Prescriptions en dialyse péritonéale

Transcription

1 Prescriptions en dialyse péritonéale Th Lobbedez CHU de Caen Atelier du CUEN 17 juin 2011 Observation clinique Madame F, âgé de 72 ans est suivi régulièrement pour une insuffisance rénale préterminale. Diabète de type 2, coronaropathie (angioplastie), hypertension artérielle. Autonome, investit dans l humanitaire. Refuse la transplantation rénale 1

2 Observation clinique Clinique: Poids: 74 kg, Taille: 162 cm, PA: 200/80 mmhg Œdème des membres inférieurs Évolution de la fonction rénale Faut il, dés ce stade, débuter la dialyse? Oui Et non 2

3 Faut il débuter la dialyse péritonéale? Oui mais. Non mais.. La patiente est diabétique Apport glucidique Risque d infection DFG est de 17 ml/mn Début précoce: exposition aux complications de la méthode La patiente est diabétique Syndrome cardio-rénal Début retardé: exposition aux complications aiguë de l urémie Faut il débuter précocement la dialyse? Survie selon la clairance au début de la dialyse [n=11472 patients, 9 pays européens] [ajustement sur: age, sexe, néphropathie, type de dialyse, pays, comorbidités] [Stel VS, Nephrol dial Transplant 2009; 24: ] 3

4 Faut il débuter la dialyse péritonéale? Caractéristiques des patients selon le DFG [n:11685 patients incidents, registre REIN] [M Lassalle, Kidney Int 2010; 77: ] 4

5 Observation clinique Vous allez organiser une présentation des différentes méthodes de dialyse? Oui Non Pourquoi utiliser la dialyse péritonéale? Une méthode d épuration extrarénale efficace Un traitement complémentaire de l hémodialyse Contre indication médicale à l hémodialyse Préférence pour la dialyse péritonéale 5

6 Les avantages de la dialyse péritonéale Préserve la fonction rénale résiduelle Méthode d épuration extrarénale quotidienne Traitement du domicile facilement mis en œuvre Préservation du réseau vasculaire 6

7 Contres indications de la dialyse péritonéale Selon les recommandations professionnelles la dialyse péritonéale n est pas possible en cas: D éventration inopérable De délabrement irréparable de la paroi abdominale La dialyse péritonéale: opinion des patients Facteurs de choix de la méthode Choix de la DP Conjoint Conseil Distance Choix de l HD Patient âgé Sexe masculin (Little J, Am J Kidney Disease, 2001) 7

8 Intégration des traitements DP HD IRC Transplantation Place de la dialyse péritonéale dans le monde Taux d utilisation selon les pays USRDS, AJKD, 33, 51, S144S-151 8

9 Patients incidents en dialyse péritonéale (2006) Evolution de la fonction rénale résiduelle DFG (ml/mn) Temps (mois) NM. Lameire, Nephron 1997, 77,

10 Rôle de la fonction rénale résiduelle Impact sur la survie à 2 ans en dialyse péritonéale (Bargman J, J Am Soc Nephrol, 2001) Observation clinique DFG estimé: 17 ml/mn Présentation des méthodes de dialyse Choix de la dialyse péritonéale Insertion du cathéter 10

11 Observation clinique Le cathéter de dialyse a été mis en place, la patiente se présente à la consultation pour un essai du cathéter. On injecte facilement 2 l de dialysat, le drainage est nul. Quel diagnostic faut il évoquer, quelle doit être la conduite à tenir? Catheter dysfunction DYSFUNCTION FIBRINE Abdominal X ray HEPARIN IP FIBRINOLYTIC Constipation Urinary retention Laxative Bowel prep (1.5 l) Radiological manipulation Coelioscopic manipulation 11

12 Observation clinique Le cathéter de dialyse a été repositionné par cœlioscopie. La fonction rénale c est dégradée en postopératoire, une dialyse est nécessaire. Vous mettez en place un cathéter central et vous débutez hémodialyse? Oui Non Impact de la prise en charge sur cathéter (Lorenzo V, Am J Kidney Disease 2004, 43, 6: ) 12

