Les fistules de l urètre après traitement chirurgical d hypospadias. A propos d une série de 74 cas

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1 ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1998), 8, Les fistules de l urètre après traitement chirurgical d hypospadias. A propos d une série de 74 cas Rémi DUBOIS, Gloria PELIZZO, Hassan NASSER, Anne Frédérique VALMALLE, Hubert DODAT Service de Chirurgie Pédiatrique, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France RESUME Buts : Analyser les causes des fistules urétrales après urétroplastie pour hypospadias et les principes de leur traitement chirurgical. Matériel et Méthodes : 74 fistules ont été traitées: 6 étaient dans le gland, 17 dans le sillon balano-préputial, 33 péniennes antérieures, 6 moyennes, 8 postér i e u res et 4 péno-scrotales. Plus des 3/4 ont été fermées par suture ou par retournement du trajet fistuleux, le plus souvent sans dérivation urinaire. Dans 15 cas il a été préférable de re f a i re une urétro p l a s t i e. Résultats : 72,5% des fistules ont été fermées en 1 temps. Les résultats sont meilleurs dans la suture ou le retournement de la fistule qu en cas d urétroplastie complémentaire (1 échec sur 2). Les fistules sans dérivation ont guéri dans 72,5% des cas, contre 54% pour les fermetures avec dérivation. C o n c l u s i o n : Parmi les complications de l urétro p l a s- tie, les fistules sont relativement faciles à traiter, à condition de respecter certaines règles : délai de 6 mois entre les 2 gestes, traitement préalable d une sténose associée, utilisation d un garrot et de loupes, et double couvert u re par plan intermédiaire et cutané. Un pansement hémostatique limite la tension des s u t u res et la dérivation urinaire doit être réservée aux fistules larges nécessitant une nouvelle urétro p l a s t i e. Mots clés : Fistule urétrale, urétroplastie, hypospadias. Progrès en Urologie (1998), 8, La fistule urétrale est la complication la plus fréquente de la chirurgie de l hypospadias. Sa fréquence de survenue varie selon les séries, et dans une étude précédente [4] nous avions retrouvé 58 fistules après 611 urétroplasties de première main faites dans le service d octobre 1974 à mars 1994, soit 9,5% (Tableau 1). Le but de ce travail est de présenter des remarques concernant le traitement chir u rgical de ces fistules à partir d une série de 74 cas, et de démontrer que la fistule urétrale est généralement une pathologie bénigne, opérable en hôpital de jour sans dérivation et pour laquelle le traitement chirurgical donne de bons résultats. Tableau 1. Fréquence des fistules selon les procédés d uré - throplastie utilisés sur une série de 611 hypospadias traités d octobre 1974 à mars 1994 [4]. Perlemutter 0/4 0% M.A.G.I. 1/134 0,75% Van der Meulen 2/54 3,7% Onay Island Flap 2/42 4,75% Duplay 9/171 5,26% Mathieu 11/116 10% Duckett double face 15/49 30,6% Duckett simple 7/16 43,75% Duplay-Fèvre ou 6/13 46% Leveuf-Cendron Greffe libre muqueuse 6/12 50% MATERIEL ET METHODES De 1983 à 1997, 61 enfants présentant 74 fistules urétrales après traitement chirurgical d hypospadias ont été pris en charge dans notre service. Dix neuf enfants (soit 22 fistules) avaient été opérés initialement dans un autre centre et 42 enfants (soit 52 fistules) avaient eu une uréthroplastie dans le service. Ces 74 fistules urétrales n avaient fait l objet auparavant d aucune tentative de fermeture préalable; ce travail porte donc sur le traitement initial des fistules non récidivées. Environ les deux tiers des enfants avaient moins de 3 ans au moment de l urétroplastie première. Hormis 3 cas pour lesquels le type d urétroplastie n a pas été précisé (enfants vus en 2ème intention), 58 enfants avaient subi une urétroplastie selon les procédés les plus couramment utilisés: 4 selon le procédé de MAGPI, 8 interventions de Mathieu, 27 Duplay, 3 onlay island flap, 2 Devine et Horton, 8 Duckett, 1 Duckett + Duplay postérieur, 4 greffes de muqueuse vésicale et 1 greffe de muqueuse buccale. Hormis 2 fistules découvertes plusieurs années après l intervention initiale, celle-ci s est toujours manifestée dans le premier mois post-opératoire. 6 fistules étaient Manuscrit reçu : mai 1998, accepté : juillet Adresse pour correspondance : Pr. H. Dodat, Pavillon T bis, Hôpital Edouard Herriot, 3, place d Arsonval, Lyon. 1029

