Faut-il opérer en urgence les ruptures «isolées» du LCA?

Transcription

1 Faut-il opérer en urgence les ruptures «isolées» du LCA? D. Saragaglia CHU de Grenoble - hôpital sud -

2 Avant 1980 : Les entorses graves du genou Antéro-internes Antéro-externes Antéro-postérieures => Opérées en urgence Les ruptures «isolées» => méconnues

3 Depuis une 20aine d années : Augmentation considérable des entorses graves Grâce à la banalisation : du Lachman et du ressaut De l IRM

4 À l heure actuelle : La rupture isolée du LCA => 50 à 70% de l ensemble des entorses graves Certains auteurs Opèrent de principe, en urgence, toutes les entorses graves du genou «C est la meilleure façon de traiter correctement toutes les lésions» D autres sont plus nuancés : => Indications en fonction De l âge des motivations sportives des lésions anatomiques

5 En fait il faut individualiser 2 types d entorse grave : Celles qui sont graves d un point de vue anatomique et fonctionnel Celles qui peuvent être graves d un point de vue fonctionnel mais qui sont bénignes d un point de vue anatomique

6 Les «vraies» entorses graves Lésions périphériques importantes Postéro-externes Ou postéro-internes Ruptures LCA et LCP Luxations du genou => Cicatrisation spontanée ou dirigée (plâtre) : séquelles anatomiques et fonctionnelles graves Plasties actuelles : svt prises en défaut Intervention en urgence parfaitement justifiée

7 Les ruptures «isolées» du LCA Peuvent être graves sur le plan fonctionnel (instabilité) Bénignes sur le plan anatomique car parfaitement réparables par les plasties modernes Quand les opérer : urgence ou urgence différée?

8 Urgence ou urgence différée? => Il faut répondre à 3 questions : La récupération de la mobilité du genou? Les sutures méniscales? Le résultat anatomique?

9 La récupération de la mobilité du genou est-elle plus facile Après une chirurgie «à froid»? Après une chirurgie en urgence? Étude comparative (1989, RCO) 2 groupes de 30 genoux (étude cas-témoin) Lésion récente (avant J+60) Lésion chronique (après J+60) même technique opératoire (Mac Intosh) même opérateur même protocole de rééducation (pas de plâtre+++)

10 Résultats : Laxités récentes : 16.5% de raideurs (mob. sous AG) Laxités chroniques : aucune raideur Récupération des amplitudes : Beaucoup plus longue dans les laxités récentes Beaucoup plus difficile 2 à 3 fois plus de séances de rééducation

11 Les ménisques suturés cicatrisent-ils aussi bien au stade de laxité chronique qu au stade de laxité fraîche? Révision de 102 sutures méniscales (RCO, 1989) 53 sutures du ME et 49 du MI 54 laxités fraîches et 32 chroniques Résultats Sutures récentes MI : 89% de résultats cliniques satisfaisants ME : aucun échec Sutures anciennes MI : 95% de résultats cliniques satisfaisants ME : aucun échec => Au total cicatrisation identique

12 Le résultat anatomique est-il aussi bon? Étude précédente Comparaison des laxité résiduelles Laxités récentes (n=54) Lachman nul : 55% Arrêt dur retardé : 37% Laxités chroniques (n=32) Lachman nul : 60% Arrêt dur retardé : 36% => Aucune différence significative

13 Discussion Chirurgie en urgence : Rééducation plus difficile 16.5% de raideurs Malgré l absence d immobilisation plâtrée Idem que d autres séries de la littérature (Vichard %, Chambat - 14%, Christel - 20%, etc ) Seul le délai opératoire permet d expliquer ces raideurs Avant ou après le 60e jour Trauma initial + agression chirurgicale Augmentation des phénomènes inflammatoires D où augmentation des adhérences

14 Conséquences des rééducations laborieuses : Mob. sous AG Arthrolyses arthroscopiques (Christel) Lésions cartilagineuses irréversibles Arthroses précoces Douleurs séquellaires du genou => Aucun intérêt à prendre ce risque

15 Si l on n opère pas : Impotence fonctionnelle brève et transitoire (10 à 15 jours) Pas d hospitalisation Arrêt de travail court Pas de déstabilisation socio-professionnelle Le patient pourra choisir sa date d intervention Rééducation pré-opératoire +++ Attitude discutable chez les sportifs de compétition ou les professionnels du sport Impératifs sportifs Médias Financiers Etc

16 Ceux qui ne sont pas opérés en urgence : Pas d immobilisation : rééducation Très souvent disparition presque complète du Lachman et surtout du ressaut (près de 50% des cas) Mais genou fragile (+++) Pas de reprise du sport sans bilan méniscal (IRM) Les sportifs à risque (pivot et pivot contact) À opérer de principe À la disparition des phénomènes douloureux et inflammatoires (1 à 3 mois) Sauf si lésion méniscale gênant la rééducation

17 Conclusion La réparation en différé des ruptures du LCA N est pas un abandon thérapeutique Mais une attitude réfléchie Essayant d éviter les risques d une chirurgie précoce Et les risques des laxités chroniques opérées à un stade trop tardif Méniscectomies de nécessité Lésions cartilagineuses irréversibles Arthrose

18 Merci de votre attention