L HYPERTENSION ARTERIELLE

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1 Julien DAGUENET Mr ANTIER Jérémy GAUTIER (1 ère partie) Module 6 Naïma BAZIOU (30/09/2011) Eloïne PALLUS (2 nde partie) L HYPERTENSION ARTERIELLE Données épidémiologiques La forme d HTA la plus courante (90 à 95%) est l HTA primaire ou HTA essentielle c.a.d une HTA qui n'a pas de cause identifiable. On ne décède pas d HTA, c est un facteur de risque. Qui est concerné par l HTA? En France, environ 10 % de la population générale soit 5 à 10 millions de personnes dont 1/2 million sont touchés par une forme sévère d HTA L HTA affecte tous les pays et toutes les ethnies du monde (++ Finlande, Russie ; Chine, Afrique du Nord) (génétique?). L'impact de l HTA sur la morbidité et la mortalité Les décès imputables à l'hta essentielle concernent surtout les sujets d'âge supérieur à 55 ans. L HTA est alors systématiquement associée à un risque accru de survenue des maladies coronariennes, d AVC, d IC et d IR. Et les causes les plus fréquentes de ces décès sont : - par infarctus du myocarde - par IC - par AVC Une personne hypertendue a 2 à 5 fois plus de risque d être victime d un AVC qu une personne non hypertendue. Plus précisément : les sujets ayant une PAD de 105 mmhg ont un risque d AVC multiplié par 10 et multiplié par 5 d accident coronarien, par rapport à ceux dont la PAD est de 76 mmhg. Ce risque augmente donc progressivement avec le niveau de PA, mais il est considérablement accru par la présence des autres facteurs de risque. Un vaste problème économique L HTA motive 15 % des consultations auprès des généralistes et le coût du traitement de l HTA est considérable. Souvent par découverte fortuite ou lors d apparition des symptômes. En 2006 : l HTA a donné lieu à 49 millions d ordonnances, et le montant des traitements anti-hta s est élevé à 3 Mds. Par contre les ttt de l HTA diminuent les accidents cardio-vasculaires et donc les dépenses de santé donc augmente la durée de vie, augmente le nombre de personne de plus de 60 ans qui sont donc des patients polymédiquées et qui coûtent chers!!!! 1/11

2 LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE : En pratique Dans les essais cliniques réalisés à ce jour, parmi les classes thérapeutiques d anti-hta existantes, 5 classes ont démontré une réduction de la mortalité/morbidité CV : o diurétiques o IEC o ARA II (sartan) o ICa o bêta-bloquants Les autres classes (alpha-bloquants ; centraux ; vasodilatateurs périphériques) n ont pas démontré un bénéfice sur la mortalité CV 1) Évaluer en global le risque CV pour orienter la stratégie par : - la mesure de la PA (cabinet, officine, maison) en faisant 3 mesures consécutives avec un intervalles de 5 à 10 minutes entre les mesures matin et soir pendant plusieurs jours, semaine, mois - l évaluation des conséquences organique et cardio-vasculaire de l HTA au niveau du cœur, des reins et des yeux. On fait un bilan de retentissement - la recherche des autres facteurs de risque CV associés comme chez l IC et l angoreux Les facteurs de risque CV majeurs - Age et sexe : les hommes sont, globalement, plus touchés que les femmes par l HTA. Mais cette différence s annule avec la ménopause où une élévation de la PA est souvent observée. Les femmes dépassent même les hommes à la ménopause. Prévalence en France : HTA mesurée à 2 reprises, et confirmée à plusieurs semaines de distance Age HOMMES FEMMES ans ans ans ans ans et 50 à 60 % des plus de 80 ans - ATCD familiaux d accidents CV avant 55 ans (père) ou 65 ans (mère) : l existence d un accident CV authentifié chez 1 des 2 parents ou chez les 2 parents, multiplie par 3 le risque d accident CV chez le sujet - HDL-cholestérol < 0.35 g/l et LDL > 1 à 1.3 g/l (si il y a un facteur de risque) - Consommation excessive d alcool - Diabète+++ : facteur aggravant des conséquences de l HTA - Atteinte d un organe cible - Obésité abdominale (102cm pour l homme et 88 à 90cm chez la femme) - Absence d activité physique régulière, sédentarité - Tabagisme : Étude HOT (2002) : pour un même niveau de PA, les patients tabagiques ont une atteinte des organes cibles plus fréquente (albuminurie, HVG) 2/11

