Maîtriser les files d attente VI Amélioration du roulement des patients. Eddy Nason Glen Roberts

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1 Maîtriser les files d attente VI Amélioration du roulement des patients Eddy Nason Glen Roberts Rapport de recherche des RCRPP Juin 2009

2 2009 Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques inc.

3 Table des matières Remerciements... Résumé... ii iii 1. Introduction Présentations, questions et allocutions ministérielles Première journée : jeudi, le 26 mars Le point de vue du patient au sujet de l attente Amélioration de l accès aux soins primaires Améliorer les temps d attente dans le processus référenceconsultation Allocution de la ministre fédérale de la Santé Outils et stratégies de gestion du roulement des patients Deuxième journée : vendredi, le 27 mars «Sauter» les files d attente Atténuer la demande par la prévention et la pertinence des soins Allocution du ministre de la Santé du Québec En guise de conclusion à Maîtriser les files d attente VI Principaux messages : Maîtriser les files d attente VI Demande : Analyse des effets de la demande sur les temps d attente Offre : Comment l augmentation de l offre peut-elle améliorer les temps d attente? Processus : Comment adapter le processus en vue d améliorer les résultats Niveaux multiples : Des solutions à la grandeur du cadre Aspects transversaux : Quels sont les messages que nous livre l importante documentation de Maîtriser les files d attente VI? Appendice 1. Programme de la conférence Appendice 2. Notes biographiques des conférenciers Appendice 3. Liste des participants Figures Figure 1. La démarche visant à comprendre les temps d attente... v Figure 2. Structure des délais d attente du projet sur les Listes d attente dans l Ouest canadien (LAOC)... 5 Figure 3. Le modèle du «bac à glace» pour les références en urologie Figure 4. Un cadre d analyse des défis et des solutions entourant les temps d attente i

4 Remerciements Le Comité directeur de la conférence Maîtriser les files d attente V Amélioration du roulement des patients tient à exprimer sa gratitude aux organismes suivants : Association canadienne des institutions de santé universitaires (ASICO) Association canadienne des soins de santé (ACSS) Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) Association médicale canadienne (AMC) Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) Institut canadien d information sur la santé (ICIS) Santé Canada (SC) pour le soutien financier qu ils ont accordé à cette conférence nationale sur invitation. Membres du Comité directeur Glenn Brimacombe David Clements Denise Desautels Danielle Fréchette Alan Hudson Lisa Little John Maxted Kathryn McDade John McGurran Kathleen Morris Tina Saryeddine Marcel Saulnier Alex Saunders Linda St-Amour Julie Swettenham Sheri Todd Brenda Trepanier Stephen Vail (ASICO) (FCRSS) (ACSS) (CRMCC) (Directeur, Projet de réduction des temps d attente dans les salles d urgence en Ontario) (AIIC) (CMFC) (SC) (Cordova Bay Research) (ICIS) (ASICO) (SC) (APC) (SC) (ACSS) (SC) (AMC) (AMC) Le présent rapport contient un résumé du programme de la conférence qui reflète des perspectives choisies sur des enjeux liés aux temps d attente. Ni le rapport ni les résumés des présentations ne visent nécessairement à refléter les opinions des organismes qui font partie du comité de planification ou la gamme des points de vue et des initiatives dans le milieu de la santé. ii

5 Résumé Cerner le problème avant de déterminer la solution. Tel est le conseil avisé qu a donné l un des présentateurs à la conférence Maîtriser les files d attente VI Amélioration du roulement des patients, la sixième édition des conférences sur les temps d attente qui se tiennent tous les ans à Ottawa. L énoncé ci-dessus résume l essence même de l ensemble de la conférence, qui visait à se pencher sur les enjeux entourant les temps d attente dans les soins primaires, les références de patients vers les soins secondaires, la façon de gérer le roulement des patients et les types de moyens qui existent pour atténuer la demande de services de santé par l intermédiaire de la prévention et de la pertinence des soins (ce qui a pour effet de réduire les pressions ressenties par le système de santé). La série de conférences Maîtriser les files d attente a débuté en 2004 en tant que moyen de s attaquer à la question brûlante d actualité que sont les temps d attente pour obtenir des traitements dans le système canadien de soins de santé. À titre d événement annuel, elle a depuis abordé les questions suivantes : la mesure, le contrôle et la gestion des temps d attente; les nouvelles frontières de la gestion des temps d attente; et l excellence en matière de gestion des temps d attente. En ce qui concerne l édition 2009 de Maîtriser les files d attente, l accent fut mis sur l innovation et les pratiques exemplaires dans le continuum de soins en vue de réduire et de gérer les délais d attente. Maîtriser les files d attente VI visait à : Étudier les facteurs sous-jacents qui alimentent les temps d attente pour les services de santé; Partager des résultats de recherche et des expériences vécues par un large éventail d intervenants concernant la gestion et la mesure des temps d attente; et Identifier des stratégies d amélioration dans la mesure des temps d attente et leurs incidences du point de vue des fournisseurs de soins, des patients et des décideurs. Survol En prenant comme point de départ un coup d œil sur le point de vue des patients à l égard des temps d attente, Maîtriser les files d attente VI a ouvert la voie à deux jours de présentations et de délibérations portant sur un système de santé axé sur le patient. Les présentations ont mis en relief des exemples de réussite dans la lutte contre les délais d attente qui se produisent au point d entrée des patients dans le système de santé. Les présentations sur l accès aux soins primaires ont touché à trois domaines : les données, l accès avancé et le rôle des soins infirmiers. Premièrement, des données sur les temps d attente au niveau des soins primaires furent présentées et l on a indiqué de quelle façon ces données peuvent être utilisées pour influencer le débat sur des temps d attente précis. Deuxièmement, on s est penché sur la question de savoir comment utiliser la stratégie de l accès avancé dans les cabinets de médecine familiale, en déterminant les défis que doivent relever les omnipraticiens lorsqu ils adoptent des procédures d accès avancé. Troisièmement, la présentation sur le rôle des soins infirmiers dans les cabinets de médecine familiale a permis de mettre en relief les mesures de soutien à l intégration comme étant l élément clé de l instauration d une collaboration efficace au sein des équipes de prestation des soins primaires. iii

