Explorations non invasives ECG, ECG HA, Holter, «Loop recorder», tilt-test

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1 Explorations non invasives ECG, ECG HA, Holter, «Loop recorder», tilt-test DIU de Rythmologie et Stimulation Cardiaque, Paris, 27 Janvier 2014 Olivier Piot, Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis, France

2 Méthodes d investigation et Indications 1 ECG, Epreuve d effort 2 ECG Haute Amplification 3 Holter-ECG 4 Enregistreurs d évènements activé par le patient en boucle: externe, interne 5 Mémoires PM/DAI, télécardiologie 6 Test d inclinaison 2

3 Quelques rappels sur le signal ECG Potentiels d action : «batteries» fournissant des courants se transmettant à tous les liquides de l organisme Ces courants produisent des différences de potentiel que l on peut recueillir en appliquant des électrodes sur la peau Le signal recueilli est amplifié et filtré (0,5-40 Hz, 0, Hz) pour donner l électrocardiogramme ECG 3

4 Quelques rappels sur le signal ECG Chaque dérivation représente une différence de potentiel électrique mesurée entre deux électrodes Par convention, 12 dérivations - DI, DII et DIII: voltage entre deux électrodes, - avr, avl et avf: voltage entre électrode et une électrode virtuelle dite «de Wilson», - V1 à V6: voltage entre une électrode précordiale et une électrode virtuelle. V1 Électrode centrale de Wilson dérivation V1 4

5 Quelques rappels sur le signal ECG 5

6 ElectroCardioGramme 1 Dérivations ECG 2 Analyse ECG «rythmologique» 6

7 Dérivations précordiales hautes Espaces intercostaux supérieurs > démasquer un aspect de Brugada Utilisé dans le diagnostic ECG (Expert consensus 2013) 7

8 Syndrome de Brugada? Consultation Dr H. - Femme 53 ans, 2 syncopes traumatisantes - ECG: suspicion Brugada Fax Précordiales hautes 8 - Test flécaïnide positif

9 Dérivations supplémentaires érivations additionnelles VG postérieur et VD) - V3R à V6R - V7, V8 et V9 omoplate Dérivations «atriales» - V1 un espace plus haut - MCL1, Lian/Lewis - oesophage DIII Bras G DI Bras D Jambe G + Bras G 9 MCL 1 Lian/Lewis

10 Analyse ECG «rythmologique» 10 Hurst JW. Circulation 1998;98:

11 A cause de Descartes! inspiré de Descartes (P, Q pour des points sur une courbe) 11

12 Pourquoi delta, Osborn, epsilon? Forme triangulaire du QRS (D) Onde J d Osborn Post-excitation (après D) (شويا) Très peu ample 12 Hurst JW. Circulation 1998;98:

13 Interpréter l ECG en avec la même technique mais pas le même «œil»!!

14 Pas le même œil qu en 1984! VR V1 V4 VL V2 V5 VF V3 V6 14

15 Pas le même œil qu en 2003? Dérivations Normal Repolarisation précoce Variante de la normale 15 Wang K, et al. N Engl J Med 2003;349:

16 Toujours l œil sur le QT!!! 16

17 Toujours l œil sur le QT!!! 17

18 Syndrome du QT long 18

19 Toujours l œil sur le QT!!! Question: ce tracé est-il un Brugada? Première réponse: QT court (300 ms) 19

20 Et la repolarisation précoce? Sus-décalage du point J > 0,1 mv (1 mm) dans au moins deux des dérivations inférolatérales 20 Haissaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:

21 Intérêt épreuve d effort Homme, 37 ans Deux syncopes à l effort 21

22 Intérêt épreuve d effort 22

23 ECG d effort en rythmologie Tout symptôme favorisé par l effort +++ Diagnostic d incompétence chronotrope Troubles du rythme d effort Bradycardies d effort (BAV) Dyspnée d effort chez un patient implanté (notamment resynchronisé) Réglage de défibrillateur Pré-excitations Analyse de l alternance de l onde T