13 Dialyse péritonéale automatisée précoce Quelle modalité de dialyse péritonéale proposer à cette patiente? DPCA DPA 13

14 Principes de la dialyse péritonéale DPA Echanges par cycleur DPCA Echanges manuels Nuit Jour Survie en dialyse selon la modalité de DP USRDS [60380 incidents en DP] Intention de traiter Per protocole [Mehrotra R; Kidney Int 2009; 76:97-107] 14

15 Modalité et qualité de vie en dialyse Modalités de dialyse au CHU de Caen [239 patients incidents, période: ] Modalité de dialyse Modalités de DP 15

16 La prescription initiale FRR > 2 ml/min SC <1.7 m 2 : L SC m 2 : SC >2.0 m 2 : L En cas de dialyse péritonéale automatisée Nuit: 8-9 heures Jour: 16 heures 2 l ( Guidelines KDOQI, Adequacy in PD) Principe de la prescription initiale Prescription initiale Évaluation Qualité de vie Volémie KT/V Ajustement 16

17 Observation clinique Elle choisit la dialyse péritonéale automatisée, elle est installée à domicile. Quand souhaitez vous la revoir à la consultation? Quand elle veut? Dans 8 jours? Dans un mois? Observation clinique Ne dort pas la nuit Image du soi altérée Douleur au drainage Se sent mal le jour Sensation de ventre plein 17

18 Observation clinique La qualité de vie de la patiente dans la méthode n est pas satisfaisante. Vous lui proposez: Un transfert en hémodialyse? D essayer de résoudre ces problèmes? 1. Douleurs au drainage volume de réserve IP volume Point de cassure au drainage Consequences Drain pain Dwell time VF 0.5 l Breakpoint VR 5 10 Time 18

19 19

20 2. Sensation de plénitude volume Relationship between intra-peritoneal pressure and intra-peritoneal volume (Durand PY, Adv Perit Dial, 1994, 10, 63-67) 20

21 Observation clinique La patiente présente à J7 une infection péritonéale à staphylocoque coagulase négatif Taux «habituel»: 1 épisode/30 mois Erreur de manipulation N accepte pas la machine Observation clinique Devant cette mauvaise tolérance de la dialyse péritonéale et cette infection précoce vous posez l indication d un transfert en hémodialyse? Oui Non 21

22 Pourquoi pas essayer la DPCA? Avantage de la DPCA: pas de machine S accoutumer à la dialyse (pas de machine) Apprendre à manipuler les connections Vérifier le bon fonctionnement du cathéter Préserver la fonction rénale résiduelle? Comment faire sa prescription? Le système de connections Le nombre d échanges quotidiens L agent osmotique La concentration en calcium Autres La prescription doit être individualisée, mais doit rester simple. 22

23 Prescription de la DPCA, Pratique Les connections Non deconnectable : UV flash Deconnectable : double poche Le nombre d échanges 1 à 4 échanges quotidiens Selon la fonction rénale L agent osmotique Stase longue : icodextrine Stase courte : glucose [maximum : 2 l de 3.86% par jour] La concentration en calcium 1.25 ou 1.75 mmol/l Selon PTH, calcémie Autres. Biocompatibilité Acidose Cout Qualité de vie Choisir le système de connections en dialyse péritonéale? Système deconnectable? Système non deconnectable? 23

24 Choix du système de connexion Système déconnectable [double poche] indication: patient autonome avantage: confort du patient Système non déconnectable [UV flash] indication : patient non autonome avantage: gain de temps pour infirmière à domicile [associé à un boîtier UV Flash] Modalités de DPCA au CHU de Caen Système de connections en DPCA [53 patients incidents, ] 24

25 Comment choisir l agent osmotique? Du glucose, et à quelle concentration? Des acides aminés dans quel objectif? Des polymères de glucose? Choix de la solution Agent osmotique Cristalloïde glucose 1.36% (isotonique) 2.27% (semihypertonique) 3.86% (hypertonique) acides aminés 1.1% (isotonique) Colloïde Polymère de glucose 7.5% (Icodextrine) 25