6 Pour donner suite aux stratégies axées sur l accès aux soins primaires, trois présentations ont abordé la question du processus de référence et de consultation : 1) un exemple portant sur des mécanismes de files d attente uniques et de mise en commun des ressources des consultants en vue de réduire les temps d attente pour des consultations en urologie; 2) deux exemples d utilisation d outils des technologies de l information (TI) en vue d assurer des références appropriées et le transfert des données dans le processus de référence; et 3) des illustrations de la façon d élaborer des systèmes de scores de priorisation en vue d agencer les files d attente en fonction de services fondés sur des besoins médicaux. En s écartant ensuite de l accent mis sur des exemples, la séance de l après-midi s est concentrée sur différents outils et diverses stratégies visant à faciliter la gestion du roulement des patients dans le système de santé. Ceci peut se faire par l intermédiaire d outils de gestion fondés sur les technologies de l information qui permettent d explorer les données des professionnels de la santé afin d assurer une meilleure concordance de l offre et de la demande. Les conférenciers ont ensuite présenté des exemples d utilisation de ces outils informatiques au niveau des professionnels de la santé à l échelle régionale et individuelle. Des stratégies pour assurer le roulement des patients furent évoquées en utilisant des stratégies de recherche opérationnelle afin d améliorer leur roulement au sein du système. L efficacité du recours à différentes stratégies en vue de réduire les délais d attente fut illustrée en se référant à l expérience du Royaume-Uni qui est parvenu à réduire considérablement l attente tant dans les salles d urgence que dans le cas des interventions en chirurgie élective. Après avoir amorcé la deuxième journée avec une présentation portant sur la notion de «l art de sauter les files d attente» dans les soins de santé, l accent s est déplacé vers les moyens d atténuer la demande dans le système de santé. L un des aspects permettant de diminuer la demande est la prévention et la santé publique, qui comprend la prévention primaire, sous la forme de programmes et de stratégies efficaces et bien conçues en matière de santé publique, et la prévention secondaire (par ex., le recours aux systèmes de télésanté). Le deuxième volet de l atténuation de la demande comprend la question de la pertinence des soins. L amélioration de l accès va de pair avec l amélioration et le maintien de la qualité des soins. Lorsque des soins non appropriés sont donnés aux patients, l augmentation de la demande risque d allonger les temps d attente. Cette situation fut illustrée en se référant à titre d exemple à la mise en application de lignes directrices en radiologie, qui indique qu avec une meilleure information sur le bien-fondé d utiliser des tests de radiologie, les médecins peuvent réduire la prestation de soins non indiqués. Pour servir de complément aux présentations des universitaires, des professionnels de la santé, des gestionnaires de systèmes de santé et des décideurs, la ministre fédérale de la Santé et le ministre de la Santé du Québec se sont adressés aux participants à la conférence en faisant état de l importance de la question des temps d attente pour les responsables des politiques et en rappelant les stratégies mises en place aux niveaux national et provincial pour s attaquer aux temps d attente. iv

7 Analyse Dans l ensemble, Maîtriser les files d attente VI a couvert un vaste éventail d enjeux reliés aux temps d attente. Ceux-ci comprennent des questions liées à la demande de services (comment l atténuer), à l offre de services de santé (l augmentation de l offre est-elle la solution à une hausse de la demande?) et au processus de prestation des services. La figure 1 ci-dessous présente un schéma très simple pour aider à comprendre le cheminement à partir de la demande de services de santé pour parvenir aux résultats en matière de santé pour les Canadiens. Le schéma ne fut pas présenté lors de la conférence mais il fut mis au point par les Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques (RCRPP) pour les besoins de ce rapport. C est en se basant sur ce schéma que nous avons analysé les principaux messages de la conférence Maîtriser les files d attente VI. Figure 1. La démarche visant à comprendre les temps d attente Processus Demande Offre Résultats Au sein de la structure illustrée ci-dessus, des messages clés furent livrés concernant des enjeux relatifs à la demande, à l offre et au processus, auxquels il faut s attaquer pour aider à lutter contre les délais d attente. Il y a aussi des aspects transversaux qui exercent des effets sur plus d une seule composante de la demande, de l offre ou du processus. Demande Dans le contexte de Maîtriser les files d attente VI, la demande est liée aux besoins et aux perceptions des patients et aux circonstances dans lesquelles il est possible de réduire la demande ou de faire concorder plus efficacement la demande et l offre. Les patients vivent une expérience unique des temps d attente, en ce sens que leur délai d attente comprend une période supplémentaire en plus de se préoccuper de leur condition physique immédiate, ils se demandent si cette condition va être récurrente. Le fait de s intéresser à la prévention et d enrayer la prestation de soins non appropriés peut contribuer à réduire la demande de soins de santé. Il est nécessaire de faire concorder l offre et la demande en utilisant des modèles fondés sur les technologies de l information et en faisant appel à des stratégies de files d attente uniques. Offre On considère communément que l offre comprend le personnel et l espace mais, dans le contexte de cette conférence, on a aussi mis en relief d autres stratégies en vue d améliorer l offre : la collaboration, le fait de s intéresser aux causes profondes et l apport de la technologie. Il y a des avantages à diversifier l éventail des ressources humaines disponibles pour assurer la prestation des soins de santé (par ex., une collaboration multidisciplinaire au niveau des soins primaires). v

