SYNDROME INFLAMMATOIRE

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1 SYNDROME INFLAMMATOIRE JEUDI28 MARS 2013 CAPACITÉ DE GÉRIATRIE Dr H Gil Praticien Hospitalier Centre de Compétence des maladies systémiques et auto-immunes rares de l adulte. Responsable : Pr Magy-Bertrand

2 DÉFINITIONS ET MÉCANISMES

3 DIAGNOSTIC D UN SYNDROME INFLAMMATOIRE Inflammation : mécanisme de réponse à une lésion tissulaire visant à la circonscrire et à la réparer. Lésion exogène : agression physique, chimique, microbienne Lésion endogène : auto-immunité, tumeur, infarctus. Signes locaux de l inflammation : rougeur, chaleur, douleur et œdème. Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, hyper/hypothermie. Syndrome inflammatoire aigu (SIRS) : lorsque sont présents deux signes parmi hyper/hypothermie, tachycardie, polypnée, hyper/hypoleucocytose. Sepsis : SIRS de cause infectieuse. Choc septique : sepsis, hypotension artérielle et hypoperfusion périphérique. Risque de défaillance polyviscérale.

4 Antigène Cox-2/3 PGE 2 PGE 2 IL-1β TNF-α IL-6 Activation du SI : Maladies inflammatoires Maladies auto-immunes Cancer Dérégulation du système par anomalie génétique : FMF, TRAPS, MW, NOMID Pr Bonnotte- Médecine Interne-Dijon

5 Réaction inflammatoire et cytokines Foie CRP, hypoalbuminémie SNC fièvre somnolence anorexie Moelle hyperleucocytose Cellules Chimiotactisme Libération de cytokines, chimiokines, radicaux libres Vaisseaux Migration diapédèse activation cellulaire

6 Syndrome inflammatoire : signes cliniques Douleur Médiateurs (bradykinine) -> voies nociceptives Neuropeptides (substance P) -> inflammation Rougeur-Œdème-Chaleur Brève vasoconstriction puis vasodilatation des petits vaisseaux Sérotonine, bradykinine, VEGF, complément Fièvre : IL1, IL6, TNF, PGE2 -> hypothalamus Anorexie : leptine, TNF Asthénie - troubles du sommeil Cytokines pro-inflammatoires -> hypothalamus Amaigrissement : TNFα Athérosclérose : LDL oxydés -> VECAM1, ICAM1 (contrôle génétique)

7 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

8 L'électrophorèse des protéines

9 L'électrophorèse des protéines

10 les protéines sériques...sauf le fibrinogène Albumine α1 globulines : α1antitrypsine, protéine C réactive, orosomucoïde α2 globulines : haptoglobine, α2macroglobuline, céruléoplasmine, antithrombine β1 globulines : transferrine, βlipoprotéine, hémopexine β2 globulines : complément C3 et IgA γglobulines : immunoglobulines

11 EPP : Aucun interêt dans le diagnostic de l inflammation.

12 DÉFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL

13 GAMMAPATHIE POLYCLONALE

14 GAMMAPATHIE MONOCLONALE

15 La VS

16 Mme R, fatiguée..., examen clinique normal. Bilan systématique..et. VS = 80 NFS normale, CRP<6 mg/l Merci de bien vouloir faire le bilan de ce syndrome inflammatoire

17 Mesure la hauteur de plasma formée en 1 heure varie selon le nbre de GR, le fibrinogène, les protéines Méthode de référence : méthode de Westergreen. 15 mm 25 mm

18 Valeur normale en mm à la 1ère heure / estimation : homme : âge (années) / 2 femme : âge (années) + 10 / 2 La seconde heure n a pas intérêt Bonne sensibilité (98 %) mais mauvaise spécificité (50%). Valeur prédictive positive : 46 % chez des sujets asymptomatiques 89 % chez des sujets symptomatiques

19 INTÉRÊTDE LA VS European Journal of Internal Medicine 2007;18:35-38 «Unconscience defensive medicine : the case of erythrocyte sedimentation rate»