2 localisées dans le gland, 17 dans le sillon balano-préputial, 33 étaient péniennes antérieures, 6 péniennes moyennes, 8 péniennes postérieures et 4 péno-scrotales. La moitié des patients avaient moins de 4 ans lors de la fermeture de la ou des fistules, l autre moitié étaient âgés de 4 à 19 ans. En dehors de 3 cas pour lesquels le délai entre l urétroplastie et la fermeture de fistule n a pas été retrouvé dans l observation, dans la majorité des cas, celui-ci est au minimum de 6 mois (90% des cas). Le diamètre de la fistule était très variable. Nous les avons classé en 3 catégories : les fistules de petite taille ou punctiformes encore appelées micro-fistules avaient un diamètre inférieur ou égal à 1 mm : 29 cas. Les fistules dites moyennes avaient un diamètre de 1 à 2 mm: 13 cas. Enfin les fistules beaucoup plus larges avec un diamètre supérieur à 2 mm représentaient 29 cas. Dans 3 observations, le diamètre de la fistule n a pas été précisé. En dehors d un cas de guérison spontanée dans le premier mois post-opératoire, les 73 autres fistules ont donné lieu à un geste chirurgical : - 1 fistule située près de la fossette naviculaire dans le gland n a pas donné lieu à une tentative de fermeture, et une méatostomie distale a été réalisée, faisant ainsi reculer le méat de 2 à 3 mm fistules ont été fermées par différents procédés : 41 fois par dissection et résection du trajet avec suture par points séparés invaginants de PDS 7/0 noués dans l urètre (39 cas) ou confection d un surjet invaginant de PDS 6/0 (2 cas). 16 fois nous avons utilisé un procédé original (Figure 1) qui consiste à ne pas réséquer le trajet fistuleux détaché des plans cutanés mais à le retourner dans l urètre à l aide d un mandrin plastifié à boule d une sonde urétérale d endoscopie CH. 3 [4]; la base de la fistule est fermée au ras de l urètre par une bourse de PDS 6/0. Ce procédé nous a semblé plus facile à réaliser et plus étanche que la réalisation de points séparés invaginants endo-urétraux dans les fistules de petite taille. - Dans 15 cas il nous a paru préférable de refaire une urétroplastie complémentaire avec suppression du pont cutané distal : 5 interventions de Mathieu et 10 urétroplasties de Duplay. Deux tiers des fistules (47/73) ont été traitées sans dérivation urinaire et l hospitalisation n a pas excédé 24 heures. Dans 1/3 des cas (soit 26 fistules), une dérivation urinaire a été réalisée faisant passer la durée de l hospitalisation à 2 jours (11 cas), 4 jours (6 cas), 7 ou 10 jours (9 cas). Dans la majorité des cas, la dérivation urinaire a été faite par sonde vésicale mise en place par l urètre; une cystostomie n a été pratiquée que 2 fois. La dérivation a été systématique après intervention de Figure 1. Fermeture des micro-fistules urétrales par retourne - ment. Mathieu ou Duplay complémentaire, alors que la fermeture de la fistule par suture de ses bords après avivement, ou par retournement du trajet, n a donné lieu à une dérivation que dans 17% des cas. Douze fistules étaient associées à une sténose : dans 7 cas elle était localisée au méat, dans 4 cas à l urètre distal en aval de la fistule et dans 1 cas il s agissait d une sténose très limitée au niveau de la fistule. Sept méatostomies ont été réalisées dans le même temps que la fermeture de fistule pour les sténoses du méat; 4 mises à plat de l urètre distal avec urétroplastie secondaire ont été réalisées pour les sténoses urétrales (2 Duplay, 2 Mathieu). Enfin la sténose sur la fistule a été une mise à plat, suivie secondairement de la fermeture de celle-ci. RESULTATS Les résultats ont été étudiés en fonction d une part de la taille de la fistule, d autre part de la technique employée et enfin de l utilisation ou non d une dérivation urinaire. 25 micro-fistules sur 29 ont été revues : 21 ont guéri (84% de succès) et 4 ont récidivé. Les 13 fistules de taille moyenne ont guéri 10 fois (76% de succès) mais 3 ont récidivé. 28 fistules larges sur 29 ont été suivies, 19 seulement ont guéri per primam (67,85%) et 12 ont récidivé. Les résultats ont varié selon la technique utilisée : ils sont meilleurs dans la suture ou le retournement de la fistule (80% de bons résultats) qu en cas d urétroplastie complémentaire pour lesquels un échec a été observé une fois sur deux. Sur 47 fermetures de fistule sans dérivation, 34 soit 72,3% des cas ont guéri; à l inverse sur 26 fermetures avec dérivation, nous n avons obtenu que 14 guérisons soit 53,8% des cas. Ce pourcentage inférieur est lié au fait que les fistules refermées avec dérivation urinaire 1030

