Vaccination d un patient porteur de maladie systémique

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1 Vaccination d un patient porteur de maladie systémique Thomas Hanslik Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines UFR Médicale Paris Ile-de-France Ouest Fédération de Médecine Interne, Hôpital Ambroise Paré Inserm U707 Paris, France JNI, Dijon

2 Conflits d intérêt EG, DS, TH Aucun JNI, Dijon

3 Quel est le problème? Population mal vaccinée Crainte d effets indésirables Doute sur l efficacité Absence de recommandation Manque d implication des consultants hospitaliers Hanslik T et al. Vaccine 2000 Davies K et al. Rheumatology 2002 Bridges MJ et al. Ann Rheum Dis 2003 JNI, Dijon

4 Objectifs Comprendre la démarche d analyse du bénéfice/risque de la vaccination chez les personnes atteintes d une maladie systémique (MS) Savoir prendre une décision de vaccination chez un patient soigné pour une maladie auto-immune JNI, Dijon

5 Il était une fois Femme âgée de 35 ans, d origine camerounaise Motif de consultation Avis sur ses vaccinations avant un voyage en Afrique Suivie pour un lupus érythémateux systémique Arrêt de l Endoxan il y a 4 mois Actuellement en rémission Traitement en cours : Plaquenil Cortancyl, 8 mg par jour Va bien aujourd hui Indications vaccinales retenues : Revaxis (mise à jour dtp) Stamaril (fièvre jaune) JNI, Dijon

6 1 ) Quelle est votre attitude concernant la vaccination? 1. Contre indication des deux vaccins 2. Contre indication Stamaril seulement 3. Contre indication Revaxis seulement 4. Aucune contre indication à vacciner JNI, Dijon

7 Pas de contre indication de principe en cas de MS Aucune mention dans le RCP en dehors de la contre indication des vaccins vivants en cas d immunodépression JNI, Dijon

8 2 ) La patiente vous interroge sur l efficacité de la vaccination? Vous lui répondez : La vaccination sera efficace La vaccination sera probablement peu efficace L efficacité est inconnue Tout dépend de ce que l on entend par «efficacité» JNI, Dijon

9 Efficacité chez les patients ayant une maladie systémique? Absence de données d efficacité clinique Études d immunogénicité (corrélats de protection) Vaccins : Grippe, Pneumocoque, Haemophilus, Tétanos, Hépatite B Maladies : Polyarthrite rhumatoïde, LES, SEP, Behcet, SPA, Sjögren Traitements : Corticoïdes, Méthotrexate, Imurel, anti-tnf JNI, Dijon

10 Dans le contexte des MS, les vaccins restent immunogènes Modifications quantitatives et/ou qualitatives : Mécanisme de la maladie Complications de la maladie Traitements de la maladie JNI, Dijon

11 3 ) La patiente souhaite savoir si la vaccination peut déclencher une poussée du lupus? Vous lui répondez : 1. Oui, c est démontré 2. Non, jamais 3. P têt bin qu oui, p têt bin qu non JNI, Dijon

12 Réponse = Quiz Quelle MAI a un lien démontré avec une vaccination? Encéphalomyélite : Rage PTI : ROR Guillain Barré : Grippe Une vaccination peut-elle aggraver une MAI connue? Rien que des case report, mais tout de même Y a-t-il des critères utilisables pour porter le diagnostic de MAI/MS induite par un vaccin? (comme il en existe par exemple pour le LES induit) Comment démontrer qu un vaccin est en cause? Épidémiologie : difficile! Essais thérapeutique : impossible? JNI, Dijon

13 Analyse du risque vaccinal 1. Détection Notification spontanée 2. Association Epidémiologie 3. Étude de la causalité Arguments 4. Tolérance et efficacité chez les malades? Essais cliniques JNI, Dijon

14 4 ) Le médecin référent pour le lupus reste réticent pour la vaccination fièvre jaune Vous adoptez l attitude suivante : 1. Annuler le voyage 2. Voyager, avec certificat de CI à la vaccination 3. Titrage des Ac anti-amariles, puis conseiller d annuler le voyage si le taux n est pas protecteur JNI, Dijon

15 ???????? Pas de recommandation pour la gestion du voyage Titrage des anticorps?* Avant / Après : Fièvre jaune HBV Rougeole Rubéole Varicelle Inutile pour les «bons vaccins»? dtp Hib *European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2005 JNI, Dijon

