ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE E.P.S.M. VAL DE LYS -ARTOIS. 20 rue de Busnes BP SAINT VENANT

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE E.P.S.M. VAL DE LYS -ARTOIS 20 rue de Busnes BP SAINT VENANT JUIN 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) EPSM VAL DE LYS -ARTOIS Ville : Saint Venant Département : PAS-DE-CALAIS Public CHS / EPSM Santé mentale: 397 lits, 153 places Région : NORD-PAS DE CALAIS 50 structures sur 31 sites, dont deux sites à temps complets qui sont l EPSM Val-de-Lys et le Centre Psychothérapique du Ternois situé sur la commune de Saint-Pol. Psychiatrie. - Soins ambulatoires: centres édicopsychologiques, centre d accueil à temps partiel, hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques, ateliers thérapeutiques (adultes, autistes, personnes âgées); - Soins intra hospitaliers (hospitalisation libre, hospitalisation sur demande d un tiers, hospitalisation sous contrainte) et une structure alternative d accueil spécialisé. Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) / Coopération et conventions : - Mission Locale du Ternois, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Polyclinique du Ternois, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Association Elisa à Béthune, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de Béthune Service endocrinologie, Partenariat prise en charge 2/ 14

3 et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de Béthune Service gastro-entérologie, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Germon de Béthune, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Hôpital Local de St Pol sur Ternoise, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, 1996 actualisé en Centre Germon de Béthune, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de Lens Le Square, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique des patients du centre du Jeu de Paume, Mission locale des jeunes de Béthune/Bruay, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison de retraite de Frévent, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, UCSA de Béthune C H de Lens (Le Square), Partenariat Prise en charge et suivi de la toxicomanie des détenus de la MA de Béthune, CAT de St Michel sur Ternoise, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de la région de St-Omer Service maternité et pédiatrie, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de Lillers, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, CH de la région de Saint-Omer, Prise en charge des urgences psychiatriques et psychiatrie de liaison, SIVOM du Bruaysis MAPAD de Calonne Ricouart, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, UNAFAM et la Fondation SEF, Partenariat prise en charge et accès à la clinique des patients étudiants, CMC de Bruay, Partenariat prise en charge des patients de la CMC de Bruay, Lycée Professionnel Monsigny de St Omer, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, SEM-SPAPA Les Héliantines de Noyelles les Vermelles (Noyelles les Vermelles, sailly Labourse, Cambrin, Violaines), Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD Ste Camille de Verquin, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison de retraite franciscaine «Les Epriaux», Partenariat prise en charge et suivi 3/ 14

4 psychiatrique, Les Foyers de la Ternoise, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison de retraite St Albert d Auchy les Hesdin, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD Marie Curie de Beuvry, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD les Près de Lys de Sailly sur la Lys, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, La Vie Active CHRS Annezin, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Communauté d Emmaüs de St Martin au Laert, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Lycée Ribot de St Omer, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Lycée Professionnel de l AA de St Omer, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, SIVOM du Béthunois EHPAD Résidence F. Degeorge, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison d Accueil et d Hébergement de Longuenesse, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Lycée Technique Blaise Pascal Longuenesse, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison de retraite St Jean à Laventie, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Mission locale de Béthune, Mise en place d un lieu d écoute et d échange, Maison de retraite Résidence de France à Beuvry, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Maison de retraite d Aubigny en Artois, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD Edith Piaf de Bruay la Buissière, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Résidence des Fontinettes - Arques, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD Résidence les 4 Saisons, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, ESAT Atelier du Ternois, Aide à l insertion des travailleurs handicapés, / 14

