INFILTRATS LYMPHOIDES DU TUBE DIGESTIF. Jean-Yves SCOAZEC

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1 INFILTRATS LYMPHOIDES DU TUBE DIGESTIF Jean-Yves SCOAZEC ENTITES ANATOMOCLINIQUES Lymphomes B - lymphome du MALT - lymphome B diffus à grandes cellules - lymphomes du manteau (polypose lymphomateuse) - lymphomes dits méditerranéens (IPSID, maladie des chaînes lourdes alpha) - lymphome de Burkitt - lymphomes folliculaires Lymphomes T LYMPHOMES DU MALT Lymphomes B de la zone marginale Localisations digestives - Estomac Intestin grêle - Côlon et rectum Caractères histologiques - Développement à partir de la périphérie de follicules lymphoïdes réactionnels

2 - Cellules de taille intermédiaire, à cytoplasme pâle, à noyau discrètement irrégulier Caractères immunohistochimiques - CD20+, CD79a+, BCL2+, CD5-, CD10-, CD23-, CD43+/- - pas de marqueur spécifique

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4 CD20 Lésions lympho-épithéliales Lymphome du MALT Destruction des structures épithéliales préexistantes par l infiltrat lymphoïde

5 Lymphomes du MALT gastrique: relations avec Helicobacter pylori Arguments épidémiologiques - Très haute fréquence d infection par H. pylori (et H.heilmannii) chez les patients atteints de lymphome du MALT gastrique: 70-90% des cas - Corrélation entre fréquence du lymphome du MALT gastrique et prévalence de l infection par H. pylori - Augmentation du risque de survenue d un lymphome en cas d infection par H. pylori (x6.3) - Régression des lésions après traitement antibiotique Arguments expérimentaux Anomalies moléculaires récurrentes LYMPHOMES DU MALT

6 - 4 translocations caractéristiques - t(11;18)(q21;q21) (BIRC3-MALT1) - t(1;14)(p22;q32) (BCL10-IGH) - t(14;18)(q32;q21) (IGH-MALT1) - t(3;14)(p14.1;q32) (FOXP1-IGH) - trisomies 3 et 18 Corrélations clinico-pathologiques - t(11;18)(q21;q21) (BIRC3-MALT1) % des cas - négativité de H. pylori - risque de transformation en lymphome à grandes cellules - t(1;14)(p22;q32) (BCL10-IGH) - forte expression immunohistochimique de BCL10 LYMPHOME B DIFFUS A GRANDES CELLULES De novo ou par transformation d un lymphome du MALT préexistant Le terme de lymphome du MALT de haut grade doit être évité (OMS, 2010) Le terme de lymphome du MALT ne doit pas être appliqué à un lymphome B diffus à grandes cellules, même en cas de lymphome du MALT préexistant (OMS, 2010) Localisations digestives - Estomac << lymphome du MALT - Intestin grêle: - le type de lymphome le plus fréquent dans cette localisation - Côlon et rectum: - formes sporadiques: le type de lymphome le plus fréquent dans cette localisation - formes associées à des syndromes d immunodéficience ou à des MICI

7 Formes développées à partir d un lymphome préexistant - Lymphome du MALT (estomac) Fréquence des lésions lymphoépithéliales Persistance d un contingent reconnaissable - Lymphome folliculaire (côlon) Persistance d un contingent reconnaissable Formes associées à un syndrome immunodéficitaire (côlon) - Morphologie immunoblastique ou plasmablastique - Infection EBV (EBER+) Caractères phénotypiques - CD20+, CD79a+, CD19+, CD22+ - Phénotype hétérogène CD10: 20-40% BCL6: 40-60% IRF1/MUM1: 50-60%

8 - Association possible à une infection EBV (EBER+) Estomac: 5-10% des cas (sujet âgé, mauvais pronostic) Côlon: association à immunodéficience Anomalies moléculaires - translocations t(3;14)(q27;q32) t(14;18)(q32;q21) t(8;14)(q24;q32) - trisomies 3, 8 et 18 LYMPHOMES DU MANTEAU Plusieurs présentations possibles - Une entité particulière: la polypose lymphomateuse Intestin grêle Tumeurs isolées, nodulaires ou polypoïdes Estomac, intestin grêle, côlon, rectum Polpose lymphomateuse

9 LYMPHOMES DU MANTEAU

10 Caractères morphologiques - Infiltrat lymphoïde monomorphe, d architecture diffuse ou vaguement nodulaire, formé de cellules de taille petite ou moyenne, avec des noyaux irréguliers et des nucléoles peu visibles - Mitoses fréquentes - Vaisseaux hyalinisés Caractères immunohistochimiques - CD20+, CD79a+, CD5+, CD43+ - Cycline D1 habituellement positive (si cycline D1 négative, surexpression de SOX11) Caractères moléculaires - t(11;14)(q13;q32)

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12 Cycline D1 «LYMPHOMES MEDITERRANEENS» IPSID: syndrome immunoprolifératif de l intestin grêle Maladie des chaînes lourdes alpha Forme particulière de lymphome du MALT, typique de l intestin grêle Caractères cliniques et morphologiques Epidémiologie - Adulte jeune - Bassin méditerranéen, Inde Morphologie: - Infiltrat lymphoïde avec forte différenciation plasmocytaire Etiologie:

