ADHESION A L OFFICE DE TARIFICATION LTD3

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1 ADHESION A L OFFICE DE TARIFICATION LTD3 Je soussigné, Nom et prénom: Nom du cabinet: Adresse cabinet: Code postal : Commune: N de téléphone : / N de fax: / Numéro de groupe INAMI: N compte en banque : Déclare adhérer à l office de tarification LTD3: Contrat LTD3 LTD3-asbl llgatlaan 5, 3500 Hasselt Et m engage à: procurer à l office de tarification mentionnée ci-dessus toutes les données de tarification et de facturation concernant mes prestations d infirmier, dans le cadre du tiers-payant. L infirmier est d accord que les honoraires de toutes ses prestations d infirmier, livrées dans le cadre du tiers-payant seront versés directement à LTD3. En signant cet accord d adhésion l infirmier donne mandat à LTD3 pour l encaissement de tous ses soldes auprès des mutuelles. LTD3 s engage à: 1. garantir un service correcte à l infirmier, aussi bien sur le plan de la tarification que de l encaissement. LTD3 prendra d initiative propre, touts les contacts nécessaires avec les mutuelles respectives et/ou fédérations nationales et autres assureurs privés. 2. garantir le secret concernant: comptes individuels, patients et activités. 3. virer une fois par mois(n+2), notamment le 14, un payement mutuelle, sous réserve que touts les fichiers de tarification, attestations et ordonnances soient bien reçus et au plus tard le deuxième jour ouvrable du mois(n+1). Chaque payement concerne 100% du montant total tarifié mutuelle pour le p.1/2

2 mois de prestation(n). SI le jour de payement tombe un vendredi, le virement est effectué le jeudi, s il tombe le week-end et/ou un jour de fête, le virement sera effectué le premier jour ouvrable suivant. Ces dates de payement restent d application aussi longtemps que la législation actuelle concernant les délais de payement, à respecter par les mutuelles, reste inchangée. 4. faire suivre, par virement, aux infirmiers deux fois par mois les tickets modérateur/suppléments (factures patient et/ou assurance). Pourcentage de tarification convenu au moment d adhésion: 1,85 % (excl.tva) Le pourcentage de tarification comprend le traitement des données de tarification reçues y compris l envoi des factures originales patient et/ou assurance (tickets modérateur). Cet accord est contracté à partir de / / pour une durée illimitée. Fait en deux exemplaires dont chaque partie déclare être en possession du sien. Date / / Infirmier LTD3 L information obtenue dans le cadre de ce contrat d adhésion est destinée uniquement à LTD3 et est indispensable pour garantir le service correct que LTD3 veut vous livrer. C est aussi pour la même raison que nous vous demandons de nous tenir au courant de chaque modification dans les données mentionnées cidessus. La loi du 08/12/1992 prévoit l accès et la correction de ces données. Contrat LTD3 p.2/2

3 MANDAT Je soussigné, Nom: Numéro INAMI: Déclare être d accord de mandater LTD3 pour la facturation et déclaration de ses comptes tiers-payant. L encaissement des montants passe par le compte de LTD3, qui s engage à la répartition des montants, définis selon les normes de l INAMI. Compte en banque LTD3: Ce mandat peut être révoqué à n importe quel moment par le soussigné. Date: / / Signature: " L information obtenue est destinée à la tarification et la facturation de prestations médicotechniques, par la SPRL LTD3, ilgatlaan 5 à 3500 Hasselt. La loi du 8 décembre 1992 pour la protection de la vie privée prévoit sur le plan du traitement de données personnelles, l accès et la correction de ces données. Tout comme la possibilité de consultation du registre public de traitements automatisés.

4 FICHE INFOS INFIRMIER Données groupe: Nom: Rue + numéro: Code postal + commune: Numéro de groupe: Compte en banque: Numéro téléphone / GSM: Numéro de fax: Responsable de groupe: Code attestations (numéro fiscal): Données Infirmiers: Nom 1: Numéro Inami 1: Pourcentage de contribution: Nom 2: Numéro Inami 2: Pourcentage de contribution:

5 Nom 3: Numéro Inami 3: Pourcentage de contribution: Nom 4: Numéro Inami 4: Pourcentage de contribution: Nom 5: Numéro Inami 5: Pourcentage de contribution: Nom 6: Numéro Inami 6: Pourcentage de contribution: Nom 7: Numéro Inami 7: Pourcentage de contribution:

6 Données répartition: Si la répartition des prix forfait est effectuée par LTD3, veuillez nous mentionner la règle applicable. Par exemple : Patient X à forfait-a est visité 3 fois par jour. La répartition doit se faire comme ceci.: infirmier A :1/3 du prix forfait infirmier B: 1/3 du prix forfait infirmier C: 1/3 du prix forfait 2 VISITES 3 VISITES Visite 3: 4 VISITES Visite 3: Visite 4: 5 VISITES Visite 3: Visite 4: Visite 5: 6 VISITES Visite 3: Visite 4: Visite 5: Visite 6: Facturation frais de tarification Facture par infirmière individuel Facture pour tout le cabinet groupé