5 - Résidence Louise Weiss Noeux les Mines, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Association ABCD St Omer et la DDPJ du Pas de Calais, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EST St Michel sur Ternoise, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, UDAPEI MAS d'eperlecques, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, EHPAD Haverskerque, médecine préventive, EHPAD Steenbecque, médecine préventive, Hôpital local Aire sur la Lys, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, MAS d Eperlecques, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Centre Hospitalier de la région de St Omer, Partenariat prise en charge et suivi psychiatrique, Mission locale de St Omer, Prise en charge de la souffrance des jeunes, Unité de soins palliatifs et équipe mobile Amélie Loutre de Bruay, Prise en charge de la douleur et de la personne en fin de vie, Mutualisation des lits de l AT du secteur 62G07 et du secteur 62G06 -GEM Association échange et partage (secteur 62G11) Partenariat polyclinique de la Clarence de Divion (périnatalité) Centre Ressources Autisme du Pas de Calais Coopération EHPAD Lestrem Coopération Clinique Mahaut de Termonde Coopération Clinique Anne D Artois Convention atelier mémoire Foyer logement pour personnes agées de Marles les Mines SAU des CH Béthune, Saint Omer.et Divion Réseaux - GIP, Recherche en Santé Mentale pour le développement de la recherche en santé mentale, GIE, Réseau Santé Qualité, formation/documentation, Réseau précarité et Santé Mentale. Origine géographique des patients (attractivité) L établissement Public de Santé Mentale Val de Lys-Artois, situé dans une commune de habitants, est implanté dans le secteur sanitaire n 4 de BETHUNE. Ce dernier forme avec les secteurs d ARRAS, de LENS, et de DOUAI le bassin de l ARTOIS 5/ 14

6 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) peuplé de habitants. L établissement Public de Santé Mentale Val de Lys Artois gère : 7 secteurs de psychiatrie générale : - 62 G 06 SAINT-OMER, Service F - 62 G 07 AIRE SUR LA LYS, Service G - Clinique de la Lys - 62 G 08 SAINT POL SUR TERNOISE, Service A Centre Psychothérapique du Ternois - 62 G 09 LILLERS, Service D - 62 G 10 BETHUNE, Service C - Nymphéa - 62 G 11 BRUAY LA BUISSIERE, Service I Centre Psychothérapique du Bruaysis - 62 G 12 NOEUX LES MINES, Service B 2 secteurs de psychiatrie infanto juvénile : - 62 I 03 AIRE SUR LA LYS - LILLERS - SAINT OMER, Service H - 62 I 04 BETHUNE BRUAY NOEUX, Service E 1 inter secteur d addictologie possédant un CSAPA : Centre de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie Ambulatoire à Béthune 3 services intersectoriels : - Structure Alternative d Accueil Spécialisé - Resocialisation Unité Tremplin - Une unité d alcoologie de 12 lits, classée au niveau 2 du SROS. La file active concerne personnes (12364 en psychiatrie générale, 5530 en psychiatrie infanto juvénile). Le nombre de patients pris en charge en hospitalisation complète ne représente plus que 23 % de la file active pour la psychiatrie générale et 2.2 % pour la psychiatrie infanto juvénile. La prise en charge extrahospitalière représente 93,4 % des patients pour la psychiatrie générale, 98.6 % pour la psychiatrie infanto juvénile. Dans le cadre de l amélioration de la qualité des soins, l établissement poursuit la rénovation de son patrimoine : Réhabilitation d'une unité d'hospitalisation de 47 lits pour le secteur de Psychiatrie Adultes Secteur de St Omer, sur le site de l'e.p.s.m., opération terminée le 30/09/2007. Réhabilitation d'une unité de 50 lits pour le Secteur de Noeux les Mines, sur le site de l'epsm, opération terminée le 5/03/2010. Construction d'une structure (CMP-CATTP-SMAD, GEM et HOPITAL DE JOUR) à Bruay, opération terminée le 17/06/ / 14

7 Construction d'une unité de 45 lits pour le secteur de Psychiatrie Adultes de Lillers, travaux en Acquisition et aménagement d'un Hôpital de Jour de 20 places à Lillers (Secteur de Psychiatrie Adultes de Lillers), travaux en Réhabilitation de l'ifsi, travaux en Acquisition et aménagement d'un CSAPA à Béthune, travaux en Réhabilitation de l'itep, 2ème tranche d'exécution, travaux en / 14

8 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés) ; 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée). 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée). 24a (Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 24c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient) ; 24d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique). 28c (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient). 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte). 35a (La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d'activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information réciproque et la collaboration sont effectives). 8/ 14

