Comorbidité et cancer Des intéractions multiples

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1 Comorbidité et cancer Des intéractions multiples Delphine BRECHEMIER Réunion Régionale 22/05/2014

2 Une population hétérogène Hétérogénéité de la population âgée Evaluation gériatrique standardisée Evaluation multidimensionnelle avec échelles standardisées Nutrition, autonomie, cognitif, social. Et les comorbidités. Comorbidités Existence de pathologies non liées au cancer étudié

3 Prévalence des comorbidités 3 comorbidités en moyenne chez les patients 70 ans suivis pour cancer (Seo 2004) La prévalence des comorbidités augmente avec l avancée en âge patients nouvellement diagnostiqués pour cancer 18 à 102 ans (47% âgés 65 ans) Entre janvier 1998 et juillet 2003 Évalués avec score de comorbidités ACE 27 Piccirillo 2008

4 Piccirillo 2008

5 Piccirillo 2008

6 Comorbidités et risque de cancer exemple du diabète Fréquence accrue de certains cancers (RR 1,5-2,5) Pancréas Colorectal Sein Foie Vessie Maladie Hodgkin Extermann 2007

7 Comorbidités et risque de cancer exemple du diabète Insulinorésistance Hyperinsulinémie Hyperglycémie AGE Activation voie RAS/Raf Augmentation de l IGF1 Activation des RAGE Activation de la voie NFκB Extermann 2007

8 Mortalité spécifique et mortalité compétitive Le patient va-t-il mourir de son cancer ou de sa comorbidité? Etude observationnelle, registre SEER patients, cancers fréquents (22 localisations les plus fréquentes) diagnostiqués entre 1984 et 1993 Cause du décès obtenue à partir des certificats de décès Survie globale, mortalité liée au cancer ou à la comorbidité Kendal 2008

9 Probabilité cumulée de décès en fonction du temps depuis le diagnostic Kendal 2008

10 Probabilité cumulée de décès à partir du temps depuis le diagnostic Kendal 2008

11 Probabilité de décès à 10 ans en fonction de l âge au diagnostic de cancer Kendal 2008

12 Probabilité de décès à 10 ans en fonction de l âge au diagnostic de cancer Kendal 2008

13 Le poids des comorbidités sur la mortalité dépend également du stade tumoral patients K sein, poumon, colon, prostate nouvellement diagnostiqués entre 1995 et 2001 Read 2004

14 Influence de la localisation tumorale et du stade sur la mortalité et sur la cause de décès Le poids des comorbidités dans la cause de décès est plus importante dans les cancers de meilleur pronostic Et augmente avec l avancée en âge Existe-t-il une interaction entre comorbidité et la mortalité spécifique? Kendal 2008

15 Les comorbidités ont un impact péjoratif sur la survie Etude observationnelle patients suivis entre 1995 et 2001 pour cancer prostate/ poumon/ sein/ digestif/ gynéco/ ORL/ urologique Comorbidités mesurées par l ACE 27 Survie globale Piccirillo 2004

16 Les comorbidités ont un impact péjoratif sur la survie Piccirillo 2004

17 Les comorbidités ont un impact péjoratif sur la survie globale et le risque de rechute Par contre pas d ajustement sur les traitements reçus Donc résultat pourrait être expliqué en partie par la réalisation d un traitement sub-optimal Piccirillo 2004

18 Comorbidités facteurs indépendant de Etude prospective 427 patients traités par chimiothérapie pour cancer nouvellement diagnostiqué (hématologique ou solide) survie Facteur indépendant péjoratif de survie globale Wedding 2007

19 Les comorbidités : impact péjoratif sur l évolutivité du cancer lui-même? Diabète et cancer du colon : impact sur DFS 4132 patients CCR stade I-III Mais pas d information sur équilibre du diabète Apparition diabète au cours du temps Jeon 2013

20 Impact des comorbidités sur la prise en charge du cancer Impact à plusieurs niveaux de la prise en charge : Influence sur le dépistage / diagnostic des cancers? la décision thérapeutique? la tolérance aux traitements? Explique en partie l impact des comorbidités sur la survie?

