal connue. Cependant, il semble que les mutations apparaissent relativement rapidement en cas d échappement virologique sous traitement. Les études de développement des inhibiteurs de transfert de brins, réalisées par les laboratoires Merck, chez des macaques infectés, révèlent la sélection de la mutation N155H vers le trentième jour de traitement en monothérapie avec le composé L870,812 [33]. Chez l homme, aucune mutation sur le gène de l intégrase n a pu être mise en évidence après 10 jours de traitement en monothérapie [29, 31]. La barrière génétique de ces nouvelles molécules apparaît assez étroite, probablement comparable à celle des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse de première génération plutôt qu à celle des inhibiteurs de protéase. À partir de toutes ces nouvelles données de résistance et afin d optimiser la prise en charge des patients sous traitement comportant du raltegravir, le groupe AC11 de l ANRS a publié, dans son algorithme des génotypes de résistance de juillet 2007, l algorithme de résistance concernant le raltegravir. Celui-ci est repris dans le tableau 4. Inhibiteurs de l intégrase et VIH2 Bien que l immense majorité des données de résistance aux inhibiteurs de l intégrase concernent le VIH1 de sous-type Tableau 4. Interprétation du génotype de résistance au raltegravir (RAL). Tiré de l algorithme de résistance aux antirétroviraux du groupe AC11 de l ANRS ( Mutations associées à la résistance Q148H/G/K/R/E N155H E157Q E92Q S180

7 B, nous ne pouvions conclure cette revue sans évoquer le VIH2 et rapporter l étude menée dans le laboratoire de virologie de l hôpital Bichat-Claude Bernard et présentée en juin 2007 au IHDRW [34]. L analyse du polymorphisme du gène de l intégrase chez 49 patients infectés par le VIH2 et n ayant jamais reçu d inhibiteur d intégrase a montré un polymorphisme naturel total de 36 % (28 % pour le sous-type A et 30 % pour le sous-type B). À l instar du VIH1, le motif HHCC et le site catalytique DDE sont retrouvés dans le gène de l intégrase du VIH2 et sont extrêmement conservés. En ce qui concerne les 42 substitutions impliquées dans la résistance aux inhibiteurs de l intégrase pour le VIH1 (tableau 2), l étude montre que 14 d entre elles sont naturellement polymorphiques sur le gène de l intégrase du VIH2. Il s agit des positions 51, 72, 97, 125, 138, 143, 153, 156, 163, 165, 201, 206, 249 et 280. Cette étude a présenté également les premières données de sensibilité phénotypique du VIH2 au raltegravir et à l elvitegravir de 15 isolats cliniques de patients naïfs pour ces molécules. Les concentrations inhibitrices 50 et 90 % déterminées par un test phénotypique sur PBMC sont comparables à celles établies pour le VIH1. Les auteurs concluent que cette nouvelle classe représente une nouvelle option thérapeutique pour les patients infectés par le VIH2 pour lesquels les molécules actives restent peu nombreuses. Conclusion Les inhibiteurs d intégrase du VIH, nouvelle classe antirétrovirale, sont devenus une composante importante du traitement antirétroviral. De nouveaux composés actifs sur les différentes phases du processus d intégration du VIH dans l ADN chromosomique sont en cours de développement. Cependant, de nombreuses questions restent posées quant à leur utilisation en pratique clinique : toxicité à long terme, associations avec les autres classes antirétrovirales ou encore avec d autres inhibiteurs de l intégrase. Les excellents résultats d efficacité virologique sont tempérés par les différentes études portant sur la résistance aux inhibiteurs de l intégrase du VIH. Néanmoins, les données de résistance présentées ici sont encore préliminaires et méritent d être confirmées par de nouvelles études réalisées à grande échelle. Ces études permettraient de déterminer plus précisément la cinétique d apparition des mutations associées à la résistance ainsi que les mécanismes et les déterminants moléculaires de la résistance de cette nouvelle classe de molécules antirétrovirales. Références 1. Cohen J. Therapies. Confronting the limits of success. Science 2002 ; 296 : de Bethune MP, Hertogs K. 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