9 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Prise en charge concernée : PSY Éléments d appréciation (EA) Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d'urgence vitale (connaissance de la procédure d'appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Oui Constats Un groupe de travail a travaillé à l élaboration d un module de formation d une durée de 3 heures consistant en une réactualisation des connaissances des premiers gestes d urgences et de l utilisation du matériel spécifique contribuant au déploiement des formations aux gestes d urgence et de manière à sensibiliser plus de personnels. Ce module est à destination de l ensemble du personnel paramédical et médical. Cette formation est intégrée au plan de formation et 7 sessions ont été programmées sur l année 2011 (jusqu'en juin 2011) soit 70 personnes formées. La première session a eu lieu le 04 février Le groupe EPP Urgence vitale transversal a poursuivi la mise en œuvre de son plan d actions et a élaboré une procédure de prise en charge d un patient présentant une détresse vitale. Celle-ci reprend une procédure d appel simple et rapide de jour comme de nuit, donne une information claire et précise des lieux de Cotation du critère B Dynamique 9/ 14

10 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Prise en charge concernée : PSY Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats stockage des équipements spécifiques à chaque service et rappelle les gestes immédiats à effectuer. Le groupe EPP a également transcrit cette procédure sous forme d un affichage A3 diffusé en plusieurs exemplaires plastifiés. La diffusion de ces procédures et affiches a eu lieu le 26 octobre 2010 en présence des membres du groupe EPP, du service qualité et de l ensemble des référents qualité. Ce sont les référents qualité qui ont ensuite pris le relais au sein des différents services pour informer le personnel de la nouvelle procédure et pour mettre en place les affiches (dans les salles de soins, les salles de veille, les secrétariats). Un audit a été réalisé une semaine donnée en février 2011 dans tous les services de soins. Cet audit a permis de contrôler le niveau d appropriation de la procédure par les personnels et de mieux cibler les actions de communication à mettre en place. Des réunions d information sur les outils de la qualité seront programmées pour Cotation du critère Dynamique Maintenance à périodicité définie du matériel d'urgence dans les services et sécurisation d'accès au chariot d'urgence. En partie L audit réalisé en février 2011 a permis de constater que si la maintenance est effective pour les sacs et chariot d urgence, elle doit encore être améliorée pour les autres matériels. Le livret de maintenance en cours de réalisation permet d'y répondre. Ce livret de maintenance reprend, pour les différents matériels d urgence, les fiches techniques, l organisation déclinée dans le 10/ 14

11 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Prise en charge concernée : PSY Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats service (qui et quand fait le contrôle), la traçabilité des contrôles, la liste des consommables et les lieux où se les procurer. Il comporte au moins 12 fiches pour le contrôle mensuel et une dizaine de fiches pour les contrôles après chaque situation d urgence. Ce livret est accroché au chariot du service. La procédure de maintenance est en cours de modification. Elle prend en compte la maintenance de l ensemble du matériel d urgence et le livret de traçabilité de la maintenance. Elle sera validée par les instances au cours du premier semestre 2011 et sera diffusée dès validation. Le contenu des sacs/chariots d urgence a été modifié afin d en faciliter l utilisation. Lors de l audit, il a également été évalué la sécurité des matériels et la traçabilité de celle-ci. Tous les scellés ont été retrouvés. Cotation du critère Dynamique Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. Oui L audit réalisé en février 2011 a permis d identifier de façon plus approfondie les risques de dysfonctionnements en lien avec chacune des étapes de la prise en charge des urgences vitales (l appel au secours, les premiers gestes d urgence, l accès des matériels spécifiques et l assurance qu ils soient opérationnels). Ces risques sont essentiellement centrés sur la connaissance et l intégration des différentes informations concernant l urgence vitale par l ensemble du personnel, sur les contrôles réguliers du 11/ 14

12 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Prise en charge concernée : PSY Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats matériel d urgence et l accessibilité à ce matériel. Un audit est planifié annuellement afin de suivre l'évolution des indicateurs mis en place. Ce suivi permet de mettre en place des mesures correctives s'il y a lieu. Le groupe de travail Urgence vitale continue de se réunir trimestriellement afin d analyser les dernières situations d urgence vitale rencontrées et de résoudre les éventuels dysfonctionnements rencontrés. Cotation du critère Dynamique 12/ 14

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14 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés) ;14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée). 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée). 24a (Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ;24c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient) ;24d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique). 28c (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient). 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ;31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte). 35a (La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d'activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information réciproque et la collaboration sont effectives). 14/ 14