3 étaient de taille beaucoup plus importante que celles pour lesquelles une dérivation urinaire n a pas été jugée nécessaire. Deux types de complications ont été observés : 4 sténoses urétrales et 15 récidives. Le traitement de la sténose a été variable: - Dans un cas elle était située dans le sillon balano-préputial, survenue après fermeture simple par points séparés. Elle a donné lieu à une séance de dilatation au 15ème jour post-opératoire suivie d une urétrotomie interne au 3ème mois avec sonde à demeure pour 10 jours. - Une sténose du méat après Duplay a été traitée par méatostomie. - Une sténose après retournement du trajet fistuleux observée après cure chirurgicale d une fistule pénienne postérieure, consécutive à une urétroplastie de Duckett, a été traitée par 3 séances d urétrotomie interne au 2ème, 3ème et 6ème mois post-opératoire. - Enfin une sténose pénienne postérieure associée à une fistule récidivante a donné lieu à 2 séances de dilatation puis à 3 séances d urétrotomie interne suivies d une fermeture de fistule 9 mois plus tard avec guérison. Parmi les 15 récidives de fistules, 2 sont situées à la partie antérieure de la verge et doivent donner lieu prochainement à un geste chirurgical. Treize cas ont été opérés après un délai variable allant de 9 mois à plusieurs années. Une fistule balano-préputiale a donné lieu à une simple méatostomie d aval réunissant la fossette naviculaire et l orifice fistuleux. Douze cas ont été traités par points séparés invaginants ou retournement du trajet fistuleux. Dans 9 cas, l intervention a été faite sans dérivation, 3 fois seulement une sonde à demeure a été laissée en place 2 jours (2 cas) ou 7 jours (1 cas). Neuf succès ont été observés et 3 échecs ont donné lieu à 3 reprises secondaires : une méatostomie distale et 2 fermetures tertiaires 7 et 12 mois plus tard (suture par points séparés invaginants avec une guérison et un enfant perdu de vue). Mises à part 5 fistules traitées et non revues, 50 fistules sur 69 ont guéri avec une seule intervention soit 72,5% des cas. 19 ont nécessité un 2ème geste chirurgical soit pour sténose (4 fois), soit pour récidive de la fistule (15 fois). Parmi les 15 fistules récidivantes, 13 ont été reprises, 2 sont en attente d un nouveau geste chirurgical. Une méatostomie a été réalisée et 12 fois une nouvelle tentative de fermeture de fistule avec 9 succès et 3 échecs. Un 3ème temps chirurgical a donc été nécessaire seulement 3 fois avec une guérison pour fermeture itérative de fistule, une méatostomie et un enfant a été perdu de vue. Dans cette série de 74 cas, il reste deux enfants à opérer après échec de la première tentative de fermeture de fistule. DISCUSSION L analyse rétrospective de cette série permet de faire un certain nombre d observations concernant : - le siège, le nombre, la taille des fistules et leur évolution spontanée, - les causes des fistules, - le délai de réparation de la fistule, - le procédé de fermeture, - la nécessité ou non dans le même temps de faire une dérivation urinaire, - l importance du pansement post-opératoire. La majorité des fistules (50 sur 74) sont très antérieures, situées dans le sillon balano-préputial ou juxtabalanique. Cette fréquence vient du fait qu à ce niveau l urètre est très superficiel, alors que dans le gland il est recouvert par le tissu spongieux et qu à la partie moyenne ou postérieure de la verge l épaisseur du tissu cutané protège l apparition d une fistule. D autre part la fréquence des hypospadias antérieurs (balaniques, balano-préputiaux ou péniens antérieurs juxta-balaniques qui dans toutes les séries représentent 75 à 80% des cas) explique également le siège antérieur des fistules. Dans la majorité des cas, la fistule est unique et sa découverte est faite dans les suites post-opératoires immédiates