81 - CAHIER DES CHARGES AMC - PEC (SOLUTION DE BASE) TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE

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1 81 - CAHIER DES CHARGES AMC - PEC (SOLUTION DE BASE) TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE Attention : nos coordonnées ont changé. Association Santé-Pharma CETIP-CEGEDIM - 137, rue d Aguesseau Boulogne Billancourt Cedex Tél : Fax : G.I.E. SINTIA 2, rue des longs Quartiers Montreuil Cedex Standard : Fax :

2 GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA Objectif résumé du document Ce document a pour objectif de décrire les échanges et règles de gestion entre les AMC et l opérateur de prise en charge Santé-Pharma, ainsi que les fonctions spécifiques des AMC, dans le cadre du fonctionnement en circuit en boucle. Il est complété par des annexes normatives détaillées. Date d'application Version 26/03/ Création du document Objet de la révision 12/12/ Mise à jour 10/07/ Mise à jour-relectures 27/11/ Modification gestion dossier refusé 19/04/ Modification gestion dossier annulé 28/05/ Modification «Réponse à la demande de consultation» 01/08/ Suppression DEVPEC + introduction du délai de tolérance pour la facturation Suppression des tableaux des codes retours et référence aux messages XML

3 Page : ii TABLE DES MATIERES GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS INTRODUCTION Objet du document Rappel du contexte du tiers payant optique Service SP Santé Architecture générale DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES PS-AMC Présentation générale des fonctions de prise en charge La demande de prise en charge La cotation de devis L annulation d une prise en charge Les contrôles d utilisation Le lien avec la facturation Schéma des échanges opticiens-assureurs Modalités d accès pour les professionnels de santé Le mode EDI Le mode EFI Circuit de base SP Santé Description des échanges AMC-PS Demande de devis Demande de prise en charge Demande d Annulation de prise en charge Visualisation de dossiers Disponibilité des AMC et ouverture du service NORMES ET MESSAGES Les messages normalisés (question / réponse) Déclinaison des actes de gestion en messages OPAMC Le cycle «Devis» Le cycle «Prise en charge» Les cycles spécifiques EFI Devis ou Prise en charge SPECIFICATIONS DES ECHANGES Principe des questions/réponses Schéma d ensemble Exemple de séquence et délais du système Délai technique (d1) Délai conventionnel (d2) Les réponses AMC L AMC répond dans les délais à l opérateur (cas normal) L AMC n est pas disponible ou ne répond pas dans les délais...23

4 Page : iii L AMC répond dans les délais, mais la réponse est «incorrecte» L AMC est fermé FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC Emission des attestations Réception des informations sur les PS et conventions Réception et contrôle des dossiers Identifiant d un dossier Détection de doublons Identification d un opticien Les états des dossiers Règles de gestion pour les réponses Les messages échangés : détail des traitements Création : le message «OPAMCREQ» Réponse : le message «OPAMCRSP» Visualisation de dossier : le message «OPAMCGET» Annulation : le message «OPAMCDEL» Réponse à annulation : le message «OPAMCADV» Connexion du PS : le message «CNXREQ» Réponse à connexion du PS : le message «CNXRSP» Demande de liste : le message «LSTREQ» et réponse «LSTRSP» Lien avec la facturation MODES DE TRANSMISSION Echanges synchrones Protocole d échange AMC - Opérateur de PEC Interconnexion AMC - Opérateur de PEC Interconnexion tiers ligne spécialisée Interconnexion de réseau VPN managé Interconnexion de réseau VPN non managé Interconnexion ADSL Cetip/Cegedim Signatures ORGANISATION DE LA DOCUMENTATION DOSSIER CNIL DE l AMC GESTION DES DEMARRAGES AMC ANNEXE : SCHEMAS GENERAUX AMC dans le cadre de SP santé Exemple : AMC dans le cadre de santéclair... 54

5 Page : 1 sur 54 GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS Abréviation AMC AMO CDC Devis Dossier Dossier PS Frontal de flux FFSA OC OCT AMC OCT PS OGC Opérateurs techniques de prises en charge Opérateur technique de facturation OptoAMC OptoAMC v10 OPAMC v30 OPEC Signification / définition Organisme d Assurance Maladie Complémentaire (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d un porteur de risque) Organisme d Assurance Maladie Obligatoire Cahier des Charges Support d information préalable à l engagement du client (bénéficiaire). Il supporte une demande de cotation et les montants RC communiqués par l AMC en retour sont réputés valables à l instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l assureur. Devis ou Demande de Prise en Charge La notion de dossier pour un professionnel de santé peut correspondre à un dossier client, comportant plusieurs devis ou demandes de prise en charge (cf. numéro de dossier PS). Outil technique de gestion des flux de devis prises en charge PS. Il est partagé par tous les promoteurs. Fédération Française des Sociétés d Assurances Organisme Complémentaire Organisme Concentrateur Technique des organismes d assurance maladie complémentaire Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé Opérateur de gestion des conventions du tiers payant étendu Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le Cetip pour SP santé. Opérateur de tiers payant traitant des factures. Norme d échanges Opticiens / AMC. La version cible de la norme d échanges Opticiens / AMC est la norme OptoAMC v10. Norme d échange optique entre le Frontal de flux et les AMC. Le dictionnaire de données correspond au dictionnaire de données OptoAMC arrêté au démarrage du projet, enrichi de règles de gestion nécessaires aux échanges Frontal-AMC. Opérateur de Prise en Charge

6 Page : 2 sur 54 OR PEC Promoteur PS RC RO Santé-Pharma SIGPS SINTIA SP Santé S-PH TM TPE TR Opérateur de Règlement du tiers payant étendu Prise en Charge, acte de gestion entre l AMC et le Professionnel de Santé. La prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de consommation, pour l AMC son engagement de prise en charge. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé. Acteur réalisant la promotion d un service de tiers payant auprès des professionnels de santé. Professionnel de Santé : désigne dans le cadre du tiers payant appliqué aux domaines optique et dentaire, les opticiens («par extension») et les dentistes. Régime Complémentaire Régime Obligatoire Association proposant un système de communication entre professionnels de santé, organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés. Système d information de Gestion des Professionnels de Santé Maître d ouvrage délégué de l association Santé-Pharma Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le dispositif Santé-Pharma. Abréviation pour Santé-Pharma Ticket Modérateur Tarif de Responsabilité

