Les endoprothèses de l aorte thoracique descendante Covered stent grafts for the treatment of the descending thoracic aorta

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1 Les endoprothèses de l aorte thoracique descendante Covered stent grafts for the treatment of the descending thoracic aorta l P. Leprince, A. Pavie* Points forts n Les endoprothèses couvertes permettent de traiter les différents types de lésions de l aorte thoracique descendante. n Les indications sont les mêmes que pour la chirurgie : anévrismes, faux anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi et ulcères pénétrants. n Les contre-indications sont essentiellement un collet de moins de 20 mm de long et/ou dont le diamètre est supérieur à 46 mm. n Pour des lésions étendues (crosse ou aorte infracœliaque), des procédures combinées sont utilisables. n Les prothèses actuelles donnent des résultats à court terme satisfaisants, avec une morbimortalité faible. Mots-clés : Endoprothèses - Aorte thoracique - Anévrisme - Dissection. Keywords: Covered stent grafts - Thoracic aorta - Aneurysm - Dissection. Au cours des dernières années, les techniques endovasculaires, et notamment les endoprothèses couvertes, ont révolutionné le traitement des lésions de l aorte thoracique descendante. Initialement réservées aux patients ayant le risque chirurgical le plus élevé, ces techniques se positionnent de plus en plus en première ligne des méthodes thérapeutiques disponibles. * Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, bd de l Hôpital, Paris. MATÉRIEL ET PROCÉDURE D IMPLANTATION Les endoprothèses couvertes sont constituées d un stent autoexpansible réalisé le plus souvent en matériaux à mémoire de forme et recouvert d un polyester (PTFE ou Dacron) de faible épaisseur. Les diamètres disponibles s échelonnent de 2 mm en 2 mm entre 18 et 46 mm. Le stent est maintenu serré dans un introducteur de 18 à 24 frenchs. Les endoprothèses actuellement disponibles pour le traitement des lésions de l aorte thoracique sont Talent (Medtronic) et Zénith (Cook). Une nouvelle prothèse Gore devrait être disponible d ici septembre. Selon les équipes, l implantation de l endoprothèse est effectuée soit au bloc opératoire, soit en salle de radiologie vasculaire. Le patient est installé en décubitus dorsal. Le champ opératoire comprend les deux triangles de Scarpa, les flancs (pour pouvoir aborder les vaisseaux iliaques par voie rétropéritonéale si nécessaire) et le thorax. Nous préférons laisser le membre supérieur gauche à 90 C, installé dans le champ opératoire. Cela permet d introduire par voie humérale une sonde queue de cochon qui sert aux injections de produit de contraste. Le patient reçoit une dose de 0,5 mg/kg d héparine intraveineuse. Une des artères fémorales communes est abordée chirurgicalement en remontant bien au ras de l arcade, voire au-dessus, afin d avoir une artère de bon calibre. Après introduction d un guide rigide jusque dans l aorte ascendante, le système de largage de l endoprothèse est introduit par une courte artériotomie. La réalisation d une angiographie permet de visualiser les différents repères anatomiques nécessaires au bon positionnement de la prothèse. Après déploiement, celle-ci peut être appliquée, si nécessaire à l aide d un ballon. Le résultat est contrôlé par une nouvelle angiographie et/ou par échographie transœsophagienne. INDICATIONS ET LIMITES DES ENDOPROTHÈSES COUVERTES Tous les types de lésion peuvent être traités : anévrismes, faux anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi et ulcères pénétrants. La Lettre du Cardiologue - n décembre

2 Les indications sont actuellement les mêmes que pour la chirurgie : diamètre aortique supérieur à 6 cm, critères d évolution de la lésion, lésion symptomatique. Dans notre équipe, nous favorisons l approche endovasculaire dès que la situation anatomique le permet. L imagerie préalable comporte des coupes scanographiques millimétriques, jointives ou chevauchées de l aorte, ainsi qu une artériographie graduée. Un repérage de la vascularisation médullaire est réalisé en fonction de la topographie de la lésion. La contre-indication technique majeure est un collet trop court, c est-à-dire un segment d aorte saine inférieur à 2 cm, ou un collet dont le diamètre est supérieur à 46 mm. En cas de collet court, certains artifices permettent d améliorer l ancrage de l endoprothèse : l artère sous-clavière gauche peut être recouverte en réalisant, si nécessaire, un pontage carotido-sous clavier ; certaines