Vignette clinique: Masse cérébrale

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Vignette clinique: Masse cérébrale"

Jean-Charles Paquette
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Vignette clinique: Masse cérébrale François Girard, MD, FRCPC Professeur agrégé Université de Montréal

2 Objectifs de la vignette Appliquer les notions de physiologie cérébrale pertinentes à une situation clinique; Comprendre comment le choix d une stratégie anesthésique donnée peut influencer la physiologie cérébrale; Discuter de l impact des agents anesthésiques sur la physiologie cérébrale; Améliorer les connaissances générales sur la prise en charge anesthésique du patient porteur d une lésion neurologique; Références: Cours sur la physiologie cérébrale (site internet) Cours sur l effet des agents anesthésiques sur la physiologie cérébrale (site internet) Chapitre sur la neuroanesthésie du Barash Recherche personnelle

3 Cas clinique L anesthésiologiste assigné à la salle de neurochirurgie ce matin là est le Dr Sansnotion; Il évalue une patiente de 50 ans en vue d une craniotomie pour exérèse d une masse intracrânienne; La patiente s est présentée à l hôpital il y a deux semaines avec une importante céphalée; La patiente n a aucun autre symptôme ni comorbidité. Le neurochirurgien qui l a évalué a prescrit du décadron et du dilantin; La patiente n a plus de céphalée au moment de l évaluation; Mis à part le décadron et le dilantin elle ne prend aucun autre médicament.

4 Cas clinique Au niveau du scan, il s agit d une masse frontale gauche: Le reste du bilan est normal et la dilantinémie est thérapeutique; La TA est de 140 / 70; Les voies aériennes sont sans particularité.

5 Notions physiologiques 1. À l aide d un point, situez cette patiente sur une courbe théorique de compliance intra-crânienne; 2. Estimez la pression intra-crânienne (PIC) de cette patiente; 3. Définissez et calculez la pression de perfusion cérébrale (PPC); 4. Expliquez en quelques phrases l hypothèse de Monroe- Kellie; 5. Définissez le concept d insulte cérébrale primaire; 6. Définissez le concept d insulte cérébrale secondaire et détaillez les facteurs qui l affectent.

6 Le Dr Sansnotion procède à l induction de l anesthésie générale de la façon suivante: PréO2 à 100% pour 3 minutes; Fentanyl 7 mcg / Kg; 3 minutes plus tard, propofol 1 mg / Kg; Au moment de la perte du réflexe ciliaire, succinylcholine 2 mg / Kg suivi de rémifentanil 1 mcg / Kg; Ventilation au masque ad abolition du twitch; Intubation orotrachéal avec tube no. 7.0; En post-intubation nous avons les signes vitaux suivants: TA: 75 / 35 mmhg, FC 42 / min, SpO2 99%, Et CO2: 44 mmhg

7 Appliquez maintenant vos connaissances de l effet des agents anesthésiques sur la physiologie cérébrale: 7. Expliquez, à l aide de la courbe de réactivité au CO2, comment une telle stratégie anesthésique a pu faire augmenter la PIC; 8. Expliquez, à l aide de la courbe d autorégulation, comment une telle stratégie anesthésique a pu faire augmenter la PIC; 9. Expliquez l effet de la succinylcholine sur la PIC; 10. Calculez la PPC après l intubation en assumant que la PIC n a pas augmentée et en vous basant sur votre estimation préalable (question 2); 11. Énumérez les infractions commises par le Dr Sansnotion en regard de la notion de dommage cérébral secondaire.

8 12. Pour le bénéfice de votre collègue le Dr Sansnotion, griffonnez sur un bout de papier une meilleure "recette" d induction anesthésique pour cette patiente; 13. Cette "recette" doit être en conformité avec vos notions de physiologie cérébrale et éviter les écueils que vous avez dénoncés en répondant aux questions de la diapo précédente.

9 Une fois la patiente intubée, le Dr Sansnotion assure la maintenance anesthésique de la façon suivante: N2O / O2 pour une FiO2 de 50%; Desflurane (Fexp de 6%); Perfusion de rémifentanil pour maintenir une tension artérielle moyenne de 50 mmhg; Ventilation ajustée pour PaCO2 de 27 mmhg; Rocuronium au besoin.

10 14. Expliquez l effet du N2O sur la physiologie cérébrale; 15. Expliquez l effet mixte du desflurane sur le débit sanguin cérébral et l effet net probable d une telle dose de desflurane; 16. Expliquez l effet d une telle dose de desflurane sur l autorégulation cérébrale; 17. Expliquez l effet d une perfusion de propofol sur le débit sanguin cérébral et la PIC; 18. Expliquez à l aide de vos connaissance sur l autorégulation et la PPC pourquoi la stratégie tensionnelle (TAM) du Dr Sansnotion n est pas appropriée; 19. Quel niveau de TAM auriez-vous maintenu chez ce patient et pourquoi?

11 20. Toujours pour le bénéfice de votre estimé collègue le Dr Sansnotion, griffonnez sur un bout de papier une meilleure "recette" de maintien anesthésique pour cette patiente; 21. Cette "recette" doit être en conformité avec vos notions de physiologie cérébrale et éviter les écueils que vous avez dénoncés en répondant aux questions de la diapo précédente.

Documents pareils

QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS.

QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS. Mémoire de D.E.S.C. de Médecine d Urgence Olivier Vuillot Matériel et Méthode : Design