ou lors du contrôle à un mois. Très peu de fistules (2 cas seulement) sont de révélation tardive, plusieurs mois voire plusieurs années après l urétroplastie, ce qui pose le problème de leur interprétation: sont-elles effectivement d apparition tardive ou existaient-elles après l intervention, leur diagnostic n étant pas fait en raison de leur très petite taille ou de l obstruction provisoire par des sécrétions ou un fil non résorbé? Contrairement à ce qui est classiquement dit dans la littérature, la fermeture spontanée des fistules semble tout à fait exceptionnelle (1 cas dans notre série). Pour certains c est un argument pour ne pas opérer les fistules urétrales dans un délai inférieur à 6 mois [12]. Grâce aux techniques d urétroplastie moderne, la fistule urétrale est le plus souvent de taille petite ou moyenne, inférieure ou égale à 2 mm. Elle est généralement unique mais la découverte d un 2ème orifice fistuleux n est pas toujours cliniquement évidente et peut être faite au moment de la fermeture de la fistule lors du lavage de l urètre. Nous avons tenté de rechercher un certain nombre de causes de l apparition d une fistule après chirurgie d hypospadias. L âge de l enfant au moment de l urétroplastie ne semble pas avoir d incidence. Par contre, la fréquence de la fistule est dans notre expérience lar- 1031

4 gement dépendante de la technique utilisée (Tableau 1). En effet, en dehors de toute sténose associée distale qui peut être un facteur favorisant, c est surtout la qualité de la vascularisation des lambeaux d urétroplastie qui est responsable de l apparition d une fistule. Plusieurs auteurs rapportent des résultats similaires, notamment l incidence élevée de fistule après Mathieu ou Duckett, et le faible taux après Onlay Island Flap [1, 7]. Toutes les fois que cela est possible, nous préférons l urétroplastie de Duplay ou celle dite en Onlay décrite par Duckett, en raison de la qualité de la vascularisation des lambeaux. Dans l intervention de Duckett, l'extrémité du tube urétral est souvent mal vascularisée, expliquant les fistules et les sténoses. L urétroplastie avec greffon libre de muqueuse vésicale ou buccale doit être réservée pour les cas où il est impossible de corriger l hypospadias même en associant un Duplay postérieur et un Duckett antérieur. L infection et la mise en tension des sutures par un hématome post-opératoire prédisposent également à l apparition des fistules, ce qui permet de souligner l importance de l asepsie et en particulier du lavage de l urètre par du sérum additionné de bétadine d une part, et du pansement hémostatique post-opératoire permettant une contention et limitant l oedème. Nous utilisons volontiers des pansements de type Duoderm (laboratoire Convatec) laissés en place une semaine à 10 jours. Le délai de réparation de la fistule urétrale après chirurgie d hypospadias doit être au moins de 6 mois voire 1 an. Il est important d opérer sur des tissus sains non infectés, non inflammatoires et parfaitement souples. Dans notre série, 30 enfants sur 61 ont même été opérés avec un délai allant de 13 mois à plus de 3 ans voire 10 ans, par rapport à l urétroplastie initiale. Il n est pas nécessaire de revenir sur un certain nombre de règles bien admises concernant la chirurgie de l hypospadias et qui doivent être également appliquées à la chirurgie de la fistule urétrale. L utilisation de lunettes grossissantes ou de microscope opératoire, la chirurgie sous garrot permettant une meilleure visibilité, et l utilisation de fil résorbable monobrin de 6 ou 7/0 sont actuellement admis par tous [5, 12, 13, 14]. Dans ces conditions, l usage du bistouri électrique doit être limité pour ne pas risquer de brûler les tissus entraînant une nécrose, source de récidive. Quelle que soit la technique d urétroplatie utilisée, on doit également tenter de faire un plan intermédiaire sous-cutané [8] qui renforce l étanchéité de la suture urétrale. Nous ne ferons que rappeler les principes généraux de la cure chirurgicale d une fistule urétrale : dissection du trajet, séparation des plans cutanés, avivement des bords, suture étanche et recouvrement si possible par 2 plans avec décalage des sutures. BRUÉZIÈRE [1] a en effet obtenu de meilleurs