prothèses (Talent, Medtronic) présentent une partie initiale non couverte permettant un ancrage directement au niveau des branches collatérales, sans les occlure ; enfin, il est possible de transposer chirurgicalement certaines collatérales artérielles, comme les troncs supra-aortiques, afin de mettre en place, secondairement, une endoprothèse. Les autres contre-indications à type d angulation trop importante sont exceptionnelles. De même, les limites liées à la mauvaise qualité des artères périphériques peuvent être contournées par une abord rétropéritonéal des artères iliaques ou de l aorte abdominale sous-rénale. Les fuites paraprothétiques. L une des causes majeures d échec du traitement par endoprothèse couverte est la persistance d une fuite paraprothétique continuant à alimenter la lésion anévrismale. Ces fuites sont classées en quatre types (tableau I). Tableau I. Fuites paraprothétiques. Type Description Traitement I Fuite à une des extrémités Accolement au ballon de la prothèse liée à un défaut Mise en place d une d accolement autre endoprothèse II Fuite rétrograde provenant Embolisation d une branche collatérale des collatérales Plus fréquente à l étage abdominal III Déchirure du recouvrement Mise en place d une de la prothèse ou défaut de nouvelle endoprothèse chevauchement de 2 prothèses IV Porosité du recouvrement Mise en place d une de la prothèse nouvelle endoprothèse son expérience sur 103 patients (2). Parmi ceux-ci, 12 % avaient été traités en raison d une rupture aiguë et 60 % avaient été récusés pour la chirurgie. La mortalité opératoire était de 9 % et le taux de troubles neurologiques périphériques de 3 %. Le taux de succès (thrombose de la poche anévrismale) était de 84 %. La survie à deux ans était de 75 ± 5 %. Cette survie était de 91 % chez les patients non récusés pour la chirurgie contre 60 % chez les patients récusés. Figure 1. Anévrisme de l aorte thoracique descendante exclu par une endoprothèse. Au cours de ces dernières années, les indications ont été mieux cernées, le matériel a été amélioré et les procédures ont été effectuées chez des patients à plus faible risque opératoire. La plupart des études récentes rapportent une mortalité postopératoire nulle lorsque la procédure est effectuée en dehors d un contexte d urgence (3-5). Les cas d échec de déploiement de la prothèse en bonne position et les conversions chirugicales sont rares. Les complications liées à la procédure les plus fréquentes sont les lésions des axes ilio-fémoraux qui nécessitent une réparation. Les troubles neurologiques périphériques sont exceptionnels, favorisés par le traitement simultané de l aorte thoracique et de l aorte abdominale. Le taux de fuites paraprothétiques post-procédure est de l ordre de 10 %. La majeure partie de ces fuites sont minimes et disparaissent en quelques semaines. En cas de persistance, la plupart sont traitées par voie endovasculaire. TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES DE L AORTE THORACIQUE DESCENDANTE (figure 1) L équipe de l université de Standford a été la première à rapporter les résultats du traitement des anévrismes de l aorte descendante par endoprothèse couverte, autoexpansible, introduite par voie fémorale (1). Plus récemment, la même équipe rapportait 34 DISSECTIONS DE L AORTE (figures 2a, 2b) Principe du traitement Il a été montré expérimentalement qu il était possible de réaccoler les deux cylindres d une dissection par la mise en place d une endoprothèse non couverte (6, 7). Toutefois, l endoprothèse doit alors couvrir la totalité de la dissection. Il est en revanche possible d engendrer une thrombose du faux chenal par simple La Lettre du Cardiologue - n décembre 2003

3 Figure 2. Dissection aortique. couverture de la porte d entrée principale par une prothèse couverte (8). C est le but actuellement recherché dans le traitement des dissections par endoprothèse couverte. Bien entendu, ce traitement n est possible que s il existe une porte d entrée bien individualisée au niveau de l aorte thoracique descendante. Le choix du diamètre de la prothèse est souvent difficile : le vrai chenal est habituellement de petite taille, comprimé par le faux chenal qui est anévrismal. Le diamètre de référence est souvent mesuré au niveau d une portion saine de l aorte s il en existe une. La longueur de la couverture reste un aspect discuté. Certains préconisent d utiliser des prothèses de faible longueur afin de limiter le risque de complications neurologiques. Cependant, l utilisation de longueurs de couverture plus importantes peut éviter la survenue de complications, sans pour autant augmenter le risque de survenue d accidents neurologiques (9). La Lettre du Cardiologue - n décembre a. Dissection chronique de l aorte descendante. 