3 que les non-fumeurs même chez les petits fumeurs. Le tabac est l ennemie du cardiologue. --> Il est essentiel d obtenir un arrêt de l intoxication tabagique chez le patient hypertendu car le bénéfice d une réduction de la PA semble moindre chez les fumeurs que chez les nonfumeurs 2) Classer le patient dans un groupe A, B ou C A : risque le plus faible B : 1 facteur de risque (sauf diabète) et pas d atteinte organique 3) Croiser les chiffres tensionnels avec le groupe du patient Les mesures Hygieno-Diététiques peuvent permettre de normaliser une tension normale haute chez les sujets des groupes A et B. - Une pondérale si obésité - une alcool - un arrêt du tabagisme - un exercice physique régulier - une consommation de sel (6g de NaCl/jour) - une consommation de lipides saturés et de cholestérol - une alimentation riche en K +, Ca 2+ et Mg 2+. Ces mesures durent un temps mais il y a évidemment rechute Comment débuter un traitement antihypertenseur? La monothérapie reste recommandée en 1ère intention. 3/11

4 Sur le critère d efficacité normalisation tensionnelle, aucune classe thérapeutique ne s est révélée véritablement supérieure à une autre. Les études indiquent que les diurétiques et bêtabloquants restent à préférer en cas d HTA non compliquée. Par contre, lorsque d autres pathologies sont associées à l HTA, d autres classes d anti-hta peuvent être préférées en 1ère intention. On recherche les complications annexes qui orienteront le choix Par quelle classe médicamenteuse débuter? Le choix des médicamenteux doit être fait en tenant compte : - des INDICATIONS PRÉFÉRENTIELLES de certaines classes dans certaines situations cliniques - de la TOLÉRANCE des médicaments déjà pris par le patient - de l existence de comorbidités pouvant CONTRE-INDIQUER certains anti-hta - et du coût des anti-hta bien que presque tous génériqués!!!!! Concernant les INDICATIONS PRÉFÉRENTIELLES, il est logique d utiliser certaines classes thérapeutiques en 1ère intention dans certains contextes : - Diabète de type 1 et 2 dès le stade de microalbuminurie : IEC ou sartan - IC : IEC (ou ARA II en cas d intolérance), diurétiques, bêtabloquants - Angor : bêta-bloquants ou vérapamil - HTA systolique isolée du sujet âgé : thiazidique, ICa LP - HVG : losartan, thiazidique 4/11

5 Concernant la TOLÉRANCE Les anti-hta à ½ -dose entraînent moins d effets indésirables qu à dose normale et on diminue peut les effets du médicament. Chez le patient âgé, il est indispensable de vérifier la tolérance clinique des anti- HTA utilisés (la prudence ne doit pas mener à un sous-traitement). Méta-analyse de Law et al. (2003) Effet sur la PA et la tolérance des associations thérapeutiques à dose faible Méthode A partir des données de 354 essais thérapeutiques randomisés ( patients sous traitement actif et sous placebo), ayant comparé un traitement anti-hta (thiazidique, bêtabloquant, IEC, ARA II et ICa) à un placebo. Résultats En général, la réduction de moitié d une dose d un anti-hta entraînait une diminution de la PA moins importante de 20 % que la réduction de la PA observée avec une dose complète (quelle que soit la dose thérapeutique évaluée). Attention parfois on met une dose tellement basse pour limiter les effets secondaires qu on est infra-thérapeutique avec quand même des effets secondaires!!!! L association de 2 médicaments anti-hta à demi-dose était additive. Concernant les CONTRE-INDICATIONS significatives des antihypertenseurs (exemples) - diurétiques épargneurs de potassium : IR, hyperkaliémie - bêta-bloquants : asthme, BPCO, BAV Ces médicaments seront tout de même utilisé contre la contre indication si on a pas le choix. 5/11