7 Page : 3 sur 54 1 INTRODUCTION 1.1 OBJET DU DOCUMENT Ce document décrit les interfaces et les règles de gestion entre l opérateur de prise en charge (PEC) SP santé et les organismes d Assurance Maladie Complémentaires (AMC) pour les devis et prises en charge du domaine de tiers payant optique, lorsque la solution de base est retenue par l AMC (les autres solutions dites «intermédiaire» et «hébergée» sont décrites dans des documents séparés. Le périmètre et le contexte de ce tiers payant sont décrits dans le document des orientations générales du tiers payant étendu. Les échanges de devis et de prise en charge entre opticiens et organismes d assurance maladie complémentaires sont acheminés via un Opérateur de Prise en Charge. Ce document est complété par des annexes précisant le format des messages échangés. 1.2 RAPPEL DU CONTEXTE DU TIERS PAYANT OPTIQUE Le tiers payant optique diffère des tiers payant «simples» développés jusqu alors (pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, etc.). Il s agit en effet d un tiers payant «complexe» faisant appel à des prises en charge, les droits ne pouvant être formalisés simplement sur une attestation, et le montant remboursable par l AMC ne pouvant être calculé par le professionnel de santé émettant la facture. Ainsi, un nouveau circuit d information entre le professionnel de santé et l assureur maladie complémentaire est systématiquement nécessaire en préalable au circuit de facturation et de paiement. Généralement les garanties de l assureur maladie complémentaire, dans le domaine de l optique, prennent en compte : des remboursements partiels ou forfaitaires de l équipement (verres, lunettes, lentilles) pouvant varier en fonction du défaut de vision ou du type de verre, des plafonds annuels ou biannuels de dépenses ou de fréquence de consommation. Dans le circuit mis en œuvre, l opticien effectue une demande de prise en charge auprès de l assureur maladie complémentaire, lequel répond par un accord de prise en charge. L accord de prise en charge définit les conditions du remboursement garanti à l opticien par l AMC. Une fois la prestation réalisée, l opticien transmet une facture à l AMC, pour règlement de la prestation délivrée. La facture doit être conforme à l accord de prise en charge. Le circuit de facturation est identique aux circuits de facturation déjà mis en œuvre dans SP santé. 1.3 SERVICE SP SANTE Le tiers payant optique étant déjà largement développé chez les AMC, l apport du dispositif SP santé aux AMC est volontairement orienté vers la dématérialisation des échanges entre opticiens et assureurs.

8 Page : 4 sur 54 Ainsi le dispositif SP santé propose des solutions de dématérialisation à tous les opticiens, que ceux-ci soient équipés de solution EDI ou non. En effet, pour tous les opticiens qui ne sont pas en mesure de télétransmettre directement des flux dématérialisés depuis leur système de gestion (majorité des opticiens aujourd hui), SP santé met à disposition un frontal de flux leur permettant de saisir directement les devis et prise en charge en ligne, ainsi que la facturation associée. La convention SP santé prévoit néanmoins la possibilité pour l opticien de transmettre des flux papier directement à l AMC, pour les cas où la dématérialisation ne serait pas applicable. L AMC doit donc se mettre en capacité d échanger des flux dématérialisés pour entrer dans la convention SP santé / Optique. 1.4 ARCHITECTURE GENERALE Le schéma ci-dessous représente l architecture générale du système de tiers payant étendu intégrant le domaine optique. Autre système AMC de traitement de flux PS : TP/HTP AMC Circuit en boucle Opérateur de PEC Base des droits à tiers payant donnés aux assurés, engagements de paiement aux PS Opérateur de convention Contrôles flux Noémie Base des AMC Échanges Noemie Gestion - Administrative du système SP Santé CPAM - Système de tiers payant Étendu Contrôle des droits à TP Opérateur de règlements Frontal de flux SV Opérateur de Saisie Frontal de flux Nouveau circuit d information «temps-réel» Opticiens Opérateur Technique CETIP Base des PS conventionnés Ref 31 Temps réel Circuit financier Figure 1 : Architecture générale tiers payant Optique Le système de tiers payant étendu est composé des différents opérateurs suivants : L opérateur des «conventions». L opérateur de conventions, opéré par le GIE SINTIA, s étend au domaine optique. L opérateur «technique» de tiers payant dédié au règlement, lui-même composé des soussystèmes suivants :

9 Page : 5 sur 54 o Le sous-système «opérateur de règlement» o Le sous-système «opérateur de saisie» o Le sous-système «Frontal de Flux SV» (FDRE) o Le sous-système «administration de l opérateur technique» L opérateur actuel de règlement étend ses services à l optique. Il est opéré par le CETIP Le nouveau système dédié à la gestion du circuit de prise en charge, composé des sous-systèmes suivants : o Le sous-système «Frontal de flux» qui permet de d échanger des flux temps-réel, avec les opticiens pour l opérateur SP santé ainsi que pour d autres opérateurs de la profession. Il est opéré par un exploitant dédié et géré au sein d une section spécifique du GIE SINTIA. o Le sous-système «opérateur de PEC» qui assure la gestion des flux de devis et prises en charge reçues du frontal de flux, pour l opérateur de tiers payant SP santé. Ses fonctions majeures sont : - le contrôle des professionnels de santé conventionnés SP santé - les contrôles techniques sur les données et les normes - les conversions de normes pour les AMC - le routage des flux entre PS et AMC - le support d appel des professionnels de santé Il est opéré par le CETIP. Les AMC se connectent à l opérateur de prise en charge en mode synchrone («temps réel) pour recevoir et traiter les flux de demandes de prise en charge reçues par l opérateur de PEC par EFI et EDI via le frontal partagé. La norme qui est échangée entre l AMC et l opérateur de prise en charge est une norme «OPAMC» pour l optique. Il n y a pas de lien fonctionnel, à ce jour, entre l opérateur de PEC et l opérateur de facturation. Ils fonctionnent indépendamment l un de l autre mais partagent le même référentiel de professionnels de santé conventionnés. Les contrôles de cohérence entre la prise en charge et la facturation sont réalisés par l AMC. Pour l AMC, les circuits actuels de règlement via le CETIP, et la récupération des données du fichier des professionnels de santé SIGPS demeurent inchangés. Ils accueillent la nouvelle catégorie de professionnels de santé Opticiens. Le circuit de prise en charge via l «Opérateur de PEC» est un nouveau circuit à mettre en œuvre, répondant à des exigences de traitement «temps réel».