2b. Traitement par mise en place de deux endoprothèses : résultat à un an. Endoprothèses couvertes et dissections aiguës de type B Dans la série de Dake et al., 15 patients ayant une dissection aiguë de type B ont été traités par endoprothèse couverte (10). Dans tous les cas, l indication avait été posée du fait d une complication à type d ischémie, de rupture ou de douleur persistante. La mortalité hospitalière de 16 % peut être considérée comme faible, compte tenu de l existence d une complication souvent sévère à l admission. Après un suivi de 5 à 28 mois, 10 des 12 patients survivants avaient une thrombose du faux chenal, et les deux autres un thrombose partielle. Plus récemment, Hutschala et al. (9) ont rapporté des résultats immédiats meilleurs chez 9 patients ayant une dissection aiguë de type B avec une mortalité hospitalière nulle et une paraplégie incomplète régressive après drainage du LCR. La durée moyenne d hospitalisation en unité de soins intensifs était de 2,3 jours et la durée totale d hospitalisation de 7,4 jours. Après un suivi moyen de 6 mois, le diamètre moyen du faux chenal avait diminué, passant de 2,34 ± 0,58 cm à 0,7 ± 0,44 cm, et celui du vrai chenal avait augmenté de 1,56 ± 0,5 cm à 4,10 ± 0,6 cm. Une thrombose complète du faux chenal était retrouvée chez 2 patients, et uniquement en regard de la prothèse chez les 7 autres. Kato et al. ont rapportés des résultats plus réservés dans les dissections aiguës (11). Dans les suites immédiates de la procédure, 25 % des patients de leur série avaient développé une complication aortique à type d endofuite (n = 2) ou de lésion anévrismale (n = 6), notamment en regard de l extrémité supérieure de la prothèse. Dans la même série, aucun des patients traités en phase chronique ne présentait ce type de complication. À un an, aucun des patients ayant une dissection chronique n avait nécessité de réintervention, contre 40 % chez les patients ayant une dissection aiguë. Ces différentes séries montrent que le traitement par endoprothèse des dissections aiguës type B, lorsqu elles sont compliquées, permet d obtenir de bons résultats au prix d une morbi-mortalité faible. Toutefois, en l absence de complication, il semble raisonnable de temporiser quelques semaines pour la mise en place d une endoprothèse, afin de limiter la survenue de complications aortiques. Endoprothèses et dissections chroniques Qu il s agisse de dissections de type B traitées médicalement et surveillées ou de dissections de type A pour lesquelles l aorte ascendante a été traitée chirurgicalement, les risques évolutifs sont la dilatation anévrismale et la rupture. Tout comme à la phase aiguë, le but du traitement par endoprothèse couverte est d obturer la porte d entrée principale afin d entraîner une thrombose du faux chenal. Bien que l efficacité de la technique dans cette indication soit démontrée, il n est possible de traiter que l aorte thoracique descendante. L aorte restante peut être le siège de complications à types de dissection rétrograde de l aorte thoracique ascendante, de création d une nouvelle porte d entrée à la limite de l endoprothèse, ou d évolution anévrismale et de rupture de l aorte sous-cœliaque. Traitement des complications ischémiques liées aux dissections Les dissections qui intéressent l aorte descendante peuvent être associées à un syndrome de malperfusion jusque dans 30 % des cas. Deux mécanismes ont été décrits quant à la physiopatho-.../... 35

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6 .../... logie de ces malperfusions. On parle d occlusion statique lorsque la dissection se poursuit dans la branche artérielle considérée et qu il n existe pas de porte de sortie. En l absence de réentrée à ce niveau, le faux chenal vient alors comprimer la vraie lumière artérielle. L occlusion est dite dynamique lorsqu il existe un gradient de pression entre le vrai et le faux chenal aux dépens du vrai, qui est comprimé. Il est important de reconnaître ces syndromes de malperfusion, car ils sont associés à une mortalité élevée (12). La fermeture d une porte d entrée à l étage thoracique par une endoprothèse couverte permet de rééquilibrer les pressions entre le faux et le vrai chenal, afin de rétablir une perfusion dans ce dernier. Dans sa série de dissections