6 Lorsque la monothérapie est inefficace, quelle attitude adopter? 1) Augmenter la dose en monothérapie? Généralement peu efficace. - peu utile avec un thiazidique, les β bloquants et IEC car le fait de diminuer les doses peut entraîner l apparition d effets indésirables sans nécessairement améliorer le contrôle tensionnel. - amélioration possible du contrôle tensionnel en doublant la dose d un INCa (ex : amlodipine AMLOR ) mais risque effets indésirables 2) Substituer par un autre anti-hta (stratégie séquentielle) Dickerson (2000) a montré que l on peut regrouper les médicaments Anti-HTA en 2 groupes : 1) diurétiques et INCa 2) IEC, ARA II et β-bloquants Ex : - si la réponse à un anti-hta d un groupe est insuffisante, elle le sera aussi avec les autres anti-hta de ce groupe - par contre, la réponse tensionnelle sera meilleure si l on essaie un médicament appartenant à l autre groupe. permet de choisir le médicament anti-hta avec plus de chance de normalisation de la PA, lorsque le 1 er n a pas été efficace. 3) Associer un autre anti-hta, à dose faible ou normale (bithérapie synergique) Les bithérapies suivantes sont synergiques : IEC + diurétique ARA II + diurétique β-bloquant + diurétique (moins efficace) INCa + β-bloquant INCa + IEC ou ARA II Ces bithérapies à dose fixe ayant l AMM peuvent être en général prescrites en 1 ère intention. HTA de la grossesse : Cela touche 15% des grossesses - Notion de Pré-éclampsie = HTA + protéinurie + prise de poids avec Oedèmes o Modérée : 2 % o Sévère 0,6 % - Facteurs de risques : âge, obésité, diabète, terrain familiale Traitement de l HTA de la grossesse : Classe d efficacité thérapeutique d efficacité comparable - Anti-hypertenseur centraux : les plus prescrit en raison de leur innocuité o Clonidine CATAPRESSAN o α-methyldopa ALDOMET - α-bloquants et α,β-bloquants : tolérance correct o Prazosine ALPRESS o Labétalol TRANDATE 6/11

7 Préférés aux β-bloquants purs cardiosélectifs (Pindolol, Atenolol) : car risque de bradycardie, d hypoglycémie chez le fœtus et le nouveau né (anomalie du développement cardiaque) - INCa et diurétique possible en 2 nd intention (risque de vasoplégie néonatale soit suppression du tonus vasculaire o Diurétique déconseillé car risque d hypovolémie fœtale - IEC et Sartans : o Déconseillé au 1 er Trimestre et CI au 2 ème et 3 ème trimestre car risque de mortalité fœtale, IR fœtale, malformation osseuse, Trouble respiratoire. Cas de l HTA résistante Cas des HTA dont les chiffres tensionnels restent > 140/90 mmhg malgré la prise de 3 anti-hta dont un diurétique ou parfois 2 médicaments anti- HTA à dose maximale. Résistance contrôlée par : - auto-mesures de la PA - mise au point sur l historique médicamenteux anti-hta - évaluation de l observance En cas d HTA résistante avérée, il faut rechercher la cause à l origine de l échec thérapeutique : - s assurer que les mesures HD sont respectées (alcool, apport sodé, surpoids, etc.) et de la bonne observance du traitement - vérifier l absence de médicaments qui peuvent élever la PA (AINS, contraception orale) ou réduire l activité des médicaments anti-hta (inducteur enzymatique puissant) ; - toxiques (alcool, réglisse, etc.) ou médicamenteuses (AINS, antiépileptiques, antidépresseurs, pilule, etc.) ; - erreurs thérapeutiques (doses ou associations inadaptées) ou erreurs diététiques ou inobservance. - contrôler la fonction rénale du patient - explorer les paramètres biologiques du patient à la recherche d une cause secondaire d HTA. Les patients ayant une HTA résistante doivent être adressés à une équipe spécialisée, pour recherches spécialisées des causes d HTA secondaire - sténose de l artère rénale - phéochromocytome Optimisation posologique : - Diurétiques hypokaliémiants o Furosemide per os : 20 à 40 mg 1 à 2 fois / jour - Diurétiques thiazidiques o Hydrochlorothiazide : 12,5 à 25 mg / jour - Bêta-bloquants o Atenolol : 100 mg le matin - IEC o Captopril : 50 mg / jour en 2 prises o Trandolapril : 2 mg / jour en 1 prises 7/11