7 Annexe contrat d adhésion LTD3 1. Fichiers de tarification Les fichiers de tarification sont envoyés électroniquement à LTD3 : Via INFI+, Cura, Soft33, Adem, CareAce, Care4Nurse Via un autre «package» informatique à encodage standardisé. Le lay-out est réalisé en accord avec LTD3, de telle sorte que LTD3 puisse éventuellement élaborer des programmes de conversion. Pour les clients non-informatisés, traitement papier des feuilles de travail possible. Les fichiers de tarification doivent être en possession de LTD3 au plus tard le deuxième jour ouvrable du mois suivant le mois de prestation.. Si les fichiers électroniques s avèrent illisibles pour LTD3 ils vous seront immédiatement renvoyés, pour que vous puissiez nous fournir un fichier corrigé. Les ordonnances doivent arriver à LTD3, ILGATLAAN 5, 3500 HASSELT, au plus tard le deuxième jour ouvrable suivant le mois de prestation. Les ordonnances doivent être classées de la manière suivante: d abord suivant les numéros de mutuelle en ordre croissant et ensuite par alphabétiquement sur base des noms de famille des patients. 2. Tarification aux Institutions Les CD-ROM s pour les fédérations nationales sont enregistrés et envoyés; les bordereaux pour les fédérations nationales sont confectionnés et envoyées; les états récapitulatifs pour les mutuelles sont confectionnés et envoyés; Les ordonnances sont annexées, les attestations de soins imprimées et le tout est envoyé. 3. Attestations à signer Pour les attestations de soins envoyées non signées à LTD3, une date de clôture ultime est prévue. Ces dates sont fixées au début de chaque année. Annexe contrat

8 Les frais d envoi éventuels d attestations à signer, sont à charge du client infirmier. 4. Traitement des feuilles de travail Les feuilles de travail, au lay-out convenu avec LTD3, doivent arriver à LTD3 au plus tard le troisième jour ouvrable du mois suivant le mois de prestation. L envoi est à charge du client infirmier. Le traitement suit la procédure décrite ci-dessus. 5. Rectifications Les rectifications sont apportées, quand c est possible, par LTD3; dans les autres cas en collaboration entre LTD3 et le client infirmier. 6. Dates de payement Les dates de payement fixes stipulées dans le contrat sont d application si les dates d envoi des fichiers de tarification, attestations et ordonnances sont respectées. En cas de réception tardive par LTD3 les dates de payement sont différées. 7. Traitement et varia Le 15 mai de chaque année au plus tard les documents comptables nécessaires à l établissement des déclarations fiscales sont envoyés par LTD3 au responsable du groupement. Ces documents comprennent entre autres le chiffre d affaire, les montants des régularisations et les honoraires de LTD3. LTD3 séparent les originaux et les copies des attestations, les copies sont conservées provisoirement chez LTD3 puis renvoyées l année suivante. Quand on craint l épuisement du stock des attestations de soin, il faut prévenir le responsable du groupement. Ce dernier est responsable de la commande et de l envoi vers LTD3. Les frais de port des envois d attestations de soin, d ordonnances, de rapports annuels, des doubles d attestations sont facturés séparément. Ils ne sont pas compris dans la quote-part de tarification. Quand il y a lieu de réclamer le montant du ticket modérateur et/ou d un supplément la facture originale est envoyée par LTD3, tout comme éventuellement le rappel de payement L infirmier reste responsable de l encaissement des payements. Annexe contrat

9 L infirmier marque son accord sur le fait que les honoraires dus à LTD3 sont déduits automatiquement par LTD3 de son solde créditeur. 8. Résiliation du contrat Etant donné qu après paiement, il est encore possible que les mutuelles exécutent des contrôles a posteriori et réclament des montants payés indûment, en cas de résiliation du contrat, nous demandons l infirmière de nous parvenir de la résiliation par lettre recommandée, un mois avant la dernière facturation et nous nous voyons dans l obligation de retenir provisoirement 20%, avec un minimum de 250, du chiffre d affaire du dernier mois. Le solde diminué éventuellement des sommes que LTD3 aura dû rembourser aux mutuelles vous sera automatiquement transféré dès que LTD3 aura reçu confirmation des mutuelles que les contrôles et les corrections sont terminés. Quand le montant retenu ne suffit pas pour effectuer les refus et corrections des mutuelles, LTD3 a le droit de les réclamer auprès du client-infirmière. Annexe contrat