Prophylaxie post- exposition sexuelle

Transcription

1 Prophylaxie post- exposition sexuelle Dr Nathalie Ausselet Maladies Infectieuses, CHU Mont- Godinne Symposium médecine d urgence Charleroi, 11 octobre 2013

2 Plan VIH Epidémiologie VIH Prophylaxie post- exposition Hépatite B Hépatite C IST

3 HIV au niveau mondial

4

5 Belgique Épidémiologie du sida et de l infection à VIH en Belgique, ISP

6 Nonoccupational Post- exposure prophylaxis (npep) Prophylaxie VIH Prophylaxie Hépatite B Hépatite C IST : Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Treponema pallidum (syphilis)

7 Risque de transmission du VIH

8 Si agression sexuelle? Pas de chiffre sur le risque de transmission mais: Prison de Rhode Island, 1% prisonniers accusés de viols étaient séropositifs à leur entrée pour 3% parmi tous les prisonniers et 0,3% pour la population mâle en général. x 2,4 à 27,1 en tenant compte des effets cumulatifs potentiels de lésions génitales, de pénétration par de multiples agresseurs et de la probabilité accrue que les agresseurs soient infectés par le VIH (modèle mathématique) Watts CH et al. Sexual violence and conflict in africa: Prevalence and potential impact on HIV incidence. Sex Transm Infect. 2010;86 Suppl 3:iii93-99.

9 npep But : inhiber la réplication virale et ainsi éviter l infection par le VIH Peu de données (modèles animaux, essais cliniques en période péri- natale, travailleurs soins de santé, études observationnelles) Mais les données disponibles montrent que l initiation de la thérapie anti- rétrovirale débutée peu après l exposition à risque et maintenue pour une durée de 28j pourrait réduire le risque d acquisition du virus.

10 npep: Evidence? Brésil à Sao Paolo sur les femmes victimes de viol. Trithérapie donnée dans les 72h pour 28 jours. Sur les 180 femmes traitées, aucune séroconversion. Sur les 145 non traitées, 4 ont eu une séroconversion (échantillon trop petit) Drezett J. Post- exposure prophylaxis in raped women. In: IV International Conference on HIV infection in women and children. Rio de Janeiro: Livro de Resumos. Universidade, Federal do Rio De Janeiro e Institute of Virology of Maryland; 2002 Afrique du Sud, bithérapie sur 480 victimes de viol séronégative, suivi à 6 semaines: 1 séroconversion (début du R/ à 96h). Une autre, pas de R/ donné car 12 jours après. Personal communication, A. Wulfsohn, MD, Sunninghill Hospital, Gauteng, South Africa

11 Evaluation du risque Type d exposition Source stade de la maladie charge virale traitements actuels et antérieurs échecs de traitement et génotype de résistance Facteurs de risque augmentant la transmission MST saignement durant le rapport, menstruation brèches muqueuses: ulcère buccal ou génital partenaires sexuels multiples agression sexuelle

12 npep: indications Inami recommandations Groupe à haute prévalence: homo/bi, IVDU, Prostitués (M+F), MST, partenaires multiples, (ex-)prisonniers. - Région à haute prévalence: soit > 2% de la population générale (Afrique sub-saharienne, Asie du sud-est, Europe de l Est) - Facteurs de risque additionnels: ulcères génitaux, MST, saignement

13 PEP dans le cadre d agression sexuelle Start npep dès que possible idéalement dans les 2h et toujours <72 h durant 28j. > 72h: efficacité discutable En cas de doutes ou informations inconnues: prophylaxie jusqu à récupération d informations complémentaires. Consultation de suivi dans les 3-4 jours après l instauration de la prophylaxie.

14 Choix de la prophylaxie Risque : important : tri- thérapie faible : bi- thérapie Traitement de la source (actuel et antérieur) Effets secondaires Antécédents et traitement de la victime

15 Choix de la prophylaxie NRTI Anti-Protéase Combivir : 1co, 2x/j (Epivir + Rétrovir) Kaletra : 2co, 2x/j Epivir : 1co/j + Viread : 1co/j Reyataz 300 mg : 1co,1x/j + Norvir : 1co, 1x/j Truvada : 1co/j (Emtriva + Viread) Invirase : 2co, 2x/j + Norvir : 1co, 2x/j Prézista 800 : 1co, 1x/j + Norvir : 1co, 1x/j

16 Enfant : Zidovudine Lamivudine

17 Kaletra Enfant:

18 Principaux effets secondaires Effets secondaires courants Effets secondaires rares - interactions Combivir Truvada Kaletra Nausée, asthénie, tr. Hémato (anémie). Tr.généraux, tr. digestifs Diarrhée, nausée, vomissement, fatigue Acidose lactique Insuffisance rénale Interaction cyt. P450 Reyataz / Norvir Ictère, tr. digestifs Contre indiqué avec IPP-Interaction avec cyt.p450 Invirase / Norvir Tr. digestifs Interaction cyt P 450 Prezista / Norvir Tr. Digestifs, enz. Hép. rash Interaction cyt P450

19 Suivi Préservatifs Pas de dons de sang ni d organes Pas de grossesse Si fièvre, ganglions, pharyngite, éruption cutanée, à Primo- infection HIV?