10 Page : 6 sur 54 2 DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES PS-AMC 2.1 PRESENTATION GENERALE DES FONCTIONS DE PRISE EN CHARGE Dans le domaine optique, la gestion quasi-systématique de plafonds et la diversité des formules de remboursements amènent à instaurer un circuit de tiers payant avec prise en charge systématique. Les règles générales concernant la mise en œuvre «métier» sont présentées ci-dessous et doivent être respectées par les AMC La demande de prise en charge Le tiers payant complémentaire SP santé implique donc qu à minima un échange entre l opticien et l assureur soit réalisé : l opticien effectue une demande de prise en charge, l assureur répond par une réponse de prise en charge, qui peut être positive : la prise en charge est accordée avec un certain montant, ou négative, la prise en charge est refusée par l AMC. La prise en charge est un calcul de la part complémentaire et une vérification des droits chez l assureur sur la base d une description de la dépense établie par l opticien. Par une réponse positive de prise en charge (accord de prise en charge), L assureur engage sa garantie de paiement à l opticien L assureur bloque ses plafonds vis-à-vis de son client. L accord de prise en charge est valable sur un délai limité. L assureur qui répond à une prise en charge lui attribue une référence interne, qui identifie, chez lui, de manière certaine et unique une prise en charge accordée. Cette référence est appelée Reference dossier opérateur. Ainsi le couple «N d AMC + N dossier Opérateur» identifie de manière unique une prise en charge au sein de SP Santé. Si la demande est accordé, cette «Référence dossier Opérateur» est repris comme «N de prise en charge» La cotation de devis L échange de prise en charge peut être précédé par une ou plusieurs demandes de cotation de devis de la part de l opticien : l opticien effectue une demande de devis, l assureur répond par une cotation de devis. L assuré peut être amené à demander un pré-calcul sans «réservation» auprès de l assureur. Dans ce cas, il s agit d une simple demande de Devis pour qu il décide ou non de procéder à l achat en fonction de son reste à charge. L assureur est amené à effectuer une cotation du devis pour la part AMC sur la base du devis établi par l opticien. Le Devis fait normalement partie de la communication entre l assureur et l assuré. Le Devis est généralement transmis à l assureur par l assuré, mais le Professionnel de Santé, pour rendre service à son client, peut prendre en charge cette opération. La réponse (cotation des actes avec montant remboursé) est normalement envoyée à l assuré. Toutefois, une réponse pourra être renvoyée au Professionnel de Santé, lorsque celui-ci a transmis une demande de cotation par voie électronique.

11 Page : 7 sur 54 L acceptation des cotations de devis est rendue optionnelle pour les AMC. En effet, cette pratique n est pas reconnue par tous. Par ailleurs, certains opticiens la rendent systématique, en préalable à une demande de prise en charge. La convention SP santé laisse la possibilité à l AMC de ne pas calculer la cotation d un devis transmis par l opticien. Il devra toutefois dans ce cas toujours répondre par un refus motivé L annulation d une prise en charge Le professionnel de santé peut être amené à annuler une prise en charge accordée, par exemple quand le patient décide après coup de modifier ou de reporter son achat. L annulation d une prise en charge, obligatoirement faite par le professionnel de santé à qui la Prise en charge objet de l annulation avait été accordée, annule la garantie de paiement de l AMC auprès de l opticien. L AMC peut libérer ses plafonds de consommation après annulation de la prise en charge Les contrôles d utilisation L assureur n est donc jamais amené à fournir le détail des garanties couvertes à l opticien. Il mentionne le montant de la part complémentaire prise en charge au vu des dépenses mentionnées par le professionnel de santé dans sa demande (c est l assureur qui calcule la part RC, et non le PS). Il faut donc prévoir, au niveau de l AMC, un mécanisme de contrôle et de surveillance, afin de vérifier que l opticien ne soumet pas plusieurs demandes successives de cotations de devis ou de prises en charge, pour cerner le montant de la garantie. Ce contrôle est du ressort du système d information de l assureur et n est pas assuré par SP santé Le lien avec la facturation Le professionnel de santé est ensuite payé sur présentation d une facture conforme à la prise en charge, qui atteste de l exécution des travaux par le PS envers l assuré. Le Numéro de Prise en Charge, délivré par l AMC, qui doit être reporté par le PS dans la facture, permet à l AMC d établir le lien entre la prise en charge et la facture. Le détail de la prestation réalisée est décrit dans la prise en charge et n est pas rappelé dans la facture qui mentionne uniquement le n de la prise en charge rattachée. Le montant facturé par l opticien doit être égal au montant accordé par l assureur dans sa réponse de prise en charge. La facture est signée par l assuré (signature manuscrite), et par le PS, attestant de la réception effective des produits délivrés. Les systèmes actuels prévoient que l opticien conserve la trace de cette signature (cadre conventionnel SP santé). Le circuit de facturation est le circuit traditionnel de flux de facturation électronique mis en œuvre par SP santé. Sa description ne figure pas dans le présent document Schéma des échanges opticiens-assureurs Le schéma suivant représente l ensemble des échanges possibles tels que cités dans les paragraphes précédents, dans leurs séquences.