24 24 ECG HA

25 Quelques notions sur les signaux 1 - Correspondent à une série de déflections, de très faible amplitude et de fréquence élevée, survenant immédiatement après le complexe QRS. 2 - Ces potentiels ne peuvent pas être détectés sur l ECG normal, à cause de leur amplitude qui est plus faible que celle de l'interférence électromagnétique ou celle des potentiels d'origine musculaire qui contaminent le signal électrocardiographique. 3 - L'indépendance entre le rythme cardiaque et les sources de bruit est importante, car elle permet d'appliquer la technique du moyennage temporel pour réduire l'amplitude du bruit. 25

26 Méthode de Simpson 1 - Mise au point d'un amplificateur d'instrumentation et d'un amplificateur tampon avec un très faible bruit de fond. 2 - Utilisation d'un filtre bi-directionnel actif, susceptible de rejeter les phénomènes de sur-oscillation à l'intérieur du complexe QRS. 3 - Détermination par méthode statistique du signal. 26

27 27 Potentiels tardifs Electrocardiogramme moyenné et amplifié (méthode temporelle) - préparation soigneuse du patient - 3 dérivations orthogonales X, Y et Z - moyennage de 200 cycles cardiaques >>> vérifier bruit de fond inférieur à 1 microvolt - temps de l'examen : 15 à 30 minutes Paramètres analysés valeurs anormales (task force AHA, ACC, ESC) 1 - durée du QRS filtré (QRS d) > 114 ms 2 LAS 40 (durée partie terminale de QRS avec amplitude inférieure à 40 mv) > 38 ms 3 RMS 40 (amplitude du potentiel moyen des 40 dernières ms du signal vectoriel) < 20 mv

28 28 Potentiels tardifs

29 Quand rechercher des Potentiels Tardifs? Prévalence PT 29 1 ESV, TV infundibulaires 2 - Syncope et ESV sur cœur «normal» (pas en Post-IDM)

30 30 HOLTER-ECG

31 Méthode Avantages - utilisation facile - technique rodée - ECG continu - Précision - 2 à 12 voies ECG Inconvénients - Qualité du signal - Durée limitée - Analyse rétrospective 31

32 Analyse automatique du signal NOTATIONS DE BASE : Les fichiers de données consistent en : - un fichier RR associé à un QRS (qui suit le RR)- attaché à une famille de QRS- ou à un artefact. - un tableau descriptif des familles de QRS donnant le type de QRS de chaque famille. Le type de QRS peut être : normal, ventriculaire, stimulé (ap,vp,avp), artefact. DETECTION DES EVENEMENTS : Le programme de rythme détecte trois types d évènements : - les pathologies de durée brève (Pause, ESV...). - les pathologies soutenues (Tachycardie, Bigéminisme, Bradycardie...). - Fréquence max et Fréquence min, RRmax, RRmin. 32

33 Analyse automatique du signal ARYTHMIE Le système considère comme arythmie une séquence où les RR sont dispersés selon un mode aléatoire. Un sinus génère normalement des RR stables à ±50ms environ pour une fréquence de base à 72/mn. La modulation respiratoire entraîne une oscillation de basse fréquence (10 à 20 cycles/mn) du RR. Les ESA et ESV répétitives (bigéminisme, trigéminisme...) produisent des temps de couplage courts mais généralement assez stables. L'algorithme de détection d'arythmie présenté cidessous est étudié pour se déclencher spécifiquement sur les épisodes de RR dispersés, en rejetant les écarts de RR liés à la modulation respiratoire et aux extrasystoles. La détection de l'arythmie repose sur une analyse de la forme d'histogramme d'écart des RR cumulés. N N DRR % %s DRR 33 Rythme normal + ESSV Arythmie