20 Intérêt de la VS

21 LA VS : INFLAMMATION?

22 Protéines de l'inflammation

23 CINÉTIQUE DES PROTÉINES INFLAMMATOIRES

24 Les protéines «positives» de l inflammation Protéine C réactive Ferritine Protéine transporteuse : céruléoplasmine, haptoglobine SAA Fibronectine Angiotensine Antiprotéase : α1antitrypsine, antichymotrypsine Protéine de la coagulation : Fibrinogène Plasminogène Protéine S Inhibiteur de l'activateur du plasminogène...

25 Les protéines «négatives» : Albumine Transferrine Facteur XII (TCA) Trans-thyrétine (ou préalbumine) Alpha foétoprotéine...

26 VARIATIONS NON INFLAMMATOIRESDES PROTÉINES Age : le taux augmente avec l'âge (très faiblement) Nycthémérales : variations < 5 % Hormonales : Les corticoïdes diminuent la production des cytokines Androgènes : aucun effet Les oestrogènes : augmentent la synthèse des protéines (fibrinogène et CRP surtout) Obésité : élévation de la CRP et VS

27 LA PROTEINE C REACTIVE

28 RAPPEL Isolée dans les années 1930 Synthèse hépatique +++.et tissu adipeux Utilisée dans le début des années 1980 : dépistage des infections Intérêt : synthétisée dès la 6éme heure/ taux maxi en 48h Diminution dans les 6 à 8 h après le traitement de la cause

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30 Y A-T-IL INFLAMMATION? Cinétique de la CRP VS élevée / CRP normale : dysglobulinémie protéinurie obésité inflammation «en rémission» VS et CRP normale : pas d inflammation ou trop précoce

31 DEPUISCOMBIENDE TEMPS? CRP élevée Thrombocytose Hyperfibrinémie Plaquettes et fibrinogène normaux Plus d'une semaine Récent... Ou signe de gravité

32 CAS PARTICULIERS

33 LES MALADIES «INFLAMMATOIRES» À CRP NORMALE (EN GÉNÉRAL ) La sclérodermie Le syndrome de Sjögren primitif : VS élevée par la dysglobulinémie CRP élevée quand infection ou Sjögren secondaire Le lupus systémique : En général CRP < mg/l Si CRP élevée : infection? Atteinte des séreuses?

34 CRP ÉLEVÉE/ VS NORMALE-FIBRINOGÈNE BAS Facteur de gravité ++++ Dysfibrinogénémies exceptionnelles CIVD à évoquer +++ Causes : Obstétricales Chirurgicales Médicales : Infections : septicémies gram - Cancers : pancréas, prostate, adénok, leucémie Volumineux anévrisme Morsure de serpent

35 CRP / TRANSFERRINE La transferrine est une protéine négative de l'inflammation «toute transferrine normale ou augmentée dans un contexte inflammatoire doit faire rechercher un saignement et en premier lieu un cancer colique»

36 Place de l hémogrammedans l inflammation

37 CRP et polynucléose neutrophile... pas toujours infectieux Cancers Thromboses veineuses Arthrites microcristallines Maladies systémiques Still Vascularites Horton Syndromes auto-inflammatoires (fièvre périodique )

38 Intérêt des éosinophiles H. GIL, JL. DUPOND Rev Med Interne 2003 ; 24 : Inflammation Sepsis non infectieuse p N = 83 N = 55 CRP 134 ± ± 86 NS PCT 2.24 ± ± Eosino 72 ± ± Confirmation : Van der Mergel X et al. Rev Med Interne 2006 ; 27 : 70-73

39 CRP > 40 mg/l EOSINOPENIE < 40 mm3 GB > /mm3.. INFECTION BACTERIENNE Risque d infection Eosino PCT Bactérienne < 40 > 0.4 Sensibilité 64 % 70 % Spécificité 100 % 95 % VPP 100 % 90 % VPN 50 % 65 %

40 Cas clinique Patiente de 79 ans admise pour amaigrissement Atcd : HTA, DNID et BPCO idiopathique récente Cliniquement : Anorexie Arthralgies inflammatoires Sibilants diffus CRP 63 mg/l

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43 CRP et lymphocytose Infectieux viral le plus souvent (syndrome de Carl Smith ou lymphocytose aiguë infectieuse) Hémopathie?

