IRM et maladie de Crohn revue iconographique

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1 Entéro IRM et maladie de Crohn revue iconographique V. Barrau(1,2), Y.Bounhik(2), P.Mammou(1), P.Novello(1), M.Zappa(2), V.Vigrain(2) Centre cardiologique du Nord, Saint Denis (1) Hôpital Beaujon, Clichy (2)

2 PLAN - OBJECTIFS -Rappel de la technique et de l aspect normal -Illustration de -l aspect de la maladie de Crohn -des complications de la maladie -D éventuels pièges diagnostiques

3 EntéroIRM rappel Exploration de l intestin l grêle en IRM Distension du grêle : absorption orale ++ (Mannitol, PEG, ) ) préférée à l entéroclyse (acceptabilité de l examen) l Habituellement 1.5l en minutes (variables selon les équipes) Bien toléré,, durée e : 20 à 25 minutes Contre indications: celles de l IRM l (pacemaker.) Indications : Maladie de Crohn Cartographie de l atteinte l du grêle Arguments en faveur d une d atteinte peu ou très inflammmatoire

4 EntéroIRM bref rappel Protocoles réalisés, au minimum coupes coronales T2 en ½ plan de Fourier (SSFSE, Haste..) coupes coronales True FISP coupes coronales 3D sans injection (Lava, Thrive, Vibe ) coupes coronales 3D après injection au temps portal, temps tardif (5-10 min) En plus un autre plan (axial) en T2 et/ou après gadolinium On peut ajouter selon les machines et les équipes : séquences ciné, diffusion

5 Entéro-IRM, aspect normal : séquences T2 Grêle normal (paroi fine) Caecum Dernière Anse grele

6 Entéro IRM, aspect normal séquence T1 injecté (gadolinium) Rehaussement normal de la paroi du grêle

7 Entéro-IRM : cas n 1 Enfant de 10 ans Arrêt courbe de croissance Anémie douleurs abdominales Suspicion maladie de Crohn

8 Cas n 1 : Qu en pensez vous??? Coronal T2 Coronal T1 GADO portal

9 Atteinte jéjunale longue qui prend nettement le contraste après injection (temps portal) T2 T1 GADO

10 Cas n 1 : Atteinte jéjunale 1- L entéroirm confirme la pathologie du grêle 2-permet la localisation précise de l atteinte Après les résultats de l IRM, une fibroscopie a été réalisée à l aide d un coloscope pédiatrique pour biopsies après l angle de Treitz. L entéroirm a donc permis de guider le geste endoscopique.

11 Cas n 1, à retenir ABSENCE D IRRADIATION Ce cas illustre l intérêt majeur de l entéroirm Exploration du grêle SANS IRRADIATION - L entéroirm remplace le transit du grêle et l entéroscanner, et peut être proposée en première intention chez les enfants et les patients jeunes atteints de maladie de Crohn.

12 Entéro-IRM : cas n 2 Patiente présentant une maladie de Crohn Évaluation de l atteinte du grêle L atteinte du grêle vous paraît-elle inflammatoire?

13 Coupes coronales T1 post gadolinium (portal)

14 Coupes post gadolinium (tardif)

15 Coupes axiales T2

16 Iléite terminale d aspect inflammatoire L iléite terminale présente des signes en faveur d une atteinte inflammatoire Aspect en cible = prise de contraste en cocarde de la paroi du grêle Rehaussement intense de la muqueuse+++

17 Aspect peigné du mésentère, lié à l hypervascularisation du mésentère

18 Cas n 2 : à retenir les signes d Iléite terminale inflammatoire Prise de contraste intense de la paroi avec ou sans aspect en cible Signe du peigne (Hyperhémie du mésentère) D autres signes sont décrits dans la littérature, - l hypersignal T2 relatif de la paroi - L épaisseur de la paroi > 8 mm - Et bien sûr la présence de fistule ou d abcès.

19 Entéro-IRM : cas n 3 Patiente présentant une maladie de Crohn Épisodes de douleurs abdominales non spécifiques Que pensez-vous de la dernière anse grêle?

20 Coronal T2 Coronal T1 gadolimum

21 Atteinte longue de l iléum terminal sans signe inflammatoire *

22 La paroi du grêle est modérément épaissie - la prise de contraste de la paroi de la dernière anse est peu intense (identique à celle des autres anses). - absence de signe du peigne ou de fistule ou d hypersignal T2 de la paroi. *

23 Cas N 3 :à retenir L entéroirm permet de donner des arguments en faveur d une atteinte peu ou très inflammatoire des anses grêles. Schématiquement: - en cas d iléite très inflammatoire l IRM pourra donner des arguments pour renforcer le traitement médical. - en cas d iléite peu inflammatoire chez un patient symptomatique, un traitement plus radical sera discuté (dilatation, chirurgie.)

24 Entéro-IRM : cas n 4 Patient de 20 ans, maladie de Crohn iléale connue depuis 3 ans 2 épisodes occlusifs récents ayant cédé sous traitement médical

25 Coupes coronales T2

26 SANS INJECTION TEMPS PORTAL TEMPS TARDIF Coupes coronales T1

27 Sténose multifocale de la dernière anse(dilatée) avec sténose très serrée de la valvule Colon transverse cæcum Dernière anse grêle T2 T2 T2

28 Entéro-IRM : séquences T1 SANS INJECTION TEMPS PRECOCE Prise de contraste inflammatoire en cible TEMPS TARDIF

29 Cas n 4 La sténose présente un aspect inflammatoire mais le traitement médical a été un échec La présence de trois sténoses étagées était un élément contre la dilatation endoscopique (idéalement une seule sténose) Le patient a donc été opéré, la pièce a confirmé l aspect actif de l atteinte.