26 Perméabilité péritonéale et ultrafiltration Réabsorption du glucose en fonction du temps Hyperperméabilité Hypoperméabilité 90 % 40 % L agent osmotique est réabsorbé pendant la phase de stase au cours du temps donc: En cas de stase prolongée Si la perméabilité péritonéale est élevée Perte d ultrafiltration [UF négative] Changer d agent osmotique Augmenter la concentration de glucose 26

27 Diagnostic de l hyperperméabilité Diagnostic de la perte d ultrafiltration Échange de 4 h avec un dialysat hypertonique Ultrafiltration inférieure à 400 ml Péritoine hyperperméable APEX inférieur à 30 minutes D/P créatinine à 4 heures supérieur à 0,80 Surface d échange fonctionnelle PET de Twardowski APEX de Verger (D/P creat) D/P urée D/D0 glucose (H4) Temps APEX Temps 27

28 Test de perméabilité péritonéale Surface d échange fonctionnelle PET de Twardowski APEX de Verger Basé sur D/P à H4 créatinine donc sur la vitesse de saturation H : % HA : 65-81% LA : 50-65% L : 34-50% Basé sur le croisement des courbes D/P de l urée et D/D0 du glucose Hyperperméable: T<30 mn Normal : mn Hypoperméable: > 100 mn Que faire en cas d hyperperméabilité? Arrêter la dialyse péritonéale. Arrêt transitoire Arrêt définitif Réduire le temps de stase Passage en DPA 28

29 Perméabilité péritonéale et diffusion Péritoine hyperperméable 100 % Creatinine=1000 µmol/l Dialyse automatisée (DPA) 0.5 x 1000 x 2 x 3= 3000 µmol Dialyse manuelle DPCA 1 x 1000 x 2 = 2000 µmol 50 % DPA DPA DPA DPCA Perméabilité péritonéale et diffusion Péritoine hypoperméable 100 % Creatinine=1000 µmol/l Dialyse automatisée (DPA) 0.1 x 1000 x 2 x 3= 600 µmol Dialyse manuelle DPCA 0.34 x 1000 x 2 = 700 µmol 50 % DPA DPA DPA DPCA

30 Peritoneal sodium transport Dialysate sodium concentration Observation clinique Le KT/V de l urée est à 1.7 en DPCA avec 3 échanges de 2 l. L UF est de 0.7 l. Il existe une sensation de fatigue. La dose de dialyse est elle adéquate? Oui Non 30

31 La dose d épuration en dialyse La dose de dialyse adéquate en DP Adequacy = adequare = égaliser Dose de dialyse nécessaire pour que la survie soit équivalente à celle de patients ayant les mêmes co-morbidités mais sans insuffisance rénale. Dépend plus que de la clairance des petites molécules que sont l urée et la créatinine. Urée et créatinine représente la toxicité des 115 toxines urémiques identifiées à ce jour. 31

32 Quelles cibles de KT/V? Popovich et Moncrief (1979) Patient de 70 kg anurique (eau totale de 42 l) Urée sanguine de 30 mmol/l Bilan azoté nul Dose de dialyse: 5 x 2l/j Cl urée=84l/semaine KT/V=2 bilan azoté=0 dialyse adéquate Clairance des moyennes molécules Courts Longs Cycles courts Petites molécules Cycles longs Moyennes molécules 32

33 Observation clinique Mise en DPCA 4 échanges par jour Apparition d une hernie ombilicale Observation clinique Devant l apparition de cette complication pariétale non satisfaisant vous proposez un transfert en hémodialyse rapide? Oui Non 33

34 Treatment of hernias Les causes d arrêt de la dialyse péritonéale Données du RDPLF [2009] 34

35 La survie de la méthode est limitée Risque de transfert Abord vasculaire Les conditions du transfert en hémodialyse Transferts non programmés: 44/60 [78%] Transferts non planifiés: 37/60 [60%] TRANFERTS PROGRAMMES 35

36 CONCLUSION Une prescription adequate doit aussi intégrer le changement de modalité de traitement dans la trajectoire du patient En dialyse péritonéale En hémodialyse En transplantation 36