résultats après fermeture des fistules péniennes simples en 3 plans (90% de succès contre seulement 50% pour les fermetures en 2 plans). Dans la majorité des cas, la peau peut être refermée sans tension. Plusieurs travaux ont décrit les différentes techniques de réalisation du plan intermédiaire, d importance capitale mais dont la réalisation peut être difficile en particulier lorsque la fistule siège dans le sillon balanopréputial. Certains ont utilisé un lambeau cutané scrotal désépidermisé enfoui entre le plan urétral et le plan cutané. Initialement destinée pour les fistules pénoscrotales [11], cette technique a ensuite été utilisée pour des fistules plus distales et pour la chirurgie première de l hypospadias. Plusieurs auteurs ont pris un lambeau de vaginale [9, 15] ou de dartos [2] afin de couvrir la fermeture d une fistule ou prévenir son apparition. Ces lambeaux peuvent être montés sans difficultés jusqu au gland. Il est également possible de recouvrir la fistule par 2 lambeaux de peau dont un est désépithélialisé [6], éventuellement après une contre-incision dorsale [10]. Plusieurs travaux insistent sur l intérêt des lambeaux cutanés afin de décaler les lignes de suture superficielle et profonde et éviter qu elles ne se mettent en tension. GELTZEILER [6] a traité avec succès dans 10 cas sur 11 des fistules péniennes simples en décalant ces sutures grâce à des lambeaux d avancement. EARDLEY [5] a confirmé ces bons résultats (20 succès / 28) avec une technique voisine de lambeaux simples, Y-V ou de rotation. Par contre, nous insisterons plus sur la fermeture de la muqueuse urétrale elle-même qui doit être soigneusement réalisée. La technique de cette fermeture dépend du calibre de la fistule. Lorsque son diamètre est inférieur ou égal à 1 mm, le trajet fistuleux peut être lié à sa base ou mieux retourné dans l urètre, ce qui facilite la réalisation de l étanchéité selon un procédé décrit dans un travail précédent [4]. Le trajet est alors invaginé par retournement dans l urètre et une petite bourse est mise à sa base au ras de l urètre. Grâce à cette technique, la récidive est exceptionnelle. Certains auteurs préfèrent lier à sa base le trajet fistuleux sans l invaginer [12]. Lorsque la fistule est moyenne entre 1 à 2 mm, la fermeture est faite par points séparés invaginants avec retournement des derniers points dans l urètre selon la technique précédente. Lorsque la fistule est plus large, elle peut être également suturée par points séparés ou surjet invaginant, mais cette suture doit être transversale pour ne pas risquer de sténoser. ZAGULA [16] a proposé de fermer la fistule par un petit lambeau cutané prélevé sur un de ses bords et de recouvrir le tout par un lambeau d avancement simple. S il n existe qu un petit pont de peau ou de muqueuse entre la fossette naviculaire et la fistule, celui-ci doit être à notre avis réséqué et une urétroplastie de type Duplay sera plus facile à réaliser et donnera de 1032

5 meilleurs résultats. Dans quelques cas, la fermeture de la fistule par rapprochement des deux bords risquerait d entraîner une sténose et une urétroplastie de type Mathieu est préférable [1]. Pour les fistules complexes, EARDLEY [5] préconise également un nouveau geste d urétroplastie localisé avec un tuteur urétral. Il est évident que la réparation de la fistule ne doit en aucun cas être entreprise en méconnaissant une sténose associée, qu il s agisse d une simple sténose du méat ou de l urètre reconstitué. Toute fermeture de fistule doit être précédée d un calibrage du méat et de l urètre, voire d une endoscopie si nécessaire. En cas de sténose du méat, une méatostomie sera faite dans le même temps. Par contre l existence d une sténose distale nécessite, dans la majorité des cas, une mise à plat de l urètre, ou une urétrotomie interne s il s agit d une sténose limitée centrée sur la fistule. La réparation de celle-ci sera faite secondairement. Si la mise en place d une sonde urétrale était une notion classique pour toute fermeture de fistule pendant 5 à 15 jours [3, 10, 16], il ne nous paraît plus nécessaire de dériver systématiquement les urines en particulier lorsqu il s agit d une fistule de petite taille. La majorité des fistules traitées sans