16 5 ) Chez de telles patientes recevant une corticothérapie L utilisation d un vaccin vivant est : Toujours contre-indiquée Possible pour une dose < 10 mg/j (équivalent-prednisone) Possible pour une dose < 20 mg/j (équivalent-prednisone) JNI, Dijon

17 Quantification du risque infectieux lié à la corticothérapie Pas d étude spécifique «corticoïdes - vaccins vivants» Stuck AE et al. Rev Infect Dis 1989 Méta-analyse, pathologies inflammatoires variées Durée moyenne de la corticothérapie : 21 jours Pas d immunosuppresseurs Pas de prophylaxie anti-infectieuse Risque infectieux lié à la corticothérapie : RR = 1,6 (IC 95 : 1,3-1,8) Dose quotidienne? < 10 mg/j : pas d augmentation du risque infectieux > 20 mg par jour d équivalent-prednisone : apparition risque infectieux RR = 2,1 JNI, Dijon

18 Quantification du risque infectieux lié à la corticothérapie Doran MF et al. Arthritis Rheum patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, suivis 12 ans en moyenne Infection documentée associée à la prise d une corticothérapie : RR = 1,56 (IC 95 : 1,22-2,01) Impossible de montrer une association avec la dose ou la durée Gluck T et al. J Rheumatol patients traités par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs pour diverses pathologies inflammatoires Risque d hospitalisation pour infection : Associé à la corticothérapie > 10 mg (équivalent-prednisone) Bovornkitti S et al. Dis Chest 1960 Durée de la corticothérapie (40 mg de prednisone par jour) nécessaire pour induire une immunodépression : 2 semaines (négativation IDR) Kim HA et al. Clin Exp Rheumatol patients traités pour une connectivite Augmentation significative du risque de tuberculose après bolus de methylprednisolone JNI, Dijon

19 Vaccin et corticothérapie : recommandation? Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) > 20mg/j, > 2 semaines British Society for Rheumatology (BSR) > 10mg/j, > 2 semaines Entre 10 et 20 mg par jour????? JNI, Dijon

20 6 ) Après la vaccination, mettezvous en œuvre une surveillance particulière? 1. Surveillance clinique du lupus 2. Surveillance biologique du lupus 3. Titrage des anticorps vaccinaux pour évaluer «l efficacité» JNI, Dijon

21 ???????? Pas de recommandation Titrage des Ac après vaccination Doses supplémentaires? JNI, Dijon

22 Au total : Vaccinations et MS Questions pratiques : 1. Efficacité non nulle (?) Vacciner tôt 2. Risque de poussée 3. Vaccins vivants Corticoïdes Immunosuppresseurs JNI, Dijon

23 Vaccination et MS : risque de poussée On peut vacciner les patients ayant une maladie auto-immune Des maladies auto-immunes sont décrites après une vaccination mais l association entre vaccin et maladie auto-immune n est pas confirmée (si l association existe, le RR est < 2) Risque sanitaire : décisions en situation d incertitude! Ne vacciner que dans le cadre des recommandations Déterminer le statut sérologique quand c est possible En l absence d anticorps, vacciner quand le risque réel d infection est supérieur au risque théorique d effet indésirable du vaccin (incertitude) Vérifier tolérance des vaccinations passées Information du patient, consentement Pas de consultation en 2 minutes! JNI, Dijon

24 Vaccination et MS : vaccins vivants 1. Corticoïdes et vaccins vivants < 10 mg/j (?) 2. Immunosuppresseur et vaccins vivants > 3 mois après l arrêt (?) 3. Penser à vacciner l entourage! JNI, Dijon

25 Perspectives Harmonisation des pratiques Enquête Delphi en voie de finalisation (P Niedziolka) Diffusion dans les centres de vaccination Poursuivre la recherche CIC de vaccinologie Cochin-Pasteur (Odile Launay) VACCILUP : Essai comparatif randomisé multicentrique en double aveugle de stratégie vaccinale anti-pneumococcique chez des patients suivis pour un lupus érythémateux systémique MICIVAX : Essai randomisé contrôlé contre placebo évaluant l efficacité et la tolérance de la vaccination anti-grippale chez des sujets traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire intestinale (MICI) GEVACCIM JNI, Dijon

26 The End Merci! JNI, Dijon