8 - ARA II o Irbesartan : 150 mg / jour o Candesartan : 8 mg / jour - INCa o Nifedipine : 20 à 40 mg / jour o Diltiazem : 200 à 300 mg/ jour Améliorer l observance grâce à la monoprise journalière (formes LP : AMLOR ) Les Principales contre-indications ANTI - HTA Verapamil ICa Diltiazem Dihydropyridines Methyldopa Anti-HTA centraux Rilmenidine, Moxonidine Moxonidine PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS - BAV du 2ème et 3ème degrés non appareillés - IC non contrôlée Bradycardie - BAV du 2ème et 3ème degrés non appareillés - Insuff VG - Grossesse et allaitement - IDM < 1 mois Dépression sévère Cirrhose, hépatite médicamenteuse (peut colorer les urines (brun) source de stress pour le patient (ce n est pas une hématurie, donc bien rassurer le patient) + surveillance biologique IR sévère (Cl Créat < 15 ml/min) IC Les interactions médicamenteuses des médicaments de l HTA ANTI HTA CENTRAUX Clonidine Alcool AD Majoration des effets sédatifs par l'alcool AD3C AD Inhibition de l'effet anti-hta par antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques Prévention des effets indésirables des médicaments de l HTA et recommandations - Les bêta-bloquants (Cf Angor) - Les diurétiques : la kaliémie est le paramètre biologique à surveiller +++ o En cas d hypokaliémie (avec diurétiques de l anse ou thiazidiques) Cf cours IC o En cas d hyperkaliémie (avec anti-aldostérones) o En cas d hyponatrémie et de déshydratation Les risques sont particulièrement élevés chez les patients âgés et en cas d association des diurétiques aux IEC. C.A.T. : recommandations d hydratation régulière des personnes âgées et suivi régulier du ionogramme et de la créatinémie - Les IEC o En cas d hypotension (Cf IC) 8/11

9 o En cas de toux :Effet classe. La toux sèche et persistante disparaît à l arrêt du traitement. C.A.T. : inutile de prescrire des antitussifs. Si le patient ne supporte plus la toux : changement de traitement. - Les ICa o En cas de céphalées, bouffées de chaleur, palpitations (surtout observés avec les DHP). CAT : Ces effets apparaissent généralement à l instauration du traitement et ils disparaissent lors de la poursuite du traitement. En cas de persistance de l intolérance, les formes LP (ex : amlodipine AMLOR ) permettent d atténuer ces effets. - Les Anti-HTA d action centrale o En cas de phénomène de rebond a l arrêt du traitement Effet notamment observé avec la Clonidine où un arrêt brutal peut induire une crise hypertensive. CAT : risque important devant être signalé avec insistance au patient. On peut traiter la crise en re-introduisant la clonidine per os ou par voie IV en urgence. Le conseil au patient - Problème de l inobservance : ré-expliquer le but et l intérêt du traitement - Informer sur les éléments de bon usage (moment de prise, plan de prise) - Insister sur l importance des respectss des mesures Hygiéno diététique - Savoir identifier les signes de détérioration dont les principaux sont : céphalées, irritabilité, malaise général, flush vasomoteur Cas clinico-biologique n 1 1) Quels sont les facteurs étiologiques de l hypotension orthostatiques présenté par ce patient? Déficit en acétylcholine du sujet âgé, diabète, âge > 80ans = facteurs forts Diurétique diminue la volémie et donc diminue l HTA La clonidine est un anti-hypertenseur central Dérivé nitré : entraîne V/D et donc diminution de la post charge DHP = Ica : entraîne V/D périphérique et agit sur l angor et l HTA 2) Quels risques fait courir l hypotension orthostatique chez ce patient? Risque d une chute iatrogène, donc prise en charge dans une maison médicalisée Cela peut mimer un accident cardio-vasculaire (hypotension basse : diminution des apports aux organes = hypoxie) 3) Quelle attitude thérapeutique à adopter dans cette situation? Aucune info sur son traitement pour le diabète : bonne observance? Traitement de l HTA et de l insuffisance coronarienne - 2 molécules ayant ces 2 indications o diurétiques : à diminuer car entraîne déshydratation et diminution de la consommation de sel = ici cela est suspect donc a voire pour oter les 2 diurétiques o Clonidine : posologie un peu élevé o Nifédipine Rédiger Opinion Pharmaceutique (pour faire le lien avec le médecin) Il faut savoir aussi que l HTA augmente avec l âge ici il semblerait y avoir trop de traitement. 9/11