21 Les comorbidités influencent-elles le dépistage? Certains comorbidités associées à un moindre dépistage et à un diagnostic plus tardif Diabète, troubles cognitifs, maladies psychiatriques Présence de polypathologies associée à une augmentation du dépistage/diagnostic : liée à une augmentation du suivi médical? Terret 2009

22 Les comorbidités influencent l utilisation de la chimiothérapie Lee, 2011

23 Influence comorbidités sur la réalisation du traitement adjuvant Impact du nombre de comorbidités et de l âge sur la réalisation d un traitement adjuvant Lemmens 2004 Balance bénéfice-risque - La décision d un traitement adjuvant doit tenir compte de l espérance de vie attendue du patient / QdV / Autonomie

24 Les comorbidités influencent la tolérance au traitement : complications post-opératoires Jansen-Heijnen 2007

25 Complications post-opératoires Jansen-Heijnen 2007

26 Les comorbidités influencent la tolérance à la chimiothérapie Délai d initiation du traitement Concessions posologiques et temporelles Tolérance au traitement : augmentation des toxicités grade 3-4 Faisabilité de la chimiothérapie Lee 2011

27 En résumé Les comorbidités influencent le dépistage, la décision thérapeutique, la tolérance des traitements et le pronostic. Nécessité d études pour évaluer l impact du poids respectif de chaque comorbidité dans une pathologie donnée Profil des patients tirant bénéfice des traitements? Nécessité d utilisation d échelles de comorbidités standardisées pour les études

28 De nombreuses échelles Echelles non spécifiques d une pathologie cancéreuse Echelles spécifiques d une pathologie cancéreuse

29 Echelles non spécifiques Echelles non spécifiques d une pathologie cancéreuse: développées dans une population donnée Validées dans la population âgée atteinte de cancer Capacité à prédire des évènements péjoratifs Au moins 13 méthodes différentes en 2003 (De Groot 2003)

30 Le Charlson comorbidity Index (CCI) Prédiction de la mortalité à un an Initialement construit dans une population de 559 patients hospitalisés dans un service de médecine interne (années 1980) Liste de 19 items pondérés en fonction des RR de décès à un an Score 1 : RR [1,2-1,5] Score 2 : RR [1,5-2,5] Score 3 : RR [2,5-3,5] Score 6 : RR 6 Charlson 1987

31 Catégorie Score Critères à satisfaire Infarctus du Myocarde (IM) 1 Antécédent d IM documenté Insuffisance Cardiaque (IC) 1 IC symptomatique avec réponse au traitement spécifique Maladie vasculaire périphérique 1 Claudication intermittente, pontage artériel périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité ( 6 cm) Accident vasculaire cérébral 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures (AVC ; sauf hémiplégie) Démence 1 Déficit cognitif chronique Maladie pulmonaire chronique 1 Dyspnée symptomatique due à une affection respiratoire chronique (dont asthme) Connectivite 1 LED, polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR modérée à sévère Ulcère gastro-duodénal 1 ulcère nécessitant un traitement Maladie hépatique légère 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique Diabète (sans complication) 1 Diabète sous thérapie médicamenteuse Diabète avec atteinte d organe cible 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie Hémiplégie 2 Hémi- ou para- plégie Maladie rénale modérée ou sévère 2 Créatininémie >3 mg/dl, dialyse, transplantation, syndrome urémique Tumeur solide secondaire (non métastatique) 2 Thérapie initiale 5 dernières années ; exclure cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin Leucémie 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV Lymphome 2 Lymphomes de type + /- hodgkinien Maladie hépatique modérée ou 3 Cirrhose avec HTP sévère Tumeur solide secondaire 6 Métastase métastatique SIDA 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA Score total =

32 Score de CCI non pondéré à l âge Mortalité à 1 an % de décès liés aux comorbidités 0 12% 8% % 25% % 48% 5 85% 59% Charlson 1987 Catégorie d âge Pondération Score Charlson pondéré à l âge Score total pondéré avec l âge

33 CCI validé dans une cohorte de 685 patientes atteintes de cancer du sein ( Charlson 1994) Mortalité à 10 ans Largement utilisé en oncologie et validé dans la population âgée atteinte de cancer (Extermann 1998) : prédictif de survie

34 Intérêt du CCI Intérêts Largement utilisé dans les études Facilité de réalisation, notamment à partir de données administratives Bonne fiabilité inter-juge Bonne reproductibilité testretest Fortement prédictif de mortalité et de PFS Limites Ne relève pas la totalité des comorbidités du sujet âgé : HTA, dépression, dénutrition Présence de comorbidités peu présentes chez le sujet âgé atteint de cancer: SIDA Extermann 2000