8 L augmentation de la capacité n est pas toujours la solution; il est vital de comprendre les processus qui sont à l origine des délais d attente. Il est possible de réduire les temps d attente en faisant une meilleure utilisation de la technologie. Processus Ce terme comprend les activités et les actions du système de santé qui contribuent, en bout de ligne, aux résultats en matière de santé des patients. Le fait d établir des priorités pour s attaquer aux listes d attente (par ex., besoins médicaux, délais d attente actuels) et de restructurer les processus dans le système de soins de santé peut aider à réduire les listes d attente courantes. L établissement de lignes directrices pour la gestion du processus (ce qui comprend la création, la mise en œuvre et la gestion des systèmes) peut contribuer à la diffusion de pratiques exemplaires au sein du système de santé. Niveaux multiples Le défi majeur qui recoupe tous les aspects de l offre, de la demande et du processus identifiés lors de la conférence Maîtriser les files d attente VI fut celui d établir de quelle façon on peut utiliser l analyse des causes fondamentales (par l intermédiaire des techniques d exploration des données) pour déterminer là où il faut apporter des changements en vue d améliorer les temps d attente. Aspects transversaux Il y a des messages additionnels émanant de la conférence qui ne sont pas reliés directement à la demande, à l offre ou au processus dans le système de santé. Premièrement, il y a une tension qui existe entre la création d un système de santé axé sur le patient et un système qui s emploie à maximiser son efficience. Deuxièmement, il faut utiliser conjointement les multiples leviers permettant de réduire les temps d attente par l intermédiaire d un processus de délimitation de la qualité pour parvenir à diminuer les délais et à les maintenir à ce niveau. Troisièmement, la réduction des temps d attente est le thème prédominant de la série des conférences Maîtriser les files d attente, mais si on le fait sans se préoccuper de la qualité des soins (qui comprend des soins pertinents, sécuritaires, compétents, efficaces et efficients, assortis d une continuité pour les patients), il pourrait en résulter des conséquences négatives dans l ensemble du système de santé. Sommaire En intégrant une multiplicité de points de vue (par ex., ceux des patients, d un éventail de professionnels de la santé) sur les temps d attente et en étudiant la demande, l offre et le processus de prestation des soins de santé, Maîtriser les files d attente VI a contribué à élargir la portée des conférences sur les temps d attente. Cette approche élargie offre la possibilité de réduire les délais par l intermédiaire d un système de santé plus efficient et plus efficace. La réussite de l approche sera fonction de la façon dont les intervenants appuieront les conclusions, les stratégies et les enseignements tirés de Maîtriser les files d attente VI en se tournant vers les actions à prendre. vi

9 Maîtriser les files d attente VI Amélioration du roulement des patients 1. Introduction Les conférences antérieures sous le thème Maîtriser les files d attente ont abordé les sujets suivants : la mesure, la surveillance et la gestion des files d attente; les nouvelles frontières de la gestion des files d attente; et l excellence dans la gestion des files d attente. L édition de mars 2009 de Maîtriser les files d attente VI s est penchée sur les moyens d améliorer le roulement des patients dans le système, en mettant un accent tout spécial sur le patient, l accès aux soins primaires, les outils de gestion du roulement des patients et l atténuation de la demande de soins de santé. En présence de représentants de groupes de patients, de professionnels de la santé, de gestionnaires du système de santé, d universitaires, de responsables de l élaboration des politiques et de décideurs clés, la conférence Maîtriser les files d attente VI a débuté en considérant le point de vue des patients au sujet des temps d attente. Puis, la conférence a examiné les moyens d améliorer l accès aux soins primaires et la façon de réduire les temps d attente au niveau de l interface entre la référence et la consultation. Pour clore les travaux de la première matinée, la ministre fédérale de la Santé, l honorable Leona Aglukkaq, a parlé des priorités et des engagements du gouvernement fédéral dans le domaine des soins de santé et des temps d attente. Elle a discuté des moyens auxquels les gouvernements peuvent faire appel pour aider à maintenir les Canadiens en santé et réduire ainsi la demande des soins de santé et les temps d attente qui s y rattachent. La séance de l après-midi s est employée à examiner les outils et les stratégies de gestion du roulement des patients, à comparer des principes, des technologies de l information (TI) et d autres outils organisationnels, ainsi qu à considérer des perspectives internationales tirées de l expérience observée aux États-Unis et au Royaume-Uni. Pour la deuxième journée de la conférence, l accent s est déplacé, passant des stratégies visant à améliorer l accès et le roulement des patients pour considérer les moyens d atténuer la demande et d améliorer la pertinence des soins de santé. Pour le coup d envoi de la journée, le D r Brian Goldman, hôte d une émission à CBC Radio One, a parlé des observations tirées de son émission «White Coat, Black Art». Les moyens d atténuer la demande de soins de santé furent abordés en considérant deux domaines : la prévention primaire et secondaire. Les présentations sur la prestation de soins appropriés ont compris un survol de la question et les liens entre la pertinence des soins et l établissement de lignes directrices à cet effet. Pour clore la conférence, le D r Yves Bolduc, ministre de la Santé du Québec, a parlé des efforts de sa province en vue de réduire les temps d attente. Ses exemples portant sur des stratégies efficaces à l échelle provinciale et sur la multiplicité des outils utilisés pour réduire les files d attente ont permis de clôturer la conférence Maîtriser les files d attente VI sur une note positive, en rappelant les succès qu il est possible de remporter lorsqu on prend des moyens en vue d améliorer le roulement des patients et d atténuer la demande de soins. Nous présentons ci-après des résumés des présentations et des exposés qui furent livrés pendant la conférence Maîtriser les files d attente VI. Nous avons aussi résumé les principaux points qui furent soulevés pendant les discussions générales portant sur les présentations. Les diapositives des présentations sont accessibles à partir du site Internet des Réseaux canadiens de recherche en RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 1