10 4) Comment assurer la prévention de l hypotension orthostatique chez ce patient? - Limiter le traitement (opinion pharmaceutique) - Porter des bas de contention - Se lever doucement (si la personnes est couchée, il faut qu elle passe par le position assise avant de se lever complétement) - Eviter les levés nocturne brutalement (souvent causé par les diurétiques car les patients ont besoins d aller au toilette ) Cas clinico-biologique n 2 1) Quelle pathologie cela évoque-t-il? a) VRAI l'hta est chronique car on constate quelle est élevée depuis à peu prés 10 ans ( à 25 ans, l'âge au cours du service militaire, il a 150/95 mmhg et à 35 ans il a 150/100 mmhg) b) FAUX : pour l'hta maligne on fera un examen du fond de l'œil, elle est souvent mortelle et apparaît chez le sujet jeune c) FAUX (Phéochromocytome : dérèglement des glandes surrénales libérant un excès d acétylcholine) 2) Quels éxamens sont nécessaires? On fait un double bilan étiologique et de retentissement a) VRAI le rein est le premier organe qui soufre mais peut aussi être la cause d'hta (clairance) b) VRAI la protéinurie est utile pour le pronostic cardiovasculaire c) FAUX : ici l'ecg n'est pas une priorité car le patient ne présente pas de souffle au cœur et les bruits cardiaques sont réguliers. d) FAUX e) FAUX : cependant l'artériographie constitue un élément d'orientation pour le traitement médicamenteux 3) Quel traitement proposer? a, b, c) VRAI 4) En cas de traitement médicamenteux, quel antihypertanseur suggérez vous? - Pas de β-bloquants car il n'est pas diabétique et il est jeune (35 ans), un des effets secondaires est la dégradation de la libido qui est très mal vécu chez le sujet jeune - Les diurétiques ne seront pas prescrits en première intention car le sujet présente des troubles métaboliques. - Les Anti-HTA centraux conduisent à une baisse de la vigilance or le sujet est jeune donc ce n'est pas la bonne stratégie thérapeutique. - En première intention les Inhibiteurs calciques à tropisme vasculaire, les IECC, les ARA II sont intéressants. Si échec au bout de 3 mois on passera à une bithérapie. Cas clinico-biologique n 3 : 1) On redoute une HTA maligne. On contrôle en faisant un fond d œil. Une HTA maligne peut entraîner un décès. PAD supérieur à 12cmHg il y a donc un risque de rupture de vaisseaux. 10/11

11 2) HTA sévère. L absence de pouls signal une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). On recherche une IR modérée, si il est diabétique (on fait un test de surcharge glucosé), si il a une dyslipidémie. 3) Evaluer le traitement, responsabilise le patient face à son traitement. L HTA est non perceptible, ça permet donc de leur donner une vision sur la nécessité du traitement. Permet également d éliminer l effet blouse blanche. Inutile chez les personnes anxieuses qui risque d avoir un réflexe d automédication. 4) Le tabac, les ATCD, l obésité, l HTA, la sédentarité, l âge, le sexe, IR, dyslipidémie, diabète 5) Les risques sont : bas pour <15% de chance, entre 20 et 30% : élevé et >30% : très élevé. 10 FDR=% très élevé de faire un accident vasculaire dans les 10 ans 6) Le syndrome métabolique touche 25% de la population des pays industrialisés. Il faut 3 facteurs parmi : l obésité, triglycérides>1.5g/l, HDL<0.4g/L, PA>13/9cmHg, glycémie>1.1g/l. c est un facteur de risque supplémentaire. 7) Il faut rechercher une étiologie : on recherche la consommation de sel en faisant une natriurèse sur les urines de 24h. on recherche le LDL, on fait une échographie (hypertrophie ventricule gauche) signe d IC et voir si FEV<40%. On fait une mesure de l absorption de glucose pour voir le risque diabétique et on fait une HbA1C. faire un doppler des membres inférieurs et chercher une sténose de l artère rénale. 8) HTA secondaire est dût à une prise de médicaments comme les AIS (antiinflammatoire stéroïdien) ou les AINS, l alcool, cyclosporine, les corticoïdes ou rénal comme une sténose artérielle, une néphrite, atteinte parenchymateuse ou une cause endocrinienne comme dysthyroïdie, pheochromocytome (décharge de cathécolamine) 9) 25 cl de vin maximum (30/35mL d alcool pur), arrêt du tabac, faire du sport, diminuer le sel et le beurre et les chips. 10) Arrêter les AINS, on peut utiliser les IEC si il n y a pas de sténose de l artère rénal, on peut utiliser un sartan mais pas de diurétique car il a trop de trouble métabolique. Les bêta- vont perturber le diabète et augmenter les troubles métaboliques. En cas de 2 ème intention on va utiliser un ICa. 11/11