Le risque lié aux erreurs d identité patients : Retours d expériences

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1 Le risque lié aux erreurs d identité patients : Retours d expériences Club Qualité Santé Ile de France 26 septembre 2007

2 Le Risque identitaire : contexte général Une EPP menée sur le risque identitaire Comment gérer ce risque?

3 Risque identitaire Risque identitaire = risque fréquent et grave 13% des erreurs en chirurgie et 67 % des erreurs en transfusion (JCAOH, ) 1 décès / à transfusion (HIV : 1 transmission pour de transfusion) 1 erreur d attribution pour PSL transfusés (réseau national hémovigilance)

4 Risque identitaire Identification de la personne soignée = enjeu majeur de sécurité sanitaire Prise de conscience récente

5 Risque identitaire Difficultés liés à l identification de la personne soignée lors de son accueil +++ Patients peu conscients de ce risque Personnes ressources (famille, pompier ) Obnubilation par la problématique médicale Flux patients Urgence médicale Usurpation volontaire identité

6 Risque identitaire Difficultés liés à l identification de la personne soignée lors du traitement de l identité Saisie de l identité dans Système d information Identité non consolidée Absence de liaison avec une identité déjà existante Saisie d une identité erronée Suivi des règles de nommages Homonymie : 50% des patients portent 6,4% des noms patronymiques existant Communication des systèmes d information entre-eux

7 Risque identitaire Difficultés liés à l identification de la personne soignée lors du soin Patient non interrogeable Pas de bracelet d identification autres

8 Risque identitaire Conséquences de l erreur d identification d un patient Dépend du stade où se produit l erreur Séjour du patient avec identité erronée Absence de liaison avec un dossier médical préexistant Désorganisation des soins avec mise en évidence de l erreur Erreur de patient pour un soin à risque (transfusion, chirurgie, )

9 Le Risque identitaire : contexte général Une EPP menée sur le risque identitaire Comment gérer ce risque

10 Cas étudié Cas traité : événement sentinelle déclaré dans SIGPRO Concerne une erreur d identité chez une patiente admise aux urgences Transfusion sous identité erronée, pas de conséquence médicale

11 METHODE Main d oeuvre Formation insuffisante des Pompiers sur ce thème Recueil de données insuffisant : - de l Agent administratif des Urgences - de l Infirmier d Accueil et d Orientation - de l IDE à l arrivée dans le service Matériel Pas de Fiche de liaison Pompiers dans le dossier Papiers d identité non présentés au cours de l enregistrement Matière Manque de cohérence dans l écriture des étiquettes Absence de pose de bracelet aux Urgences Urgence au cours du Week-end Malaise dans un lieu public Transfert direct de l Admission vers la salle de déchocage Pas de mention de la vérification de l identité patient dans la fiche de poste IAO EFFET : Erreur d identité au cours de la prise en charge en urgence vitale d un patient inconscient ransfert direct de la salle de déchocage vers l Unité de soins durant la nuit Contrainte de temps car situation d urgence vitale Absence de famille/personne ressource au cours de l admission Milieu Procédure d Identitovigilance non formalisée Critères de tri patient non formalisés Méthode

12 Les causes principales RESULTATS Absence de fiche de liaison pompier Absence de consolidation d identité par Agent administratif du SAU L infirmier(e) d accueil et d orientation du SAU L infirmier(e) du service d accueil d étage Absence de procédure d identitovigilance formalisée

13 Le Risque identitaire : contexte général Une EPP menée sur le risque identitaire Comment gérer ce risque

14 Moyens de prévention Prise de conscience du risque identitaire Sensibilisation Information

15 Moyens de prévention Mises en place de règles Contrôler l identité lors du recueil Saisie dans les logiciels : règles de nommage Vérifications Rédaction de procédure Information évaluation

16 Moyens de prévention Prévoir les différents cas de figure Identification sous X (anonymat) Confidentialité renforcée (non communication de l identité) Identité inconnue Suivi de l application de la procédure : Audits

17 Perspectives d avenir Biométrie (déjà utilisée dans certains ES) Empreinte digitale Reconnaissance électronique Authentification par comparaison de données (1/1) +++ Identification (1/n) Reconnaissance contour de la main Serveurs d identités régionaux ou interrégionaux

18 Perspectives d avenir Oui mais attention Respect de la vie privée Confidentialité des données Big Brother

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