dérivation ont guéri après une hospitalisation n excédant pas 24 heures. A l inverse, le pourcentage bien inférieur pour les fermetures avec dérivation s explique par le fait que les fistules concernées étaient plus importantes, justifiant l usage de cette dérivation. D autres auteurs sur des séries récentes n ont également pas obtenu de meilleurs résultats (pour les fistules péniennes simples) avec une sonde urinaire [1, 5, 6, 12]. Actuellement pour toutes fistules de 1 à 2 mm, nous préconisons donc le traitement en hôpital de jour. Par contre une fistule plus large de plusieurs mm pouvant nécessiter une urétroplastie complémentaire justifie la mise en place d une sonde vésicale pour 48 heures. En période post-opératoire immédiate, la prévention de la mise en tension des sutures est un facteur limitant les risques d échec. Lorsqu il s agit d une fistule péni enne antérieure, moyenne ou postérieure, la contention est facilement réalisée par un pansement hémostatique pour une semaine (Duoderm, laboratoire Convatec). Lorsqu il s agit d une fistule très antérieure, balano-préputiale ou juxta-balanique, il nous paraît plus utile de mettre sur la peau du vernis chirurgical qui en séchant réalisera un pansement étanche et évitera la tension cutanée. Ce vernis doit être conservé pendant plusieurs jours. L application de ces principes nous a permis d obtenir 72,5% de bons résultats en un temps, dans la majorité des cas après une hospitalisation très courte. Les résultats rapportés dans la littérature vont de 53% [5] à 90% [14] de bons résultats immédiats. CONCLUSION Parmi les complications de la chirurgie de l hypospadias, la fistule est la moins grave car relativement facile à traiter à condition de respecter un certain nombre de règles : un délai minimum de 6 mois entre urétroplastie et fermeture de fistule, le traitement préalable d une éventuelle sténose, une technique chirurgicale rigoureuse sous garrot avec loupes grossissantes permettant un retournement des bords, une fermeture étanche de l urètre et une double couverture par plan intermédiaire et cutané. Un pansement hémostatique doit être réalisé pour limiter les risques de tension des sutures. La dérivation urinaire ne semble pas utile sauf dans les fistules larges nécessitant une véritable urétroplastie complémentaire de Duplay ou de Mathieu; dans tous les autres cas, une hospitalisation de jour sans dérivation est possible, couronnée de succès dans plus de 3 cas sur 4. 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6 15. SNOW B. Use of tunica vaginalis to prevent fistulas in hypospadias surgery. J. Urol., 1986, 136, ZAGULA E., BRAREN V. Management for urethrocutaneous fistulas following hypospadias repair. J. Urol., 1983, 130, SUMMARY Urethral fistulas after hypospadias surgery. About 74 cases. Objective : To analyse the causes of fistulas following urethro - plasty procedures and the principles of their surgical treatment. Material and Methods : 74 fistulas were treated : 6 were on the glans, 17 coronal, 33 on the distal shaft, 6 midshaft, 8 pro x i m a l shaft and 4 penoscotal. More than 75% underwent a simple closu - re or invagination of the fistula into the urethra, often without uri - n a ry diversion. A second-stage ure t h roplasty was necessary in 15 c a s e s. Results : The initial success rate was 72,5%. Results obtained with simple closure or invagination were better than extensi - ve surg e ry (50% failure rate). Seventy two percent of these fistulas without urinary diversion were treated successfully as c o m p a red to 53,8% of those which had re q u i red a catheter. Conclusion : Of all the complications of hypospadias sur - g e ry, fistulas are in most cases the easiest to resolve, pro v i - ded that some fundamental rules are respected : a minimum of 6 month between both pro c e d u res, previous treatment of any concomitant urethral stenosis, use of a tourniquet and loops magnification, and an additional layer of interru p t e d subcutaneous sutures. A haemostatic dressing reduces the tension of the suture s. An urinary diversion is only necessa - ry for larger fistulas which re q u i re a second- stage ure t h ro - p l a s t y. Key-words : Urethral fistula, urethroplasty, hypospadias. 1034