12 Page : 8 sur 54 Figure 2: Présentation des échanges Remarque : La demande de cotation de devis n est pas une étape obligatoire : on peut avoir une demande de prise en charge sans demande de devis préalable, ou une demande de prise en charge ne correspondant pas à la demande de devis qui l a précédée. 2.2 MODALITES D ACCES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE Les professionnels de santé peuvent accéder aux services de dématérialisation des échanges avec les complémentaires par deux modes possibles : - le mode EDI - le mode EFI Le mode EDI C est le mode cible de fonctionnement des professionnels de santé. Dans ce mode, l élaboration et la gestion des échanges avec l AMC sont totalement intégrées à son logiciel métier, par une ergonomie que son fabricant de logiciel lui a conçue. Dans ce mode de fonctionnement, l opticien optimise les saisies d informations relatives à son activité. SP santé accueille ce mode de fonctionnement pour les opticiens en mesure de le mettre en œuvre. Un projet de normalisation partagé par toutes les familles de complémentaires a abouti à l élaboration d une norme commune d échanges pour l EDI, la norme OPTOAMC. Les chaînes d optique, et les éditeurs de logiciel pour les opticiens mettent en œuvre progressivement cette norme. Le principe de cette norme, qui est unique par construction, est de correspondre à un descriptif le plus complet couvrant les besoins de l ensemble des complémentaires santé («norme riche»). La norme OPTOAMC a fait l objet d un avis positif de la CNIL suite à une demande de l UNOCAM (Union des Organismes Complémentaires). Les échanges ne font pas appel à des procédés d anonymisation, et doivent faire l objet d un consentement de l assuré.

13 Page : 9 sur Le mode EFI Pour les opticiens qui ne sont pas en mesure de faire de l EDI, ce qui est encore le cas d une majorité d entre eux, le dispositif SP santé offre la possibilité à l opticien de réaliser les actes de gestion via une application internet. Dans ce mode de fonctionnement l opticien doit disposer d une connexion internet, et peut se connecter à l application qui l assiste pour saisir et envoyer ses informations à l AMC. Ainsi, en se connectant de manière sécurisée à un site internet approprié, l opticien a la possibilité de : - saisir et envoyer une demande de devis ou de prise en charge à l AMC, au sein du dispositif SP santé - valider une facture issue d une prise en charge et la transmettre pour paiement à l AMC via SP santé. Ce mode de fonctionnement implique que l opticien puisse également, à partir des écrans internet, consulter les dossiers en cours de traitement chez l AMC. En effet l application web mise à sa disposition ne stocke pas les dossiers. 2.3 CIRCUIT DE BASE SP SANTE Le circuit de base proposé par SP santé est un circuit «en boucle» dans lequel l AMC gère ses contrats et délivre lui-même l accord de prise en charge au PS. Il n est donc pas utile de demander à l assureur maladie complémentaire d exporter ses fichiers de droits et plafonds dans un système externe. Les solutions Intermédiaire et Hebergée ne sont pas décrites dans le présent document. Les contrôles «métier» sont du ressort de l AMC. En particulier, l AMC assure lui-même les contrôles liés à la gestion de l exclusivité du tiers payant lorsque des réseaux d opticiens sont utilisés hors du contexte de SP santé. Il réalise lui même les contrôles de gestion du risque dans cette architecture, à partir des données transmises par l opticien. Il n est pas du ressort de l opérateur de prise en charge SP santé de réaliser des contrôles de tarifs et de gestion du risque. Le rôle de l opérateur technique de prise en charge est limité à un rôle technique de gestion des flux. Pour un AMC, ce circuit en boucle implique qu il puisse délivrer des prises en charge «en temps réel» dans un très bref délai. Sa capacité de réponse se traduira chez l opticien par la qualité de réponse immédiate à son assuré. Si le calcul automatique de la part AMC, ou la délivrance de l accord de prise en charge n est pas possible en temps réel, l AMC devra en temps réel accuser réception du dossier et renvoyer une réponse «En attente de traitement». 2.4 DESCRIPTION DES ECHANGES AMC-PS Dans la suite du document, on parle de façon générique de «dossier», pour désigner les demandes de cotation de devis et les demandes de prise en charge. Le cas échéant, des règles spécifiques sont énoncées. L opérateur de PEC reçoit des dossiers des PS télétransmis à partir de leur logiciel (EDI) ou à partir d un portail de saisie de prise en charge (EFI).

14 Page : 10 sur 54 L opérateur transmet alors les flux vers l AMC concerné, qui assure le stockage et le traitement des dossiers, et est garant du service vis-à-vis des PS. L opérateur de PEC reçoit également des demandes d annulation de dossier, et des demandes de visualisation de réponses aux dossiers. Après transmission de ces dossiers aux AMC et réponse de ces derniers, l opérateur de PEC transmet les retours aux PS. Chaque demande de création, d annulation ou de visualisation est appelée «Question». Chaque retour est appelé «Réponse». Ce sont les AMC qui fournissent les réponses aux PS, via l opérateur de PEC, et qui garantissent la qualité du fonctionnement des échanges, en EDI comme en EFI. L opérateur de PEC ne génère pas lui même de réponse «métier» aux professionnels de santé. Les paragraphes suivants établissent la liste des actes de gestion intervenant entre le PS et l AMC ainsi que leur dynamique. L ensemble des flux d échanges entre les deux parties transite par l opérateur de PEC qui en assure le contrôle technique, le routage, le transport et l historisation. Ces actes de gestion sont les suivants : - Demande de devis - Demande de prise en charge - Demande d annulation de prise en charge - Demande de visualisation des dossiers Demande de devis (Rappel : la couverture des Cotations de Devis par la convention SP santé est optionnelle pour les AMC) Le PS envoie une demande de devis (de cotation) pour son client. Celle-ci contient le descriptif complet de la prestation souhaitée (verre, monture, etc.), et le montant demandé par le PS. L AMC peut soit réaliser une cotation du devis, (sans garantie de paiement auprès de l opticien), soit refuser de traiter le devis par une réponse appropriée. Dans les deux cas, la réponse est transmise à l opticien Demande de prise en charge Le PS fait une demande de prise en charge financière à l assureur, pour pratiquer le tiers payant pour un client et obtenir une garantie de paiement sur la part avancée pour le compte de l AMC. Sa demande de prise en charge contient le descriptif complet de la prestation et les montants associés. La demande de prise en charge contient les mêmes descriptifs que ceux figurant dans le devis. L AMC évalue le montant qu il peut prendre en charge, en fonction du contrat, des garanties, des éventuelles dépenses déjà réalisées ou réservées sur les plafonds du contrat. En cas d acceptation, il bloque la dépense concernée sur les plafonds du contrat. Une analyse approfondie peut être nécessaire chez l AMC : dans ce cas, l AMC informe le PS qu un délai est nécessaire au traitement du dossier, par une réponse «en attente de traitement»