44 CRP et monocytose SiGB > : peu significatif SiGB normaux : à explorer

45 A partir de combien : 0,7 à 0,9 G/L Monocytose et hémopathies leucémie aiguë monoblastique leucémie aiguë myélomonocytaire syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques : ensemble d affections ayant des critères proches à la fois des SMP et des SMD, et incluant : - leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) - leucémie myéloïde chronique atypique - LMMC juvénile - autres hémopathies inclassables - rares formes de LNH

46 Monocytose réactionnelle Infections bactériennes : surtout les intra cellulaires (BK, brucellose ), typhoïde Viroses : syndrome mononucléosique Parasitoses : leishmaniose, paludisme Maladies systémiques en poussées sévères : PR, LED Cancer solide/contexte inflammatoire : tumeurs de l ovaire, estomac, sein, mélanomes Régénération médullaire : post chimio, hémorragie Nécroses tissulaires étendues : infarctus du myocarde, brûlure Divers: Corticoïdes hépatopathies chroniques post splénectomie hémolyses sévères fin de grossesse hémodialyse

47 CRP et thrombocytose Syndrome inflammatoire prolongé Ou association : carence martiale Hyposplénisme (corps de Jolly) Thrombocythémie essentielle

48 Gravité du syndrome inflammatoire - Le syndrome d activation macrophagique

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50 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES SYNDROME D ACTIVATION MACROPHAGIQUE Critères cliniques et biologiques Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours Cytopénies ( 2 lignées) Hb 9 g/dl Plaquettes 100 G/L PNN 1000 Ferritine 1000 LDH 1000 Critères anatomopathologiques Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le foie ou les ganglions

51 Y penser! Mortalité de 50 % toutes causes confondues Clinique : fièvre, adénopathies, hépato-splénomégalie... Biologie : CYTOPENIE (au minimum bicytopénie) HYPERFERRITINEMIE (> 1000) HYPERTRIGLYCERIDEMIE paradoxale

52 Gravité du syndrome inflammatoire - Les pneumopathies

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55 EN RÉSUMÉ Plus d hospitalisation quand CRP > 100 mg/l Une décroissance de la CRP de moins de 50 % à J4 est un élément péjoratif

56 GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE - CRP ET MORTALITÉ

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58 GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE - MALADIE DE HORTON

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60 PLACE DE LA PROCALCITONINE

61 RAPPEL Prohormone de la calcitonine Stockée après synthèse dans des granules cellulaires Ne peut être clivée en calcitonine que par les cellules C de la thyroïde Peut être secrétée par les cellules neuro-endocrines du poumon en condition normale (concentration sérique faible) Relargage systémique après stimuli proinflammatoire (IL1 et TNF) Détectable dès la 3eme heure / pic 6-12 h

62 DOSAGE DE LA PROCALCITONINE Méthode semi-quantitative : rapide mais peu fiable Quantitative : Seuil de détection 0,1 ng/ml Seuil de positivité entre 0,2 et 0,5 ng/ml Seuil pronostique pour des valeurs élevées

63 LES LIMITES Faux positifs : TNF induit : activation macrophagique, coup de chaleur, Still Carcinomes bronchiques, cancer médullaire de la thyroide Polytraumatisé ou grand brûlé IRC en hémodialyse Faux négatifs : Infections localisées : abcès, appendicite, médiastinite Patient vu trop précocement (<6h) virose Antibiothérapie efficace au moment du dosage Germes atypiques, lyme, brucellose

64 PCT et maladies systémiques

65 PCT ET PNP

66 MERCI