34 Interprétation constatations «normales» Nourrisson Ralentissements brutaux lors des biberons, pleurs Absence de rythme circadien, cycles veille/sommeil spécifiques Adulte jeune Arythmie respiratoire avec pauses sinusales < 3,5 sec Intervalle PR variable, PR long la nuit Périodes de Mobitz I nocturnes Fluctuations de l activité atriale (onde p variable, morpho «sinus coronaire») ESA et ESV peu nombreuses, isolées Rythmes ventriculaires monomorphes, lents, nocturnes, < 100/min Modifications positionnelles QRS-T Sujet âgé ESA et ESV isolées, nombreuses Salves d ESA brèves et lentes (<130/min) Doublets et triplets ventriculaires lents Pauses ventriculaires nocturnes en FA < 3 secondes Modifications positionnelles QRS-T 34

35 Indications 1 - Documentation ECG au moment de symptômes Signes fonctionnels inexpliqués (Palpitations, lipothymies, syncopes, dyspnée, précordialgies) possiblement en rapport avec un trouble du rythme ou de la conduction Persistance de signes fonctionnels malgré un traitement 2 - Détermination du risque de survenue d un évènement rythmique Post-IDM avec FE altérée, IC, CMH 3 - Surveillance d une intervention thérapeutique Sujets traités pour troubles du rythme Contrôle de la fréquence cardiaque chez des patients en FA permanente Rechercher un effet pro-arythmique d une thérapeutique 4 - Surveillance de prothèse implantée Suspicion de dysfonctionnement 5 - Recherche d ischémie myocardique Recherche d angor spastique Suspicion d angor et épreuve d effort contre-indiquée 6 - Indications pédiatriques Signe fonctionnel et cardiopathie congénitale, BAV congénital, QT long, 35

36 Holter et syncope 36

37 Holter et FA 37

38 FA secondaire au «flutter» 38

39 Holter et esa «P/T» 39

40 Holter et BAV 40

41 Holter et TV 41

42 Holter et TV 42

43 Holter et tachycardie à QRS larges 43

44 Holter et segment ST 44

45 Holter et TV 45

46 ESA bloquées 46

47 Holter et PM 47

48 Enregistreurs d évènements 48

49 Enregistreurs d évènements Enregistrement continu (Holter) Enregistreur d évènement activé par le patient 49 - pas de mémoire rétrospective - pb si syncope ou SF très brefs - intérêt uniquement pour palpitations intermittentes Enregistreur en boucle externe ou implantable - enregistrement permanent d une boucle - enregistrement figé par activation du patient ou automatique selon des critères réglables - Évolution - Télétransmission - Autres paramètres (PA, EEG,..)

50 Enregistreurs d évènements Enregistrement continu (Holter) Enregistreur d évènement activé par le patient - pas de mémoire rétrospective - pb si syncope ou SF très brefs - intérêt uniquement pour palpitations intermittentes Enregistreur en boucle externe ou implantable - enregistrement permanent d une boucle - enregistrement figé par activation du patient ou automatique selon des critères réglables - Évolution - Télétransmission 50

51 Enregistreurs d évènements Enregistrement continu (Holter) Enregistreur d évènement activé par le patient 51 - pas de mémoire rétrospective - pb si syncope ou SF très brefs - intérêt uniquement pour palpitations intermittentes Enregistreur en boucle externe ou implantable - enregistrement permanent d une boucle - enregistrement figé par activation du patient ou automatique selon des critères réglables - Évolution - Télétransmission - Autres paramètres (PA, EEG,..)