15 Page : 11 sur 54 ou «en cours d analyse», selon l état d avancement du dossier. La réponse définitive pourra être fournie au PS lors d une consultation ultérieure à la demande du PS (traitement différé). Si la réponse est disponible dans le délai imparti, l AMC l envoie au PS. Dans le cas d une acceptation, l AMC peut répondre globalement ou détailler les montants pris en charge selon la formulation de ses propres garanties. La réponse de prise en charge peut être soit un refus de prise en charge (le refus sera alors motivé), soit une acceptation de la prise en charge. En cas d acceptation, les montants acceptés par l AMC peuvent être différents des montants demandés par le PS. La différence restera à charge du client. La réponse de prise en charge formalise l accord de l AMC. Cette réponse de prise en charge est valable pendant une durée déterminée précisée dans la réponse de prise en charge. Au-delà de ce délai le professionnel de santé n est plus garanti d être réglé par l AMC. Ce délai correspond à la date limite de réception de la facture par l AMC. SP santé recommande de mettre en place un délai de tolérance pour la réception des factures audelà de la date de fin de validité de la Prise en charge, afin de limiter les rejets de facturation. Cependant, au-delà de la date de fin de validité de la PEC, le professionnel de santé n est plus garanti d être payé, notamment si les plafonds ont été consommés par une dépense hors tiers payant. SP santé recommande de positionner la période de validité de la prise en charge à 1 mois. La réponse de prise en charge comporte une référence de prise en charge, interne à l AMC (N de prise en charge), que le PS devra rappeler dans sa facture, ou bien rappeler pour toute demande de consultation ou d annulation. L AMC doit attribuer cette référence unique de prise en charge. Les réponses de prise en charge doivent être conservées par l AMC qu elles soient accordées ou refusées. Les réponses positives doivent être conservées au-delà de leur période de validité. En effet, contractuellement les PS doivent pouvoir consulter d anciennes prises en charge accordées. SP santé recommande de conserver les réponses de prise en charge 1 an. Si l acceptation de la prise en charge a donné lieu à une facturation du PS, la réponse de prise en charge doit être conservée par l AMC selon la même durée que la facture payée. SP santé recommande de conserver sur une même durée, les factures et les réponses de prise en charge associées 1 an Demande d Annulation de prise en charge Un PS peut souhaiter annuler une demande de prise en charge faite antérieurement auprès d un AMC, par exemple parce que son client ne prendra pas le produit proposé. Il a dans ce cas la possibilité de procéder à une demande d annulation de prise en charge auprès de l AMC. L AMC traite les demandes d annulation par rapport aux prises en charge délivrées. En particulier, une annulation lui permet de lever la réservation sur les plafonds de garantie, quand il y en a.

16 Page : 12 sur 54 L AMC confirme auprès du PS l annulation effective de la prise en charge. Dès lors aucune garantie de paiement ne s applique. Les annulations de prise en charge doivent être conservées par l AMC. Elles ne doivent pas être «purgées» au bout d un mois. En effet, les PS doivent pouvoir consulter d anciennes prises en charge annulées. SP santé recommande de conserver les annulations de prise en charge 1 an Visualisation de dossiers Le professionnel de santé demande à l AMC une visualisation d un dossier précis, notamment pour un dossier dont la réponse en temps réel était en attente. En EDI, cette demande de visualisation s effectue d après les données du dossier présentes dans le logiciel de l opticien. Lorsqu il utilise les services du portail EFI de SP santé, le professionnel de santé a également la possibilité de consulter des listes de dossiers, répondant à certains critères de recherche. Il peut ensuite enchaîner sur une demande de visualisation d un dossier qu il a sélectionné dans la liste. Il peut aussi visualiser directement à partir de sa page d accueil les 5 derniers dossiers échangés avec l AMC. En effet, en EDI, le Professionnel de Santé travaille directement sur son logiciel qui dispose de ses propres bases de dossiers et lui permet d identifier un dossier pour en demander la consultation. En EFI, des services de consultation de liste doivent lui être accessibles, pour lui permettre d accéder à ses dossiers, de les visualiser et de réaliser des recherches. L AMC doit offrir les services de consultation de dossiers dans le cadre de SP santé, et cela quel que soit leur état, y compris les dossiers annulés ou refusés. Ces fonctionnalités sont obligatoires (services de visualisation, services de consultation décrits ci-après) Services de visualisation: Demande de Visualisation d un dossier Suite à mise en attente d un dossier par l AMC (demande de PEC en cours d analyse par exemple), le PS (ou son logiciel qui le fera automatiquement) doit interroger l AMC par une demande de visualisation pour obtenir la réponse au dossier. L AMC lui fournit une réponse de visualisation qui lui indiquera l état de la prise en charge, soit en attente, soit traitée avec la réponse complète (accord ou refus). La demande de visualisation est effectuée par le PS quel que soit l état du dossier. L AMC doit être en mesure de restituer l ensemble des données de la demande Services de consultation de listes Pour le fonctionnement des services EFI, les AMC doivent obligatoirement fournir un accès aux informations nécessaires au portail EFI. Pour cela un ensemble d échanges questions/réponses est mis en œuvre entre l opticien et l AMC. Les services suivants sont identifiés :