10 politiques publiques ( De plus, on peut aussi visualiser sur ce site les diapositives utilisées lors des conférences précédentes, y compris les rapports de ces conférences. Enfin, les RCRPP ont conçu un cadre de réflexion sur les questions liées aux temps d attente, qui permet de catégoriser les principaux thèmes abordés pendant la conférence Maîtriser les files d attente VI. Ce cadre est présenté dans la troisième section du rapport, dans laquelle nous classons les thèmes par catégories et nous analysons les enjeux à caractère transversal qui émanent de l ensemble de la conférence. 2. Présentations, questions et allocutions ministérielles La conférence de cette année, Maîtriser les files d attente VI Amélioration du roulement des patients, s est déroulée les 26 et 27 mars Elle a mis l accent sur le roulement des patients au sein du système de santé. La conférence a débuté avec un exposé du point de vue des patients sur les temps d attente, qui a servi de toile de fond aux présentations de spécialistes provenant d organismes de santé nationaux, provinciaux et régionaux, ainsi qu à celles de personnes possédant des visions uniques sur le système de santé. Les présentations ont abordé un certain nombre de thèmes : Le point de vue du patient sur les délais d attente; Amélioration de l accès aux soins primaires; Amélioration des temps d attente dans le processus de référence et de consultation; Outils et stratégies de gestion du roulement des patients; Données anecdotiques sur l art de «sauter» les files d attente dans le système canadien; et Atténuation de la demande par l intermédiaire de la prévention et de la pertinence des soins. Un survol de la stratégie gouvernementale en vue de réduire les délais d attente fut aussi présenté, avec des exposés de la ministre fédérale de la Santé, l honorable Leona Aglukkaq, et du ministre provincial de la Santé du Québec, le D r Yves Bolduc. 2.1 Première journée : jeudi, le 26 mars La conférence de cette année, Maîtriser les files d attente, fut coprésidée par le D r Brian Goldman, hôte du talk-show médical «White Coat, Black Art» de CBC Radio One, et par M me Pamela Fralick, chef de la direction (PDG) et présidente de l Association canadienne des soins de santé. Ils ont procédé à l ouverture de la conférence en faisant référence à la nature permanente de la conférence Maîtriser les files d attente et en indiquant de quelle façon la sixième conférence dans la série adoptait une approche différente de celle des conférences antérieures afin de mettre l accent sur les temps d attente à l extérieur des soins secondaires, sur la façon d utiliser les technologies et sur les moyens de réduire la demande de soins de santé. La première présentation, qui offrait le point de vue des patients sur les temps d attente, témoignait de ce changement d accent par rapport à celui des conférences des années antérieures 1. 1 Soulignons que, pendant la première journée, la période de questions s est tenue à la fin des panels, et non après les présentations individuelles. Par conséquent, les questions sont traitées dans ce rapport à la fin de chacun des thèmes des panels et non pas après chacune des présentations. 2 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES

11 2.1.1 Le point de vue du patient au sujet de l attente L autre côté de la médaille : Le point de vue du patient au sujet de l attente Peter Goodhand, Société canadienne du cancer M. Peter Goodhand est chef de la direction de la Société canadienne du cancer, Division de l Ontario, dont la mission en tant qu organisme bénévole à caractère communautaire est l éradication du cancer et l amélioration de la qualité de vie des personnes touchées par cette maladie. Il a aussi vécu une expérience personnelle face au cancer puisqu il a été un fournisseur de soins primaires et un défenseur des droits des patients pendant les 12 années au cours desquelles son épouse a lutté contre le cancer après l arrivée de sa famille au Canada en C est en s appuyant sur ces deux perspectives que M. Goodhand a dégagé le point de vue des patients atteints de cancer sur les temps d attente, en faisant appel à son expérience personnelle pour servir de complément au multiples études portant sur le point de vue des patients. Il a débuté en insistant sur la nécessité pour tous les participants à la conférence de s extraire de leur univers professionnel pour se placer dans la perspective du patient. Il a fait état des délais habituels associés à la démarche menant à l obtention de soins en cancérologie et il a ensuite décrit les temps d attente auxquels le patient fait face, ce qui lui a permis de reconstituer la feuille de route que doit suivre le patient atteint de cancer. En se basant sur cette feuille de route, M. Goodhand a indiqué qu avant de contacter le système de santé, les patients traversent une période (délai d attente) au cours de laquelle ils soupçonnent que quelque chose ne va pas. Ces soupçons peuvent avoir une durée allant de quelques semaines à des années. Pendant que les patients cheminent au sein du système de santé, ils éprouvent des frustrations, de la colère et des craintes à l égard des délais qui s écoulent avant de recevoir leurs traitements. Cette situation peut mener à des perceptions faussées de la notion du temps (la période de temps nécessaire pour obtenir les résultats des tests et connaître le diagnostic peut sembler incroyablement longue pour certains et trop courte pour d autres); elle peut inciter les gens à comparer leurs temps d attente à d autres expériences personnelles (et conclure que les temps d attente moyens ne signifient rien pour les gens); elle peut susciter des inquiétudes concernant les effets sur la santé de leur attente pour obtenir des traitements; et elle peut rendre difficile pour eux de comprendre dans quelle mesure des facteurs externes comme leur situation géographique peuvent avoir une incidence sur les délais d attente. Selon le message final que M. Goodhand a transmis aux participants à la conférence, les patients ont leur propre perception individuelle : ils ne sont pas intéressés à des statistiques faisant état des temps d attente généraux; ils sont intéressés à obtenir des renseignements sur leurs délais d attente personnels. Il a souligné la nécessité pour le système de «re-personnaliser» la relation entre le médecin et le patient. Parmi les questions posées à M. Goodhand figurent les suivantes : À l heure actuelle, il est difficile pour les médecins de considérer chaque patient comme un individu. Qu est-ce que les médecins pourraient faire pour personnaliser chacun de leurs patients? RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 3