30 Entéro-IRM : cas n 5 Patiente de 35 ans, maladie de Crohn connue Antécédent de chirurgie iléo-colectomie droite, recherche de récidive.

31 Coronal T2 Coronal T1 gado temps portal

32 Récidive anastomotique

33 Cas clinique n 5 : Récidive anastomotique sans signe inflammatoire L aspect est celui d une récidive courte (environ 4cm) La faible prise de contraste, l absence d anomalie du mésentère, l absence d hypersignal T2, l épaisseur modérée de la paroi sont en faveur d une sténose sans signe inflammatoire

34 Discussion clinique cas n 5 Discussion thérapeutique : La sténose est peu inflammatoire, ce qui donne des arguments pour un traitement radical plutôt que médicamenteux. La sténose est courte et unique, une dilatation endoscopique ou une résection locale peuvent être proposées

35 Entéro-IRM : cas n 6 Patient âgé de 75 ans, antécédent de maladie de Crohn, antécédent d iléo-colectomie droite. Poussée clinique inflammatoire Valvule de Bauhin infranchissable en coloscopie.

36 Coronales T2 Coronales T1 gado

37 caecum Coronales T2 Coronales T1 gado Caecum Epaississement Pariétal du grele Prise de contraste intense du grêle en amont de l anastomose

38 Cas clinique n 6 : L anastomose est anormale. La paroi de l anse grêle terminale est épaissie. La prise de contraste intense de la paroi est en faveur d une atteinte inflammatoire.

39 Entéro-IRM : cas n 7 Patiente de 25 ans, maladie de Crohn connue douleurs abdominales récentes.

40 Coupes coronales FFE

44 Avez vous trouvé le diagnostic??? Sinon revenez en arrière, réfléchissez ou bien. Passez aux coupes avec gadolinium..

45 Coupes coronales T1 gado

50 Cas clinique n 7 : Fistule iléo-cutanée Trajet fistuleux Iléite terminale Infiltration du mésentère (aspect peigné) Coupes coronales T1 gado

51 Cas clinique n 7 L entéroirm a une très bonne sensibilité pour dépister les complications et particulièrement les fistules et abcès

52 Entéro-IRM : cas n 8 Patient de 30 ans maladie de Crohn connue, épisodes récurrents de syndrome de Koenig Que pensez vous de la dernière anse grêle? aspect de la paroi? Inflammatoire?

58 Coupe coronale T1 après injection de gadolinium

59 Un peu d aide. Disons que la paroi de la dernière anse est en hypersignal en T2.. La muqueuse de la dernière anse est en hypersignal sur les séquences après injection de gadolinium.. Quelle est votre opinion??

60 Cas clinique n 8 : Aspect de la paroi en T2 le signal est le même que celui de la graisse (hyposignal franc en T1 avec saturation de graisse, hypersignal T2 identique à la graisse), il s agit d une infiltration graisseuse de la paroi comme on peut le voir en TDM, témoin d une atteinte ancienne.

61 Cas clinique n 8 : bien sûr je ne vous ai pas tout montré.. sans injection, le contenu de la dernière anse est en hypersignal T1 spontané, il n y a donc pas de prise de contraste de la paroi du grêle!! CORONALE T1 SANS INJECTION CORONALE T1 APRES INJECTION

62 Cas clinique n 8 : Dans certains cas, le mannitol (ou le PEG) donné à boire au patient n est pas encore arrivé jusqu à la dernière anse grêle, et le contenu de cette anse peut apparaître en hypersignal T1 sur les séquences 3D sans injection. Au total -Retenir l intérêt des coupes sans injection++ pour évaluer la prise de contraste - Retenir l aspect graisseux de la paroi en faveur d une atteinte ancienne

63 Entéro-IRM : cas n 9 Patiente de 35 ans Maladie de Crohn connue Douleurs en fosse iliaque droite depuis 3 jours, Fièvre.

64 Coupes coronales T1 injectée

67 Coupes axiales FFE

74 Quel est votre Diagnostic?

75 Iléite terminale compliquée d une fistule entérique avec abcès pelvien Iléite terminale (épaississement pariétal de la dernière anse grêle avec prise de contraste de la muqueuse) Collection, correspondant à un abcès (flèche blanche) Trajet fistuleux entre le grêle et l abcès (flèche rouge)

76 Iléite terminale Épaississement pariétal De la dernière anse grele Collection, correspondant à un abcès (flèche blanche)

77 Entéro-IRM : cas n 10 Patient de 32 ans, maladie de Crohn colique. Question du gastroentérologue : y a t-il une atteinte du grêle associée??

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82 Le duodénum???? Normal?? Pas normal????

83 Pour vous aider, voici chez un autre patient une atteinte duodénale de la maladie de Crohn prouvée.alors maintenant???

84 Nous avons décidé de réaliser quelques coupes coronales T2 en fin d examen.

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86 Cas n 10, à retenir SE MEFIER DES PSEUDOEPAISSISSEMENTS Certains patients présentent des pseudo-épaississements de la paroi du grêle. Ceci concerne surtout le grêle jéjunal (qui est moins distendu sans entéroclyse) Une solution : refaire les coupes coronales T2 en fin d examen.

87 ENTEROIRM - CONCLUSION L entéroirm est un examen fiable, simple et non irradiant pour l exploration du grêle dans la maladie de Crohn. L entéroirm est particulièrement intéressante pour l évaluation de l inflammation et la recherche de complications.