17 Page : 13 sur 54 A la connexion du professionnel de santé, la liste des 5 derniers dossiers échangés entre le PS et l AMC sélectionné par le PS est affichée. Un service permettant à l AMC de remonter ces informations au portail EFI est donc mis à disposition par l opérateur de PEC. Le Professionnel de Santé a la possibilité de consulter la liste de ses dossiers dont il saisira des critères de recherches à l écran. Un service permettant à l AMC de répondre à une requête de recherche est donc mis à disposition par l opérateur de PEC. Il existe ainsi des échanges de questions/réponses spécifiques au mode EFI que l AMC doit obligatoirement mettre en œuvre : o o Demande d affichage des 5 derniers dossiers à la connexion du PS : CNXREQ (question) et CNXRSP (réponse) Demande d affichage d une liste de dossiers correspondant à des critères de recherche saisis à l écran (numéro de PS, numéro d AMC, devis ou prise en charge, période) : LSTREQ (question) et LSTRSP (réponse) Disponibilité des AMC et ouverture du service Le bon fonctionnement de ces services nécessite une grande disponibilité des AMC et des temps de réponses acceptables par les opticiens dans leur mode de travail, et indirectement acceptables par les assurés. La demande des opticiens est de pouvoir disposer d un service opérationnel sur toutes les plages d ouverture des magasins. Cela signifie des services AMC ouverts du lundi au samedi sur des plages horaires d au moins «8 heures - 22 heures». Face à la difficulté de mettre en place immédiatement un tel niveau de disponibilité chez tous les AMC, la convention SP santé prévoit une plage minimale d ouverture exigible chez les AMC, et souligne le souhait partagé d évoluer vers une cible plus grande de disponibilité. Le minimum défini est la plage : 8h 19 h du lundi au Vendredi. Il est recommandé aux AMC de rechercher à mettre en œuvre la plage d ouverture de son système d information la plus large possible, et au moins, de respecter la plage horaire minimale explicitée dans la convention SP santé. Lorsque le professionnel de santé utilisera les services EFI, un écran lui indiquera les plages horaires d ouverture du service chez l AMC. C est pourquoi il sera demandé aux AMC de SP santé de préciser leurs horaires d ouverture des traitements dès leur démarrage et d informer SP santé de toute modification. Lorsque le professionnel de santé essaiera de transmettre une demande vers un AMC dont le système n est pas disponible (soit parce qu il est fermé soit suite à un incident), un message technique d erreur lui sera signifié par l opérateur de PEC. Ce message technique est appelé dans la suite «KO technique». Il signifie que le système de l AMC n est pas disponible.

18 Page : 14 sur 54 3 NORMES ET MESSAGES Le format des échanges de messages entre les AMC et l opérateur de PEC est issu de la norme OPTOAMC. La norme utilisée entre l opérateur de PEC et les AMC est appelée norme OPAMC. Les flux peuvent arriver à l opérateur de PEC sous des formes diverses, et sont transmis aux AMC par l opérateur de PEC suivant la version de norme attendue par l AMC. En conséquence l opérateur de PEC adapte et convertit si nécessaire les messages échangés avec les opticiens pour assurer à l AMC le traitement d une norme et d une version de norme unique. Au cours du temps, avec les évolutions de versions de normes, les AMC pourront être à un instant donné dans des versions de norme différentes. L opérateur de PEC devra réaliser les conversions de normes selon les versions de norme OPAMC attendues par AMC. Au démarrage, les échanges s effectuent en OPAMC v10. La norme d échanges entre l opérateur de PEC et les AMC, est constituée de «segments» d informations qui sont renseignés successivement par les différents sous-systèmes traversés lors de l échange du flux, depuis l opticien et le Frontal de Flux, vers l Opérateur de Prise en Charge jusqu à l AMC, puis en retour vers l opticien. L opérateur de PEC est amené à enrichir le flux initial émis par l opticien avant de le transmettre à l AMC. Figure 3 : Les informations échangées

19 Page : 15 sur 54 NB : Les informations spécifiques échangées entre l opérateur et l AMC ne sont pas transmises au PS («Informations complémentaires opérateur»). 3.1 LES MESSAGES NORMALISES (QUESTION / REPONSE) Cinq types de messages peuvent être échangés entre le logiciel de l opticien et l AMC, ou entre le portail de saisie et l AMC : OPAMCREQ (Création de demande de devis ou demande de prise en charge) OPAMCGET (Visualisation des demandes de devis ou des demandes de prise en charge) OPAMCRSP (Réponse à demande de création ou de visualisation) OPAMCDEL (Annulation) OPAMCADV (Réponse à demande d annulation) Le type de message est indiqué dans l en-tête du message («type d enregistrement»). Par ailleurs, chaque flux contient des informations permettant d identifier plus précisément la nature de l échange, notamment le type de demande : demande de devis ou demande de prise en charge. Le même message s applique à la demande de devis et à la demande de prise en charge. Il en est de même pour les messages de visualisation et de réponse. Pour les échanges EFI, des messages spécifiques supplémentaires sont émis par le Frontal de Flux à destination de l AMC, pour pouvoir afficher les informations nécessaires à la consultation par le PS. Ces messages transitent par l opérateur de PEC et sont transmis à l AMC concerné pour traitement, comme les autres messages. Ce sont : CNXREQ (Demande de connexion) CNXRSP (Réponse à demande de connexion) LSTREQ (Demande de liste) LSTRSP (Réponse à demande de liste) L ensemble des messages doit être développé par les AMC. Il n est pas possible de limiter les échanges aux seuls messages EDI. 3.2 DECLINAISON DES ACTES DE GESTION EN MESSAGES OPAMC NB : les règles de gestion détaillées des actes de gestion figurent dans le chapitre «5 FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC» Le cycle «Devis» Le cycle de devis ou demande de cotation peut comprendre les échanges suivants :

20 Page : 16 sur 54 SP santé OPAMCREQ (Création) Assuré PS Opticien OPAMCRSP (Réponse) OPAMCGET (Visualisation) OPAMCRSP (Réponse) Opérateur de PEC AMC Ref 33 Nb : un devis ne peut être annulé Le cycle «Prise en charge» Le cycle de demande de prise en charge peut comprendre les échanges suivants : OPAMCREQ (Création) OPAMCRSP (Réponse) SP santé PS Opticien OPAMCGET (Visualisation) OPAMCRSP (Réponse) OPAMCDEL (Annulation) Opérateur de PEC AMC OPAMCADV (Réponse d annulation) Ref 35 La modification d un dossier par l opticien se traduit par l envoi d un message d annulation avec les références du dossier à modifier puis d un message de création (attribution d un nouveau numéro de dossier).