35 Le CIRSG Cumulative Illness rating scale for Geriatric 14 systèmes organiques gradés de 0 à 4 en fonction de la sévérité de l atteinte Si deux maladies concernent un même système : cotation de la comorbidité la plus sévère Score : Score total Index de sévérité = Score total / nombre de système atteints Nombre de systèmes ayant un grade 3 ou 4 Linn 1968

36 Validé dans la population âgée atteinte de cancer Association avec mortalité, nombre et durée d hospitalisation, réadmissions à l hopital, polymédication, et survie sans progression.

37 Miller 1991

38 Intérêt du CIRSG Intérêt Score global relevant l ensemble des comorbidités Bonne fiabilité inter-juge Bonne reproductibilité Limites Nécessite un recueil plus exhaustif Nécessite un apprentissage Evaluation d une seule pathologie par catégorie Les pathologies importantes peuvent être masquées par des pathologies moins prédictives d évènements Extermann 2000

39 Profil des 2 scores de comorbidités dans une même population Extermann 2007

40 Echelles spécifiques Le poids respectif de chaque pathologie est-il différent en fonction de la localisation cancéreuse? Du profil de toxicité des traitements proposés? Nécessité de développer des échelles spécifiques

41 Echelles spécifiques : exemple du cancer de la prostate Cancer de prostate à un stade précoce : longue histoire naturelle Traitement : prostatectomie ou radiothérapie Morbidité Nécessité de prendre en compte les comorbidités dans la décision thérapeutique : le patient va-t-il mourir de ses comorbidités avant évolutivité du cancer? Objectif : développer un score de comorbidité spécifique prédictif de mortalité non liée au cancer Groome 2011

42 2132 hommes, traitement curatif (prostatectomie ou radiothérapie) Comorbidités analysées par le CIRSG Critère de jugement : mortalité non liée au cancer à 10 ans Analyses de survie multivariées ajustées sur l âge (Cox) Evaluation de l impact de chaque système CIRSG sur la survie Création d un nouveau score de comorbidité en fonction des systèmes pertinents (fonction des RR) Groome 2011

43

44 Groome 2011

45 Distribution du score Groome 2011

46 Prédiction de survie (mortalité non liée au cancer) Groome 2011

47 Scores de comorbidités spécifique Permettre d évaluer l impact des comorbidités les plus pertinentes sur la mortalité non liée au cancer Balance bénéfice-risque : profil de patients qui pourraient tirer bénéfice du traitement Impact de ces scores sur le pronostic des patients traités? Sur la toxicité des traitements? Mais hétérogénéité de la population âgée pas seulement due aux comorbidités : la fragilité

48 Lien entre comorbidité et fragilité Concepts distincts Comorbidités : facteurs de risque de fragilité Fried 2001

49 Fragilité Syndrome clinico-biologique multifactoriel correspondant à une réduction des réserves physiologiques de chaque organe pour maintenir son homéostasie face à un stress Associée à une morbi-mortalité : Facteur indépendant d évènements péjoratifs (mortalité, entrée dans la dépendance, hospitalisations, chutes ) 15 à 20% population de plus de 65 ans vivant à domicile Fried 2001

50 Différentes approches de la fragilité

51 Concept d accumulation des déficits

52 Déficits individuels Perte d autonomie ou handicap anciens Restriction des activités Nécessité de l aide Arthrose ou rhumatismes HTA BPCO, emphysème Diabète Pathologie cardiaque Cancer Séquelles d AVC Glaucome, cataracte UGD Incontinence urinaire Absence d excercice physique régulier Se sent sans espoir Troubles de mémoire Douleurs physiques Fatigue Perte de poids.

53 Au total Nécessité d études pour mieux cerner l hétérogénéité de la population âgée Interactions complexes entre comorbidités, fragilité, autonomie, nutrition... cancer et traitements Intérêt de l évaluation gériatrique standardisée Marqueurs prédictifs de pronostic, de tolérance

54 MERCI

55 ACE 27 Adult-comorbidity evaluation (ACE) 27 pathologies gradées de 1 à 3 en fonction de la sévérité Piccirillo

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