54 Moniteur Cardiaque Implantable.. à injectable 54

55 Enregistreurs d évènements Indications validées 1 Syncope 2 Palpitations Indications non encore validées 3 Suivi de FA 4 Stratification du risque - post-idm - cardiopathies - Brugada, QT - CMH, DVDA 55

56 Enregistreurs d évènements externes - patient motivé indications - palpitations non documentées - lipothymies/syncopes fréquentes - récidive probable dans les 4 à 6 semaines, - symptômes permettant de déclencher l enregistrement (si pas loop recorder) - utilisation du système pendant 4 à 6 semaines >> valeur diagnostique > holter-ecg mais < MCI 56

57 57 Palpitations

58 Enregistreurs d évènements et palpitations Enregistreur évènement externe Enregistreur en boucle externe Enregistreur en boucle implantable avantages Faible coût utilisation facile Tracés ECG rétro et prospectifs Possibles enregistrements d arythmies asymptomatiques Tracés ECG rétro et prospectifs Possibles enregistrements d arythmies asymptomatiques Qualité ECG assez bonne Durée jusque 36 mois limites Brièveté des arythmies Début de tachycardie non enregistré Qualité ECG médiocre Pas plus de 3 à 4 semaines Inconfort net Qualité ECG assez médiocre Coût nettement élevé Procédure invasive avec risque de complications indications 58 Patient compliant, palpitations isolées, peu fréquentes et prolongées Patient très compliant, palpitations brèves, fréquentes (hebdomadaires) avec altération hémodynamique Palpitations mensuelles avec altération hémodynamique et autres explorations négatives

59 Enregistreurs d évènements implantables et Syncope 1 - Stratégie d implantation précoce - sauf patient à risque élevé - en cas de présentation sévère - risque de traumatisme - syncopes fréquentes 2 - Stratégie d implantation après évaluation complète - sauf indication de DAI - après His + SVP si post- IDM et TVNS - après His si suspicion de bradycardie 59

60 Enregistreurs d évènements implantables et Syncope 3 - Garder à l esprit: pas de MCI si probabilité de récidive de syncope faible 60

61 ELR: palpitations - ILR: syncope 61

62 Clair? 62

63 Interprétation des résultats d enregistreurs d évènements 63

64 Moniteur Cardiaque Implantable 64

65 Syncope 65

66 Syncope Nombreuses pauses sinusales allant jusque 15 secondes! 66

67 Syncope 67

68 Pause sinusale 68

69 Syncope Mme L., 60 ans. Plusieurs syncopes inexpliquées. Implantation d un MCI. Récidive syncopale. 69 LQT2 (mutation Herg Y673X)

70 70 TEST d INCLINAISON

71 Test d inclinaison «head-up tilt test» 1 Principe stimuler les mécanorécepteurs cardiaques par un orthostatisme passif prolongé 2 Pratique 71-3 heures à jeun, ambiance calme - table spécifique, plateau technique - mesures FC et PA en continu - protocole - décubitus: 5-10 minutes - orthostatisme: 45 minutes - sensibilisation (TNT (0,4 mg) ou isoprotérénol) 60 à 70 degrés

72 Test d inclinaison «head-up tilt test» 1 Résultats - positif = survenue de syncope (en moyenne à min) - sensibilité 40 % - spécificité 90 % (0-100%) 2 Différentes réponses anormales 72 - cardio-inhibitrice: accélération FC puis chute de PA et FC - vasodépressive: chute rapide de PA - dysautonomique: chute progressive de PA - Tachycardie orthostatique posturale (POTS): tachycardie sinusale (> 120/min) dès verticalisation

73 Test d inclinaison «head-up tilt test» 1 Indications (voir cours «syncope») - syncopes inexpliquées récidivantes chez patient sans cardiopathie - idem chez patient avec cardiopathie après élimination de cause cardiaque - syncope inexpliquée unique dans contexte à haute risque (traumatisme, profession) 2 En pratique - PAS ASSEZ SOUVENT PRESCRIT sa négativité n exclut pas le diagnostic - Inutile - en cas de diagnostic évident - pour évaluer le pronostic 73 - pour évaluer un traitement

74 Conclusion Avant les examens l ANAMNESE +++ Avant les examens invasifs ou des traitements: DES EXPLORATIONS NON INVASIVES - ECG - Epreuve d effort - ECG HA - Enregistreurs d évènements - Test d inclinaison BIEN SELECTIONNEES (savoir ce que l on cherche!) 74