12 o M. Goodhand a indiqué qu il y avait plusieurs stratégies pour aider les médecins, lesquelles comprennent l utilisation de nouveaux médias pour diffuser le message (simulations, médias interactifs) et le rôle que peuvent jouer les regroupements de patients en vue de sensibiliser les médecins à cette réalité. Au Danemark, les cancéreux ont le droit de «sauter» les files d attente pour pouvoir recevoir leur traitement et ils exercent un contrôle sur leur propre calendrier de traitement. Cette stratégie fonctionnerait-elle au Canada? o M. Goodhand a répondu que le roulement des patients est un aspect vital de l amélioration de l expérience vécue par les patients au chapitre des temps d attente dans le système de santé Amélioration de l accès aux soins primaires Tel que précisé dans les remarques d ouverture, le premier groupe d orateurs a présenté des exposés à la conférence Maîtriser les files d attente VI portant sur le point d entrée des patients dans le système de santé : les soins primaires. Temps d attente pour les soins primaires et spécialisés Résultats d enquêtes nationales Claudia Sanmartin, Statistique Canada La D re Sanmartin occupe un poste de chercheure principale au sein de la Division de l information et de la recherche à Statistique Canada et elle s intéresse tout spécialement aux temps d attente (y compris un apport à l élaboration de la première enquête nationale sur les temps d attente). Elle a aussi collaboré à titre de chercheure au projet sur les Listes d attente dans l Ouest canadien (LAOC) depuis son lancement. La D re Sanmartin a présenté un survol original des temps d attente au pays, en précisant de quelle façon des données au niveau de la population peuvent contribuer à définir le problème des temps d attente. Elle a situé sa présentation dans la perspective de la structure élaborée par le projet sur les LAOC, qui décrit les endroits où différents délais se produisent dans le cheminement que le patient suit au sein du système de santé (figure 2). La structure illustre le parcours du patient dans le système de santé et elle indique les endroits où les délais se produisent. En s appuyant sur cette structure, elle a ciblé deux délais précis : les délais d attente au niveau des soins primaires (attente # 1) et les délais au niveau de la consultation avec le spécialiste (attente # 2). 4 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES

13 Figure 2. Structure des délais d attente du projet sur les Listes d attente dans l Ouest canadien (LAOC) Chirurgie Temps d attente en chirurgie Attente # 4b Placement sur la liste d attente de l hôpital (réservation) Attente # 4a Test diagnostique Attente # 3a Temps d attente pour voir un spécialiste Temps d attente Soins primaires Décision de traiter Attente # 3 Consultation avec un spécialiste/chirurgien Attente # 2 Consultation Soins primaires Attente # 1 Premier contact avec un praticien de première ligne Référence à un autre ou d autres spécialistes Attente # 3b Consultation d un optométriste Source : Sanmartin et coll. (2003) 2. En ce qui concerne les délais d attente pour les soins primaires, la D re Sanmartin a décrit l Enquête canadienne sur l expérience des soins de santé primaires; il s agit d une enquête dans laquelle on suit les gens compris dans l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, ce qui a permis à Statistique Canada de relier les données entre les deux enquêtes. Elle a fait état de résultats qui indiquent que la majorité des Canadiens (74 pour cent) ne furent pas en mesure de rencontrer leur médecin de famille pour un rendez-vous le même jour et que même ceux qui avaient un médecin de famille avaient recours à des cliniques sans rendez-vous pour pouvoir avoir accès à un médecin le même jour. Ce résultat se compare de façon défavorable à la situation observée dans d autres pays selon laquelle, pour des personnes dans des situations semblables au Pays-Bas et en Nouvelle- Zélande, moins de 50 pour cent de la population n était pas en mesure d obtenir un rendez-vous le même jour. 2 C. Sanmartin et le Steering Committee of the Western Canada Waiting List Project (2003), «Toward Standard Definitions for Waiting Times», FORUM Gestion des soins de santé, été, p RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 5

14 Pour ce qui est des délais d attente pour des soins spécialisés, la D re Sanmartin a indiqué que les temps d attente demeurent l obstacle principal en matière d accès aux soins spécialisés (qui comprennent les consultations, les chirurgies non urgentes et les tests diagnostiques). Elle a province à l autre, aux environs de 4,3 semaines, et que les délais d attente étaient demeurés stables au cours des dernières années (données de ). Dans le cadre d une comparaison internationale, le Canada affiche le pourcentage le plus élevé de patients qui attendent deux mois ou plus pour recevoir des soins spécialisés (42 pour cent des patients). Elle a identifié trois facteurs qui sont associés aux délais d attente pour des soins spécialisés : le sexe du patient, avec une attente plus longue dans le cas des femmes; le fait que les patients possèdent un médecin régulier, ceux qui ont un médecin régulier étant ceux qui doivent attendre plus longtemps; et l origine de la référence du patient, les références provenant des médecins de famille comportant des délais plus longs. La D re Sanmartin a conclu en rappelant la nécessité d avoir des données au niveau de la population sur les temps d attente pour les soins primaires, en soulignant qu avec de bonnes données, ces enquêtes pourront mettre l accent, en ce qui concerne les temps d attente, sur les domaines dans lesquels les changements nécessaires sont les plus importants. Modèles de soins primaires en action Accès avancé Ernst Schuster, médecin de famille, Alberta Le D r Schuster occupe le poste de directeur médical des soins primaires pour la région de Capital Health (qui fait maintenant partie des Alberta Health Services). À ce titre, il offre un leadership médical pour les soins primaires dans cette région. Dans sa présentation, il a abordé les thèmes suivants : les principes de l accès avancé aux soins primaires, une stratégie axée sur la qualité en médecine familiale et la façon d utiliser un panel de patients pour guider la pratique de la médecine familiale. L accès avancé à des soins primaires repose sur les principes suivants : Assurer la concordance entre l offre et la demande; Utiliser les outils de la gestion des processus empruntés à d autres industries, offrir une continuité de soins (mesurée en utilisant le moment du troisième prochain rendez-vous disponible pour une visite au bureau); Éliminer le travail en souffrance «en accomplissant le jour même le travail d aujourd hui»; et Optimaliser l espace de travail. Le recours à ces principes peut aider à offrir un accès le même jour (en réduisant ainsi les pressions sur les salles d urgence), à rendre les patients davantage satisfaits des soins qu ils reçoivent, à réduire les besoins en diagnostic et à diminuer les coûts du système de santé. Le D r Schuster a souligné que la notion selon laquelle les délais d attente existent parce que la demande dépasse l offre était erronée dans le cas du Canada, puisque les temps d attente sont demeurés à peu près les mêmes ces dernières années, ce qui laisse croire à un équilibre entre l offre et la demande, mais à l accumulation d un nombre significatif de patients en attente de soins sur les listes. 6 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES

15 En ce qui concerne les stratégies axées sur la qualité de la médecine familiale et la mise en application des stratégies d accès avancé, le D r Schuster a souligné le rôle que joue le médecin de famille en tant que «quart arrière» en ce qui concerne l accès au système de soins de santé et l importance du bon fonctionnement des équipes de médecine familiale pour assurer la qualité des soins de santé. Il a allégué qu il est important aussi de comprendre la charge de travail associée aux patients pour mettre en place une stratégie d accès avancé aux soins primaires, ainsi que la nécessité de placer le patient au centre de la pratique médicale et de ne pas se fier aux patients pour faire rapport sur les changements survenus à leur santé (une approche proactive à l égard de patients qui n ont pas été vus depuis un certain temps). Le D r Schuster a analysé les changements qui ont été apportés à son propre cabinet de médecine familiale par suite de l utilisation des techniques de l accès avancé. Il a souligné que les salles d examen ont toutes le même agencement, les membres de l équipe de médecine familiale peuvent assurer un déroulement harmonieux des tâches cliniques, une infirmière chargée de la gestion des maladies chroniques a été ajoutée, et on a institué des rencontres hebdomadaires de l équipe et des «caucus» quotidiens. Il a aussi souligné que les changements s étaient traduits par une réduction du taux des visites de suivi pour les patients. En ce qui a trait à la formation d un panel de patients pour guider l exercice de la médecine familiale, le D r Schuster a indiqué qu il avait réparti les patients de sa propre pratique en fonction de leur sexe, de leur âge et de leur condition chronique pour mettre en relief la composition de son panel de patients. Il a démontré de quelle façon son propre cabinet avait réussi à assurer la continuité des soins et à réduire les temps d attente moyens, mais il a ajouté qu il y aurait toujours des variations dans les temps d attente pour des rendez-vous au cours d une année donnée (à cause des vacances du personnel, de situations de crise en matière de santé publique, etc.). Il a résumé sa présentation en identifiant les défis qui se posent aux membres d un cabinet de médecine familiale dans lequel on adopte des procédures d accès avancé : la nécessité d y faire participer le personnel et les patients; la nécessité d utiliser des stratégies de collaboration dans l exercice de la médecine familiale; et la nécessité de disposer d une infrastructure appropriée. Il a terminé son exposé en paraphrasant le mot d ordre du Collège des médecins de famille du Canada : «Chaque Canadien devrait avoir un médecin de famille qui est en mesure d offrir des soins excellents et soutenus». Les soins infirmiers dans votre cabinet de médecine familiale Un programme pour les médecins Patsy Smith, consultante au sein de l unité des soins de santé primaires, région de Capital Health, Nouvelle-Écosse M me Smith est consultante en leadership et en soins de santé, avec un intérêt particulier pour les systèmes de soins de santé primaires. À l heure actuelle, elle est chef de projet de l initiative «Les soins infirmiers dans votre cabinet de médecine familiale» au sein de l unité des soins de santé primaires de la région de Capital Health. Elle maintient une pratique clinique en tant qu infirmière spécialisée en soins familiaux dans un centre de soins de santé primaires d une région rurale de la Nouvelle-Écosse. Dans sa présentation, M me Smith a décrit le programme de la région de Capital Health, un programme de mesures de soutien à l intention des médecins de famille et du personnel infirmier spécialisé en soins familiaux en Nouvelle-Écosse. RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 7

16 Les aspects majeurs du modèle sont les suivants : Il met en cause une équipe intégrée de médecins et de personnel infirmier; La visite d un patient offre la possibilité de procéder à une multiplicité d interventions en matière de santé (par ex., vérification de la pression artérielle pour un rendez-vous visant à obtenir un diagnostic pour un problème de mal de dos); Les patients participent pleinement aux soins; et Les processus internes appuient la mise en application de lignes directrices en matière de pratique clinique. En adoptant ce modèle, il est possible d augmenter le nombre de visites de patients de deux à trois à l heure, et les recettes additionnelles ainsi générées permettent de couvrir les coûts associés à l emploi de personnel infirmier au sein du cabinet. En utilisant du personnel infirmier dans tout l éventail des activités du cabinet, le médecin épargne du temps en évitant de s occuper de conditions non complexes. Pour participer au programme, les équipes reçoivent un manuel de ressources, un programme de formation en soins infirmiers, des mesures de soutien à l intégration au programme, des journées de collaboration en équipe et une série de conférences régulières. Les mesures d aide à l intégration ont pris la forme d un soutien offert par des mentors (utilisation de l espace, efficacité du bureau, rôles des membres de l équipe, etc.) et d un soutien au niveau des communications (téléphone et courriels). La mise sur pied d équipes de travail en collaboration couvre à l heure actuelle trois catégories de maladies chroniques (diabète, broncopneumopathie chronique obstructive et conditions cardiovasculaires) et ces équipes s emploient à appliquer des pratiques de réseautage, à améliorer les communications, à encourager le recours aux pratiques exemplaires (par l intermédiaire de lignes directrices) et à utiliser des dossiers électroniques pour les patients. Ce programme a fait l objet d une première évaluation et il a été soumis à une deuxième évaluation dont les résultats sont attendus. Dans le contexte de la première évaluation, la région de Capital Health a fait appel à une enquête auprès des fournisseurs, à une enquête portant sur la description des services, à un formulaire de suivi des projets, à une enquête auprès des équipes et à un choix d indicateurs de l Institut canadien d information sur la santé pour évaluer les progrès du programme. Les résultats permettent de croire que le programme a mené à une amélioration sensible de l accès aux soins (un plus grand nombre de nouveaux patients acceptés et une diminution des temps d attente); il a favorisé une portée élargie de pratique pour le personnel infirmier (en permettant environ deux rendez-vous additionnels de patients à l heure); il a suscité une satisfaction accrue à l égard des fournisseurs; et il a permis une amélioration du dépistage et de la prévention des maladies chroniques (y compris aussi une gestion des maladies chroniques par le personnel infirmier). En somme, M me Smith a identifié le soutien à l intégration comme étant l élément clé de la création d équipes efficaces de collaboration au niveau des soins primaires. 8 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES

17 Parmi les questions posées aux membres de ce panel figurent les suivantes : La réduction de la durée des visites a-t-elle contribué à réduire le revenu des praticiens? o Des visites de plus courte durée permettent de voir un plus grand nombre de patients il y a suffisamment de travail à effectuer. Les changements apportés aux soins primaires ont-ils contribué à diminuer les visites aux salles d urgence? o Ni le D r Schuster ni M me Smith n ont pu répondre un oui catégorique à cette question, mais ils ont indiqué tous les deux que, d après des données fragmentaires, il y avait lieu de croire que les visites aux salles d urgence avaient diminué. Les changements se sont-ils traduits par des temps d attente plus longs à la clinique pour les patients? o Le D r Schuster a indiqué que les patients de sa clinique attendent généralement moins de 15 minutes sur place pour leur rendez-vous. On a demandé à la D re Sanmartin si l enquête de Statistique Canada permettait d identifier des patients qui furent référés mais qui n ont jamais vu un spécialiste et si elle permettait d identifier ceux qui avaient été référés par des infirmières praticiennes? o L enquête ne permet pas d identifier les patients référés qui n ont pas vu un spécialiste, mais celle-ci comprend des patients qui furent référés par des infirmières praticiennes (même si elle ne peut pas offrir une ventilation à ce niveau de détail) Améliorer les temps d attente dans le processus référence-consultation Après être entrés dans le réseau des soins primaires, les patients qui ont besoin de voir un spécialiste doivent se tourner vers le processus de référence pour obtenir une consultation. Les trois conférenciers faisant partie du deuxième panel de Maîtriser les files d attente VI ont abordé ce second volet des temps d attente dans le système des soins de santé. Services d urologie Kishore Visvanathan, Saskatoon Regional Health Region Le D r Visvanathan est chef de la Division de l urologie au sein de la Saskatoon Health Region (SHR) et professeur agrégé d urologie à l Université de la Saskatchewan. Il est chef de projet pour l initiative de l Accès avancé (une initiative qui vise à réduire les temps d attente en urologie à Saskatoon) et il est aussi coprésident du Client and Family-Centered Care Steering Group de la SHR. Dans sa présentation, le D r Visvanathan a décrit le programme d accès avancé en urologie de la Saskatoon Health Region. L initiative d accès avancé en urologie comporte la mise en commun des ressources de tous les consultants en urologie dans la SHR en vue de créer un modèle de «bac à glace» pour répartir les références entre les consultants et parvenir à une utilisation maximale de la capacité (figure 3). Lorsqu un spécialiste atteint un plein contingent de patients (bleu), son excédent (ou liste d attente) est pris en charge par d autres spécialistes dans le bac (bleu clair) pour faire en sorte que les temps d attente demeurent peu élevés. Comme ce modèle ne s applique qu aux RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 9

18 références initiales, il ne compromet pas la continuité des soins. De plus, si un patient exige un consultant précis, aucune entrée ne se produira dans le modèle du bac à glace, ce qui permet de maintenir l accent sur le patient dans le processus de référence. Ce processus de mise en commun des références contribue à réduire les temps d attente, mais uniquement par l intermédiaire de la mise en commun du revenu des consultants, de sorte qu il n y a aucune incitation pour les individus de voir des patients additionnels. Figure 3. Le modèle du «bac à glace» pour les références en urologie Le D r Visvanathan a aussi insisté sur l importance des communications avec le médecin de famille afin d assurer la souplesse du processus de référence. Il a souligné qu après des communications explicites (par lettre adressée aux médecins de famille), le nombre reçu de références regroupées avait triplé et qu une lettre expliquant le type de renseignements que devait comprendre une référence avait mené à des hausses considérables de l information pertinente concernant les tests diagnostiques qui accompagnaient la référence. En somme, le D r Visvanathan a conclu que le changement menant à l adoption de cette approche en matière d accès avancé avait suscité beaucoup de travail pour les consultants et avait été difficile à planifier, mais que la baisse du nombre des patients référés en attente constituait au bout du compte un résultat valable. Ceci nécessite aussi qu un médecin se charge de promouvoir le processus de l accès avancé, notamment lorsque des facteurs externes influent négativement sur les temps d attente (tels que des problèmes de ressources humaines). Il a indiqué que l accès avancé et les références regroupées représentaient les premières étapes d un système de référence axé sur le patient. Jeter un pont entre les soins généraux et les soins spécialisés Brie DeMone, Santé et Vie saine Manitoba M me DeMone est directrice du Groupe de travail sur les délais d attente de Santé et Vie saine Manitoba. À ce titre, elle est responsable de l élaboration et de la mise en application de plusieurs projets provinciaux sur l accessibilité, dont les suivants : le projet visant à jeter un pont entre les soins généraux et les soins spécialisés (BGSC) et un répertoire des services spécialisés offerts au Manitoba (CSS). Dans sa présentation, elle a décrit ces deux initiatives. Le projet du BGSC est un système informatisé de références qui utilise des lignes directrices et des exigences en matière de soins mutuellement convenues, ainsi que des cibles en matière de délais portant sur les références. Le projet du BGSC donne lieu à des rencontres de petits groupes de médecins (médecins de famille et spécialistes) qui prennent des décisions concernant l établissement de lignes directrices axées sur le contenu clinique de 10 domaines cliniques. Le projet a aussi permis de créer un mécanisme d accès électronique à l intention des médecins pour 10 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES

19 qu ils puissent utiliser ces lignes directrices. Les résultats du projet ont jusqu ici été positifs, puisque les médecins participent davantage à la création et à l emploi des lignes directrices, et qu ils expriment la conviction que le BGSC contribuera à améliorer le processus de référence. Le CSS est un répertoire de médecins et de services accessible depuis l Internet (par ex., on y indique si un spécialiste en orthopédie ne s occupe que des chevilles et non pas des épaules) qui est maintenu par les médecins et qui vise à offrir aux médecins de famille des renseignements à jour sur les spécialistes les plus appropriés vers lesquels ils peuvent référer leurs patients. Il compte à l heure actuelle utilisateurs. Le taux de réponse à la version papier du CSS est très élevé (70 pour cent), tandis que la version accessible sur l Internet est en croissance rapide à mesure que son emploi devient de plus en plus une pratique courante pour les médecins et le personnel infirmier. La difficulté majeure identifiée par M me DeMone concernant tant le CSS que le projet du BGCS est la continuité des projets puisque, dans les deux cas, la participation des médecins est requise pour la mise à jour et la circulation des données. Scores de référence prioritaire du projet sur les Listes d attente dans l Ouest canadien Tom Noseworthy et Carolyn De Coster Département des sciences de la santé communautaire, Université de Calgary Le D r Noseworthy est directeur du Centre for Health and Policy Studies ainsi que professeur (gestion et politique de la santé) et chef du Département des sciences de la santé communautaire à l Université de Calgary. En 2007, il est devenu membre de l Ordre du Canada à l invitation de la Gouverneure générale pour souligner son apport à la médecine et à la politique des soins de santé. La D re De Coster est chercheure principale au sein des Alberta Health Services (Calgary Health Region) et elle enseigne au Département des sciences de la santé communautaire aux Universités de Calgary et du Manitoba. Dans le cadre d une présentation conjointe, les D rs Noseworthy et De Coster ont décrit des approches visant à mettre au point un système de priorisation pour les références en provenance du système de soins primaires. Le travail de priorisation fait partie du projet sur les Listes d attente dans l Ouest canadien (LAOC). Ils ont établi le bien-fondé d une approche visant à établir des priorités en soulignant les pressions que subissent à l heure actuelle les médecins spécialistes à cause du grand nombre des références et de la nécessité de normaliser les renseignements requis lorsque les patients sont référés. L objectif visé est de mettre au point un système qui est basé sur l urgence de la référence et qui fait appel aux connaissances des spécialistes et des médecins de famille pour établir une priorisation. Le D r Noseworthy a fait état de la nécessité pour tout outil d être facile à utiliser dans un cabinet de médecine familiale, tout en offrant tous les renseignements dont les spécialistes ont besoin lorsque les patients sont référés. Dans son état actuel, le système de priorité de référence est élaboré pour des spécialités qui s appuient sur un modèle de références fondé sur un point d entrée unique, des cliniques d intervention rapide et des temps d attente prolongés. Les scores de référence prioritaire du projet des LAOC furent élaborés par un panel d experts (composés de spécialistes et de médecins de famille), en s inspirant d une analyse des résultats de travaux existants sur les systèmes d établissement de priorités. On a donné au panel divers scénarios de cas actuels et on leur a RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES 11

20 demandé de les classer en fonction des besoins cliniques. Pour les situations d urgence, on a demandé aux médecins de famille de ne pas préciser les critères. Les classements furent comparés et des critères de classement furent élaborés et analysés, pondérés et transformés en un outil, assorti de scores cumulatifs allant de 0 (aucune urgence) à 100 (urgence la plus élevée). En comparant les critères distillés aux classements des médecins, il fut possible de déterminer l exactitude des critères. Les trois principaux domaines distillés furent l état actuel du patient, les risques de progression et les avantages vraisemblables pour le patient de voir un spécialiste. La pondération des critères fut effectuée en utilisant des comparaisons par paire des critères et des niveaux au sein des critères. Lorsque les classements obtenus en utilisant l outil pondéré furent comparés aux classements cliniques des spécialistes et des médecins de famille, on a obtenu des résultats remarquablement similaires, ce qui porte à croire que l outil permet d établir des priorités qui sont conformes à celles jugées par les cliniciens. Parmi les questions posées aux membres de ce panel figurent les suivantes : Les systèmes d établissement de priorités sont-ils le meilleur moyen de réduire les temps d attente? o Les systèmes de priorités sont une approche qui a permis de réduire et de maintenir de courtes listes d attente dans d autres pays. Toutefois, il ne s agit que de l une parmi plusieurs stratégies de gestion des temps d attente qui peut contribuer à réduire les délais. Au sein du système d établissement de priorités, existe-t-il des critères axés sur le patient qui tiennent compte de facteurs comme l incidence d une chirurgie sur la vie du patient (le temps passé à ne pas travailler, etc.)? o Les outils actuels d établissement de priorités tiennent compte de ces facteurs (par ex., impact sur le patient de son état actuel). Comment des systèmes électroniques normalisés comme l établissement de priorités et le BGSC peuvent-ils offrir aux médecins de famille une grille standardisée si ceux-ci traitent différentes maladies sur une base individuelle? o Bien que certaines questions puissent différer pour diverses maladies, il y a des domaines normalisés que l outil englobe et qui encadrent les critères. Toutefois, les outils ne sont pas tributaires des diagnostics. Est-il possible de créer un système de mise en commun des références au sein duquel les spécialistes ne participent pas à une mise en commun des revenus? o Ceci est difficile mais possible; en autant qu il y a assez de travail pour occuper tout le monde, un système de mise en commun des références peut être approprié. Comment des cabinets de médecine familiale peuvent-ils être incités à participer à ce genre d approches en matière de références? o L approche du BGSC/CSS est calquée sur celle des compagnies de produits pharmaceutiques dans leurs rapports avec les médecins, qui consistent à aller rencontrer et consulter les médecins de famille et à leur offrir des crédits lorsqu ils s impliquent dans le système. 12 RÉSEAUX CANADIENS DE RECHERCHE EN POLITIQUES PUBLIQUES