21 Page : 17 sur Les cycles spécifiques EFI Devis ou Prise en charge CNXREQ (dde connexion) SP santé PS Opticien CNXRSP (Réponse) LSTREQ (dde liste) LSTRSP (liste dossiers) Opérateur de PEC AMC Ref 34

22 Page : 18 sur 54 4 SPECIFICATIONS DES ECHANGES 4.1 PRINCIPE DES QUESTIONS/REPONSES Tous les échanges sont à l initiative du Professionnel de Santé. Les échanges sont réalisés par des séquences questions/réponses. L AMC ne transmet jamais de réponses spontanément, il fournit toujours une réponse à une demande émanant du professionnel de santé (soit un acte du PS, soit un automatisme de son logiciel). A chaque question du PS correspond une et une seule réponse. L opérateur de PEC assure une simple historisation des messages de question et réponse, qui transitent par son dispositif. Cette historisation est réalisée à des fins de traçabilité, de reprise technique, ou de statistiques (globales et anonymisées). PS Question Question Réponse Réponse Ce mécanisme est appliqué entre l AMC et l opérateur de PEC. 4.2 SCHEMA D ENSEMBLE Les flux de question/réponse sont échangés en «circuit en boucle», avec un fonctionnement sous forme de «question / réponse» dans un délai inférieur à 90 secondes (délai d ensemble de la boucle). Les traitements suivants s effectuent successivement : ⓿ à ❸ Les devis ou les demandes de prise en charge, ou bien les demandes de consultation/visualisation proviennent du logiciel de l opticien sous format EDI ou par le biais d une saisie sur le portail prévu à cet effet (EFI), et sont transmises à l Opérateur de PEC par le Frontal de flux ( «Question»). L Opérateur de PEC effectue les contrôles nécessaires, puis complète le flux reçu par les informations qu il a en charge et transmet le flux à l AMC. Il enregistre le tout dans sa base de flux.

23 Page : 19 sur 54 ❹ A partir des informations d identification de l AMC contenues dans le flux transmis par l opticien, l opérateur reroute le flux qu il a enrichi vers l AMC. ❺ L AMC réceptionne le flux, effectue les contrôles métiers nécessaires et élabore sa réponse au devis ou à la demande de prise en charge ou au message de visualisation/consultation de listes ainsi réceptionné(e). ❻ à ❾ L AMC envoie sa réponse (flux «réponse») vers l Opérateur de PEC. L Opérateur effectue un contrôle de cette réponse et transmet le tout vers le frontal de flux. Si le délai de 60 secondes est écoulé, l opérateur transmet un KO technique au Frontal (Time Out) qui sera routé vers le PS. NB : Un certain nombre de données sont ajoutées dans un «segment» spécifique, prévu dans la norme de base reçue du PS et véhiculé spécifiquement entre l Opérateur de Prise en Charge et l AMC. Ces données sont relatives au fonctionnement du tiers payant. Ce sont : des données renseignées par le frontal de flux: origine du flux : EDI ou EFI, et norme utilisée par le PS des données de contexte renseignées spécifiquement par l opérateur de prise en charge des données renseignées par l AMC : norme d échange utilisée. 4.3 EXEMPLE DE SEQUENCE ET DELAIS DU SYSTEME Le schéma suivant précise les séquences échangées entre l opticien et l AMC lors d une délivrance de prise en charge, séquence prise pour exemple. Dans le premier cas, l AMC fournit immédiatement son accord de prise en charge dans la première séquence de question/réponse. C est le cas de figure optimum pour l opticien, car l AMC lui répond immédiatement.

24 Page : 20 sur 54 Dans le deuxième cas, l AMC n a pas pu traiter la prise en charge immédiatement car une analyse plus approfondie s impose. Il commence à répondre immédiatement à l opticien que sa demande est prise en compte et reste en cours d analyse. Puis, lorsque l opticien le réinterroge par une demande de visualisation, il lui délivrera l accord de prise en charge, si celui-ci est prêt. Cas n 1 : AMC PEC répondue Réponse immédiate à demande de PEC Question: demande de pec PS Opticien Réponse : accord ou refus Délai d1 t demande1 t réponse1 t Cas n 2 : Réponse différée à demande de PEC AMC Question: demande de pec? PEC en cours d analyse PEC répondue PS Opticien Délai d2 Réponse : en cours d analyse Délai d1 Question : Demande de consultation Réponse : accord ou refus PS Opticien Délai d1 t demande1 t réponse1 t demande2 t réponse2 t Deux délais apparaissent dans les séquences : - Le délai technique (d1), temps maximum entre l envoi de la question (portant une demande) et la réception de la réponse. Ce délai est paramétré par défaut dans le système à 90s. - Le délai maximum conventionnel de réponse à une demande de prise en charge (d2). Celui-ci est fixé par la convention de tiers payant SP santé. C est le délai maximum de traitement de l AMC pour mettre à disposition une réponse à une demande de prise en charge à l opticien Délai technique (d1) Il s agit du délai technique maximum admissible entre l envoi d une question et la réception de sa réponse. Il a été fixé à environ 90 secondes pour l opticien. Il s applique à tous les échanges questions/réponses.

25 Page : 21 sur 54 Ceci a pour conséquence que le délai technique maximum entre l AMC et l opérateur de prise en charge est fixé à 60 secondes. (30 secondes sont réservées aux circuits de transmission et infrastructures d intermédiation utilisées par les PS et le système) L opérateur de prise en charge surveille le délai technique entre le moment où il émet la question vers l AMC et le moment où il reçoit la réponse. Au-delà de 60 secondes, il interrompt la session question/réponse avec l AMC, ce qui a pour conséquence de rompre la session de l opticien qui verra un message d erreur technique s afficher («KO technique»). L AMC doit donc répondre en moins de 60 secondes. Si l AMC répond au-delà de 60 secondes, l opérateur de prise n émet pas d accusé réception vers l AMC. L opticien pourra obtenir la réponse de l AMC lors d une consultation ultérieure Délai conventionnel (d2) Le délai conventionnel, qui correspond au délai maximum pendant lequel l assureur doit mettre à disposition une réponse à sa demande, est 2 jours ouvrés avec les précisions conventionnelles ci-dessous. «La réponse de l AMC est transmise à l Opticien dans un délai maximum de 2 jours ouvrés à réception des demandes par l'amc. Pour être prises en compte dans la journée, les demandes de cotation de devis et de prise en charge doivent avoir été reçues par l AMC avant 16 heures» L opérateur de prise en charge ne surveille pas le délai conventionnel. Les AMC doivent donc être vigilants et surveiller qu ils répondent bien à toutes les demandes formulées par un PS. Il est conseillé de mettre en place chez l AMC un process de surveillance (complétude des réponses et délais). 4.4 LES REPONSES AMC Quatre cas peuvent se présenter : 1. L AMC répond dans les délais impartis, et sa réponse est «Correcte» ou 2. L AMC n est pas disponible (information retournée par l AMC à l opérateur) ou l AMC ne répond pas dans le délai imparti (déconnecté ou hors délai technique) 3. L AMC répond dans les délais impartis, et sa réponse est «incorrecte», suite aux contrôles réalisés par l opérateur 4. L AMC est considéré comme «fermé» (l opérateur de PEC dispose des heures d ouverture du SI AMC)