aiguës, Dake rapportait une atteintes de 38 lits artériels infradiaphragmatiques chez 11 patients (10). Après mise en place de l endoprothèse, 100 % des obstructions dynamiques et 40 % des occlusions mixtes avaient régressé. LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE THORA- CIQUE DESCENDANTE (figure 3) L utilisation d une endoprothèse couverte dans les lésions traumatiques de l aorte thoracique permet d exclure du courant sanguin la lésion pariétale et le faux anévrisme qui en résulte. Cette technique peut être utilisée en urgence, avec de très faibles doses d héparine, ou à distance de l accident après traitement des lésions associées. Rousseau et al. (13) ont rapporté une série de 9 patients traités par cette méthode à distance de l accident. Aucun décès ni aucune complication neurologique ne sont survenus dans cette série, et l exclusion du faux anévrisme a été obtenue dans tous les cas. Des résultats similaires ont été rapportés par Kato et al. (14). L un des problèmes majeurs inhérents à ce traitement est la proximité habituelle de l artère sous-clavière gauche, qui peut même être intéressée par la lésion de rupture. L ancrage de la prothèse nécessite en effet une zone saine qui oblige dans de nombreux cas à recouvrir l ostium de l artère sous-clavière. Celle-ci peut alors être laissée recouverte ou être reperméabilisée, soit chirurgicalement, soit par méthode endovasculaire. Du fait du caractère incertain des résultats à long terme des endoprothèses, il est actuellement préférable, lorsque le patient peut être traité à la phase aiguë et que la rupture est partielle, d opter pour la chirurgie, qui permet dans cette situation une suture directe, sans interposition de tube. Il est cependant probable que, à moyen terme, le traitement par endoprothèse devienne le traitement de choix pour les lésions traumatiques. ULCÈRES PÉNÉTRANTS (figure 4) Les ulcères pénétrants surviennent habituellement au niveau d une plaque athéromateuse touchant préférentiellement les patients âgés et hypertendus. Leur localisation la plus fréquente est l aorte thoracique descendante, où le risque d évolution vers la rupture semble plus élevé que pour les dissections. La chirurgie de ces lésions en dehors du contexte d urgence est associée à une mortalité faible. Toutefois, la morbidité, notamment respiratoire et rénale, reste élevée. Shoder et al. ont récemment rapporté 8 cas de patients ayant un ulcère pénétrant traités par endoprothèses couvertes. Bien que ces patients aient été traités en urgence du fait d une complication (dont 3 fistules aorto-bronchiques et 2 saignements intrathoraciques), les 8 patients ont été traités avec succès. Après un suivi moyen d un peu plus d un an, un patient est décédé d une rupture aortique. 3a. Avant traitement. 3b. Un mois après traitement. Figure 3. Traitement d une rupture traumatique de l isthme de l aorte par endoprothèse. 38 La Lettre du Cardiologue - n décembre 2003

7 Depuis 2000, 26 patients ayant une lésion de l aorte thoracique horizontale ou descendante ont été traités dans notre service par mise en place d une endoprothèse couverte. L âge moyen des patients était de 68 ans. Il s agissait avant tout de lésions de dissection aortique (tableau II). L endoprothèse a pu être correctement positionnée chez tous les patients. Deux patients ont nécessité un geste de reconstruction d une artère iliaque. En postopératoire, 1 patient a eu une insuffisance rénale transitoire et 2 patients des troubles neurologiques régressifs. Un patient est décédé d une dissection secondaire de l aorte ascendante. La durée moyenne d hospitalisation a été de 5 jours. Deux patients ayant une fuite de type I ont pu être traités avec succès par mise en place d une nouvelle endoprothèse. CONCLUSION Les techniques endovasculaires permettent de traiter les lésions de l aorte thoracique descendante avec de bons résultats à court et moyen terme. Ces procédés peuvent être étendus aux lésions de la crosse de l aorte à condition, dans certains cas, d utiliser des techniques hybrides chirurgico-endovasculaires. La persistance à long terme des bons résultats initiaux devra être confirmée dans les années à venir. Le développement de nouvelles prothèses, comportant notamment des branches collatérales (15), devrait permettre d étendre progressivement les indications. n Bibliographie Figure 4. Ulcère pénétrant de l aorte thoracique descendante. NOTRE EXPÉRIENCE Tableau II. Étiologies des lésions aortiques des patients traités dans notre service. Types de lésion Dissections 12 Ulcère pénétrant 3 Anévrismes de la crosse aortique 4 3 localisation postérieure 3 3 localisation moyenne 1 Anévrismes de l aorte thoracique descendante 4 3 fissuré 1 3 faux anévrisme 1 3 athéromateux 2 Ruptures traumatiques 3 n 1. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994 ; 331 (26) : Mitchell RS, Miller DC, Dake MD, Semba CP, Moore KA, Sakai T. Thoracic aortic aneurysm repair with an endovascular stent graft : the first generation. Ann Thorac Surg 1999 ; 67 (6) : ; discussion Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL et al. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 21 (1) : Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR et al. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg 2002 ; 35 (6) : Thompson CS, Gaxotte VD, Rodriguez JA et al. Endoluminal stent grafting of the thoracic aorta : initial experience with the Gore Excluder. J Vasc Surg 2002 ; 35 (6) : Moon MR, Dake MD, Pelc LR et al. Intravascular stenting of acute experimental type B dissections. J Surg Res 1993 ; 54 (4) : Kato N, Hirano T, Takeda K, Nakagawa T, Mizumoto T, Yuasa H. Treatment of acute aortic dissections with expandable metallic stents : experimental study. J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 (3) : Kato N, Hirano T, Takeda K, Nakagawa T et al. Treatment of aortic dissections with a percutaneous intravascular endoprosthesis : comparison of covered and bare stents. J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 (6) : Hutschala D, Fleck T, Czerny M et al. Endoluminal stent-graft placement in patients with acute aortic dissection type B. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 21 (6) : Dake MD, Kato N, Mitchell RS et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999 ; 340 (20) : Kato N, Shimono T, Hirano T et al. Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear : the complicationspecific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 ; 124 (2) : Genoni M, Paul M, Tavakoli R et al. Predictors of complications in acute type B aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 22 (1) : Rousseau H, Soula P, Perreault P et al. Delayed treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta with endoluminal covered stent. Circulation 1999 ; 99 (4) : Kato N, Dake MD, Miller DC et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm : treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997 ; 205 (3) : Inoue K, Hosokawa H, Iwase T et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation 1999 ; 100 (19, Suppl.) : II La Lettre du Cardiologue - n décembre

8 AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Quels types de lésions de l aorte thoracique peuvent-ils être traités par endoprothèse couverte? 2. Quelles sont les contre-indications au traitement par endoprothèse? 3. Quel bilan d imagerie préopératoire est-il nécessaire? 4. Quel est le but du traitement endovasculaire dans les dissections de l aorte descendante? RÉPONSES FMC 1. Tous les types de lésion : anévrismes, faux anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi et ulcères pénétrants. 2. Il s agit avant tout de contre-indications techniques. Il est indispensable que l ancrage de la prothèse se fasse sur une aorte saine, en évitant de couvrir les branches collatérales (collet). La longueur de ce collet doit être au moins de 20 mm et son diamètre doit être inférieur à 46 mm. Une angulation trop importante peut aussi représenter une contre-indication. 3. Il est essentiel d avoir un scanner d excellente qualité de l aorte, avec des coupes millimétriques jointives ou chevauchées. Actuellement, ces coupes sont au mieux réalisées par un scanner multibarrettes. Une artériographie graduée permet de préciser au maximum les dimensions de l endoprothèse. Un repérage de la vascularisation médullaire est effectué si nécessaire. 4. Le but est d obstruer la porte d entrée principale afin d obtenir une thrombose du faux chenal. De plus, en limitant la circulation dans le faux chenal, le traitement par endoprothèse permet de restaurer une pression adéquate dans le vrai chenal, et peut ainsi résoudre un certain nombre de complications ischémiques. Les articles publiés dans La Lettre du Cardiologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. ALJAC SA, locataire-gérant d EDIMARK SA mai 1983 Imprimé en France - Differdange SA Sannois - Dépôt légal : à parution 3 Ce numéro comporte un encart 4 pages Plavix (Sanofi-Synthelabo) agrafé entre les pages 28 et La Lettre du Cardiologue - n décembre 2003