13 - Relation avec Campylobacter jejuni Chaîne lourde alpha

14 Trois stades Evolution - Stade A: infiltrat limité à la muqueuse et aux ganglions lymphatiques, respect de l architecture villositaire - Stade B: extension en profondeur, épaississement des plis - Stade C: formation de masses tumorales, transformation en lymphome diffus à grandes cellules, type plasmablastique LYMPHOME DE BURKITT

15 Adultes (exceptionnellement enfants) Localisation - Formes sporadiques Lymphomes de Burkitt digestifs - Formes associées à l infection VIH - Estomac, intestin grêle, côlon (caecum et côlon ascendant), rectum Caractères morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires typiques - CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2- - t(8;14), rarement t(2;8) ou t(8;22)

16 LYMPHOMES FOLLICULAIRES Intestin grêle Rarement côlon, rectum, estomac CD10 BCL2 Deux types principaux LYMPHOMES T INTESTINAUX - Lymphome T intestinal associé à une entéropathie (EATL) ou de type entéropathie: complication de la maladie coeliaque ou de novo - Lymphome T intestinal monomorphe CD56+: de novo Caractères morphologiques Lymphome T de type entéropathie - Masse tumorale envahissant la paroi intestinale, souvent ulcérée (intestin grêle proximal et moyen) - Population tumorale formée de cellules de taille moyenne à grande, d aspect pléiomorphe, associée à des cellules réactionnelles (éosinophiles, histiocytes...) - Lésions de la muqueuse adjacente à type d entéropathie (de degré variable) Caractères immunohistochimiques - CD3+, CD5-, CD7+, CD103+, CD4-, CD8-/+, CD56-

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18 CD3 Lésions précurseurs Maladie coeliaque Sprue réfractaire EATL La maladie coeliaque Le diagnostic peut être évoqué devant des signes histologiques typiques - atrophie villositaire totale - augmentation du nombre des lymphocytes T intra-épithéliaux (quantifiée par immunodétection de CD3), avec perte du gradient de distribution normal - hyperplasie des cryptes - augmentation de la densité cellulaire du chorion Dans un contexte clinique et biologique évocateur - Syndrome de malabsorption - Anticorps anti-gliadine, anti-endomysium/anti-transglutaminase

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20 CD3 La maladie coeliaque Il existe une très grande variabilité dans les signes cliniques et histologiques Le diagnostic des formes atypiques peut être aidé par des signes histologiques CD3 - augmentation du nombre de lymphocytes T CD3+ intra-épithéliaux (>25 / 100 cellules épithéliales) avec perte du gradient normal de distribution le long des villosités - présentant un phénotype particulier (, HML1/CD103+, CD94+) Maladie coeliaque réfractaire Type 1 - Lymphocytes intra-épithéliaux de phénotype normal et de caractère polyclonal - Evolution rare vers EATL

21 Type 2 - Lymphocytes intra-épithéliaux CD3 intracellulaire, CD4-, CD8-, de caractère monoclonal: «lymphome intra-épithélial ou in situ» - Evolution habituelle vers EATL (40% à 5 ans) Lymphome T monomorphe CD56+ Caractères morphologiques - Masse tumorale envahissant la paroi intestinale, souvent ulcérée (iléon, côlon) - Population formée de cellules de petite taille, monomorphes, à cytoplasme peu abondant - Pas de lésions de la muqueuse adjacente Caractères immunohistochimiques - CD3+, CD4-, CD8+, CD56- - EBER (diagnostic différentiel avec les très rares cas de lymphome intestinal T/NK de type nasal, EBER+) Conduite pratique IDENTIFIER: c est facile si

22 Diagnostic de lymphome du MALT gastrique Cherchez Helicobacter pylori!

23 Diagnostic différentiel: lymphome à grandes cellules ou tumeur peu différenciée Intérêt de l étude immunohistochimique - Marqueurs pan-lymphoïdes (antigène pan leucocytaire, CD45, CD20, CD79a) - Attention aux faux amis: vimentine, EMA, CD5, CD7, ALK Diagnostic différentiel: lymphome à petites cellules ou infiltrat réactionnel

24 Diagnostic différentiel: lymphome à petites cellules ou infiltrat réactionnel Caractères immunohistochimiques - répartition B / T nombre distribution - phénotype - repérage des lésions lympho-épithéliales FISH cytokératines Diagnostic différentiel: lymphome à petites cellules ou infiltrat réactionnel - mise en évidence de translocations spécifiques Techniques de biologie moléculaire - étude de clonalité (B ou T) - prélèvements congelés +++ Lymphome B à grandes cellules: - Traitement agressif Lymphome du MALT Prise en charge - Première ligne: éradication de Helicobacter pylori - Rôle de la biopsie: Vérifier éradication

25 Démontrer la régression ou la disparition de l infiltrat Wotherspoon, 1993

26 GELA 2003 SURVEILLER Pièges: La surface ne préjuge pas de la profondeur Difficultés: étude de clonalité EN CONCLUSION Diagnostic et surveillance: biopsies multiples, profondes, étagées et repérées Importance de la congélation Ne pas hésiter à répéter les biopsies LYMPHOCYTOSES INTRA-EPITHELIALES

27 Nombreuses étiologies Lymphocytose duodénale - Maladie coeliaque ( atypique ), hypersensibilité au gluten - Autres hypersensibilités alimentaires - Infections : giardiase, H. pylori - Médicaments (AINS) - MICI - Colites collagènes et lymphocytaires - Maladies auto-immunes ( entéropathies associées à des atteintes auto-immunes systémiques ou extra-digestives) - Déficits immunitaires