26 Page : 22 sur 54 Rappel des états retournés dans la réponse AMC : 2 : en attente de traitement 5 : Annulé 3 : en cours d analyse 6 : Refusé 4 : accordé (PEC) / Calculé (Devis) 7 : Facturé Le code 1 n est pas utilisé L AMC répond dans les délais à l opérateur (cas normal) Professionnel de Santé Question Réponse Opérateur SP Question Réponse AMC Ref 55 Dans ce contexte, l opérateur peut transmettre la réponse de l AMC au professionnel de santé, dans les délais impartis. En cas d erreur détectée par l AMC, la réponse est transmise au PS avec le motif de l erreur.

27 Page : 23 sur 54 En cas de réponse correcte, la réponse est transmise au PS. Il n y a pas de message vers l AMC acquittant de la bonne transmission vers le PS. Si le PS n est pas disponible, la réponse sera transmise lors de la prochaine requête du PS L AMC n est pas disponible ou ne répond pas dans les délais Si l AMC n est pas disponible : l opérateur transmet un KO technique au PS (Time Out). Si l AMC ne répond pas dans les délais à l opérateur : l opérateur transmet également un KO technique au PS (Time Out). Dans ce cas, l opticien obtiendra sa réponse par une consultation ultérieure : nouvel échange Question / Réponse L AMC répond dans les délais, mais la réponse est «incorrecte» L opérateur transmet un KO technique au PS. L opérateur analyse l anomalie et contacte l AMC L AMC est fermé L opérateur transmet un KO technique au PS.

28 Page : 24 sur 54 5 FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC Les principales fonctions réalisées par un AMC, dans le circuit de base, sont les suivantes : Émission des attestations Réception des informations transmises par l Opérateur de Gestion des Conventions (OGC) (fonction optionnelle pour l AMC) : Informations de service (démarrage PS, statistiques ), Fichiers de PS ; Réception des informations transmises par l opérateur de PEC : Flux de demande / consultation de devis, Flux de demande / consultation / annulation de prise en charge, Flux de connexion et de consultation ; Gestion des dossiers reçus, qui correspond : au contrôle des flux reçus, au stockage des dossiers reçus, à la génération et au stockage des réponses, à la réservation des plafonds (PEC), à la constitution des flux retours ; Traitement relatif à la facturation Que la réponse à la demande soit disponible ou non, les AMC doivent transmettre un flux aux PS, dans le délai technique imparti, au minimum une réponse «en attente de traitement». En complément, l opérateur de PEC effectue des contrôles dont les spécifications peuvent être consultées dans le CDC «80 TPE - CDC Opérateur PEC». 5.1 EMISSION DES ATTESTATIONS L attestation SP santé doit comporter un domaine de tiers payant OPTI pour l optique, comportant pour les bénéficiaires du tiers payant optique la mention «PEC». Ceci signifie que l opticien ne peut pratiquer du tiers payant optique que sur demande de prise en charge.

29 Page : 25 sur 54 La colonne OPTI doit porter la mention SP «type de convention» pour indiquer au professionnel de santé dans quel cadre conventionnel le tiers payant est réalisé. En l occurrence, SP signifie le cadre conventionnel SP santé. Cette mention est particulièrement importante dans le cadre de l optique, car pour certains AMC, le cadre conventionnel dépend des contrats et donc des assurés. Par exemple, certains gestionnaires pourraient avoir un code «SP» pour des assurés qui utiliseront le cadre conventionnel SP santé, et pour d autres attestations un code «RS 1» pour des assurés qui relèveront du cadre conventionnel d un réseau codifié «RS». Le type de convention est un critère de routage des prises en charge, comme il l est pour la facturation. Les évolutions de l attestation ont fait l objet d une nouvelle version du cahier des charges attestation. 5.2 RECEPTION DES INFORMATIONS SUR LES PS ET CONVENTIONS L Opérateur de Gestion des Conventions (OGC opéré par SINTIA) met à disposition des AMC la liste des Professionnels de Santé conventionnés échangeant dans le cadre de SP santé. L OGC enregistre des informations relatives aux opticiens, qui sont utilisées dans le cadre des circuits de facturation et des circuits de prise en charge. Le détail des échanges entre l opérateur de gestion des conventions et l AMC est spécifié dans le cahier des charges de la gestion des conventions «61- SIGPS - Interface AMC». Il est important de rappeler que : En fonction de la demande préalable de l AMC les listes transmises sont soit des listes complètes, soit un extrait de la base des conventions, et ce, en fonction des critères fournis par l AMC. Dans ces listes, l opérateur de gestion des conventions positionne la notion de catégorie conventionnelle du professionnel de Santé, selon une nomenclature propre à l OGC. Cette notion de catégorie conventionnelle est utilisée pour identifier la catégorie du professionnel de santé facturant, qu il est obligatoire de connaître dans un certain nombre de traitements du système de tiers payant étendu. L AMC peut également distinguer le type de convention signée par chaque opticien. Il s agit soit d une convention individuelle, soit d une convention syndicale notamment dans le cas de signature avec une chaîne d opticiens. Règle Libellé de la règle de gestion R1. La liste des Professionnels de Santé est exprimée par catégorie conventionnelle de Professionnels de Santé. La catégorie des opticiens est «OP». R2. L AMC peut identifier si l opticien dépend d une chaîne ou s il est indépendant à partir du «type de convention» et du «libellé de la convention» récupérés dans le fichier «SIGPS - interface AMC». 1 Code fictif n existant pas à ce jour