20 Financement PEP Convention INAMI AR juin 2009 : INAMI Prescri t dans 1 des 9 centres de références en Belgique Va dans le sens des nouveaux guidelines Pas de prise en charge par une assurance Mais pas de prise en charge des consultations, salle d urgence, laboratoire, AB, vaccins, pilule du lendemain

21 ARC: AIDS Reference Center Bruxelles, UCL : avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Bruxelles, UMC :rue Haute 322, 1000 Bruxelles, Bruxelles, VUB : Laerbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Bruxelles, Érasme :route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Antwerp, ITG : Sint Andriesstraat 7, 2000 Antwerp, Gent, UZGent : De Pintelaan 185, 9000 Gand, Leuven, K.U.Leuven :Herestraat 49, 3000 Leuven, Liège, ULg: Quai Godefroid Kurth 45, 4020 Liège, Charleroi, CHU : Boulevard Janson 92, 6000 Charleroi,

22 Post- exposure prophylaxis after sexual exposure (npep) Prophylaxie VIH Prophylaxie Hépatite B Hépatite C MST : Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Treponema pallidum (syphilis) UCL

23 Prophylaxie hépatite B Risque de 20 à 30% si source Ag HBs + et Ag Hbe + Vaccination HBV : dans les 24 à 72 heures de l exposition (70% à 90% d efficacité) mais reste utile jusque 7j. Schéma 3 doses : 0, 1 et 6 mois. Anticorps 1 à 2 mois après la 3 ème dose. Ig HBV (HBIG): pas au delà de 14j post- exposition (Hépatect)

24 - En cas d état vaccinal inconnu de la victime: faire sérologies et réévaluer en consultation - Réponse vaccinale si AcHBs >10 UI/l; - Si immunité naturelle: pas de traitement

25 Post- exposure prophylaxis after sexual exposure (npep) Prophylaxie VIH : Bi ou Tri- thérapie Prophylaxie Hépatite B Hépatite C MST : Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Treponema pallidum (syphilis) UCL

26 Hépatite C Pas de prophylaxie possible Suivi clinique et biologique: sérologie: si positive: PCR + génotype But: diagnostic et traitement précoces

27 Post- exposure prophylaxis after sexual exposure (npep) Prophylaxie VIH : Bi ou Tri- thérapie Prophylaxie Hépatite B Hépatite C MST : Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Treponema pallidum (syphilis) UCL

28 Résistance du gonocoque en Belgique

29 Prophylaxie MST Gonocoque : Ceftriaxone 1g IM dose unique (FWB) Enfant : 125mg IM dose unique Chlamydia : Azithromycine 1g PO dose unique ou : Doxycycline 100mg PO 2x/j pdt 7j Enfant: Azithromycine 20mg/kg (max 1g) Trichomonas, Gardnerella : Métronidazole 2g PO dose unique Enfant : 15mg/kg/j en 3 doses pendant 7 jours

30 EXPOSITION Biologie du patient source Sérologie HIV avec charge virale et génotype Hémogramme dont CD4, Ag HBs, hépatite C et Syphilis (TPHA et VDRL) Biologie de la victime Hémogramme, enzymes hépatiques, urée, créatinine, sérologies syphilis, Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc, hépatite C, HIV, test de grossesse Prélèvements locaux spéci?iques si indication (PCR Gonocoque et Chlamydia sur des frottis spéciaux, Trichomonas) Si source HIV + ou avec un risque HIV et circonstances exposantes (cf. tableau) : -Contacter l infectiologue de garde et prévoir une consultation dans les 4 jours -Prise de la trithérapie le plus rapidement possible et 72h après exposition -Prophylaxie anti- bactérienne et anti- parasitaire -Rappel ou primo vaccination HBV dans les 72h si nécessaire Immunoglobulines hépatite B : 0,06 mg/kg IM si nécessaire Evaluation dans les 48h - 96h par l infectiologue : -Arrêt ou poursuite de la trithérapie pendant 4 semaines -Rappel ou primo vaccination VHB dans les 72h si non fait 4-6 semaines post-exposition : - Arrêt trithérapie, test HIV à M2 et M4. Si pas de trithérapie anti- HIV : test HIV à S6 - Poursuivre vaccination HBV J0 M1 M6 - Sérologie HCV 3 mois post- exposition : - Sérologie HIV - Sérologie HCV - Sérologie Syphilis 6 mois post- exposition : - Sérologie HIV - Poursuivre vaccination HBVHBV - Sérologie HCV

31 En conclusion : Il existe une prophylaxie!! Dès que possible, < 72h ARC (AIDS Reference Center) Prophylaxie hépatite B et IST Statu source

32