Grille d évaluation - déroulement général de l anamnèse

Transcription

1 Grille d évaluation de l atelier «Système respiratoire» Compétence Réaliser l anamnèse d une anomalie respiratoire chez un patient réel ou simulé, posant les questions clés relatives à une plainte de douleur thoracique, dyspnée, toux, hémoptysies, cyanose ou sibilances en recherchant les symptômes liés à une pathologie du système respiratoire. Notation : 0 : non (pas acquis ou jamais) 1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques) 2 : acquis ou toujours Grille d évaluation - déroulement général de l anamnèse Salue le patient Se présente comme étudiant de troisième année Explique le but de l examen S assure que le patient le comprend bien Se préoccupe du bien-être du patient Laisse le patient parler librement de sa/ses plainte/s principale/s sans l interrompre Résume la/les plainte/s principale/s du patient et confirme avec lui la justesse du résumé Conduit l anamnèse de manière structurée. Invite le patient à exprimer ses inquiétudes par rapport à ses symptômes. Respecte l opinion du patient et ses inquiétudes tout au long de l entretien S exprime de manière compréhensible pour le patient (pas d utilisation du jargon médical) Regarde le patient quand il lui parle et lorsque ce dernier s exprime Utilise adéquatement les questions ouvertes et fermées en fonction de l étape de l entretien Vérifie la compréhension du patient tout au long de l entrevue (résumé, reformulation, etc.) Laisse au patient le temps de s exprimer et, s il doit l interrompre, le fait avec tact Invite le patient à s exprimer sur ses émotions Explore les répercussions sociales de la maladie du patient

2 Fait preuve d une attitude empathique (posture, écoute, pas de jugement, etc.) Peut résumer l entretien correctement et en discuter avec le patient Peut présenter une synthèse orale de l entretien au tuteur Termine la séance en remerciant le patient

3 Anamnèse et exploration dirigées vers les symptômes du patient Réalise l hygiène des mains suivant les normes d asepsie Demande le motifs de la consultation et pourquoi est venue ce jour la Demande au patient s il a eu de maladies (aigues, chroniques psychiatres), accidents, opérations, allergies, vaccinations, s il a été hospitalisé et si prend des médicaments Demande au patient s il a eu de problèmes similaires à l épisode actuel ou concernant le système respiratoire. Asthme dans l enfance, toux chronique, pneumonie Demande au patient par les antécédents médicaux de leur famille. Age, état de santé ou cause de décès des parents directs Demande au patient par les antécédents médicaux de leur famille concernant les maladies respiratoires (TBC, emphysème, troubles de sommeil, malformations.. Demande au patient leur profession, habitudes de vie (tabac, alcool, sport..) contexte social Pose des questions orientées sur les plaintes du patient traitant d identifier une affection du système pulmonaire de la toux (sèche, productive, diurne, nocturne, facteurs déclenchants) des expectorations (couleur, quantité, odeur, sang et consistance) de la douleur (localisation, reproductible a la palpation, repiro-dépendante, irradiation, intensité, dure, facteurs aggravants facteur soulagent de la Dyspnée : Au repos (horaire, position, variable, dpn) A l effort (quantifier l effort, reproductible au même effort, défini les stades) Associée à des sifflements Demande s il a eu d hémoptysies et leurs caractéristiques Pose des questions concernant les sibilances (horaires, facteurs déclenchants ) Pose des questions concernant les troubles associes au sommeil (ronflement, apnées observées, insomnie, somnolence diurne )

4 Identifie l aspect général du patient en relation à leur: attitude, posture, démarche, état psychomoteur, habillement, langage, état nutritionnel, œdèmes, ongles, configuration du thorax, mains etc. Demande s il a eu de la fièvre et des frissons et sueurs nocturnes En tout moment a suivi une logique systématique dans la réalisation de l anamnèse Compétence Réaliser l examen clinique systématique de l appareil respiratoire, identifiant les principales anomalies qu on peut observer au niveau de l inspection, à la palpation, la percussion et l auscultation. Notation : 0 : non (pas acquis ou jamais) 1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques) 2 : acquis ou toujours Grille d évaluation Installe le patient dans une position correcte pour l exploration, en demandant leur accord et collaboration Explique au patient les explorations qu il va réaliser et leur but Réalise l inspection de l aspect général : faciès, pâleur, transpiration, agitation, observe bruits anormaux de la respiration Prend leur pulse radial et la fréquence respiratoire identifiant les possibles anomalies (respiration lèvres pincées utilisation des muscles accessoires, tirage sus-claviculaire et intercostal, orthopnée, respiration thoraco-abdominale paradoxale, présence d un volet thoracique)

5 Inspection en position patient assis la forme du thorax: diamètre AP augmenté, problème orthopédique (cyphose dorsale accentuée, scoliose, cyphoscoliose) symétrie, cicatrices de thoracotomie de drain thoracique Inspection la tête et le cou recherchent des possibles anomalies, couleur de la peau, lèvres cyanotiques, état dentition, pulse carotide Vérifie la symétrie et l ampliation des mouvements thoraciques, en s aidant des mains Réalise la palpation et percussion routinière du thorax Réalise l auscultation Ausculte les bruits. Réalise l auscultation pour identifier les sons normaux et anormaux.. Identifie les râles et reconnait les difficultés respiratoires aiguës et chroniques Réalise l auscultation du cœur en décubitus dorsal, latéral gauche et position assise (localisation du point d'erb et définition du Punctum maximum) Réalise la percussion des deux plages pulmonaires

6 Compétence Mener la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l origine de la pathologie respiratoire et établir un projet thérapeutique pour le patient. Notation : 0 : non (pas acquis ou jamais) 1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques) 2 : acquis ou toujours Grille d évaluation Interprète les résultats pour établir un diagnostic différentiel Propose au patient la réalisation d épreuves complémentaires Elabore globalement la stratégie diagnostique et thérapeutique