( ) Révision du : 21 août 2013

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1 REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple Un But Une Foi MINISTERE DE LA SANTE Secrétariat Général Direction Nationale de la Santé Plan stratégique national d élimination de la rougeole au Mali (213 22) Western Sahara Algeria Révision du : 21 août 213 Mali KIDAL Mauritania TOMBOUCTOU GAO Gambia Senegal KAYES KOULIKORO SEGOU MOPTI Niger Guinea- Bissau BAMAKO #S Burkina Faso Guinea SIKASSO Cote d'ivoire Ghana Togo Benin

2 Sommaire 1. Résumé d orientation Introduction et justification Analyse de la situation Vaccination de Routine Niveau de mise en œuvre de l'approche ACD Financement pour l'achat de vaccins Approvisionnement en vaccins Conclusions pertinentes de la dernière évaluation de la chaîne du froid et de l exercice d évaluation de la gestion des vaccins Conclusions pertinentes de la dernière revue du PEV Tendances de la couverture vaccinale administrative au niveau national, taux de déperdition, WHO-UNICEF estimations OMS-UNICEF et résultats des enquêtes de couverture vaccinales/ enquêtes EDS, etc., Activités de vaccination supplémentaires(avs) Coordination et partenariat Financement Logistique et sécurité de la vaccination Surveillance et prise en charge des effets indésirables Couverture administrative Résultats des enquêtes de couverture des AVS Leçons apprises des AVS Surveillance de la Rougeole au cas par cas: Structure organisationnelle du programme de surveillance Système de surveillance de la rougeole Performance de la surveillance selon les principaux indicateurs sur plusieurs années Qualité des données de surveillance Financement Conclusions pertinentes de la revue de surveillance la plus récente Le rôle du réseau national de laboratoire rougeole-fièvre jaune Structure organisationnelle et lien avec le PEV et la surveillance des maladies Financement et approvisionnement Performance de la surveillance selon les indicateurs de laboratoire sur trois ans Mécanismes de contrôle de la qualité et le statut d'accréditation Qualité des données et harmonisation avec le programme national de surveillance Changement du profil épidémiologique de la rougeole au Mali :

3 Tendances et profils épidémiologiques des cas confirmés de rougeole de Profil épidémiologique des épidémies de rougeole Documentation des souches virales Profil de la population vulnérable selon l'outil de planification stratégique de la rougeole Coordination et gestion du programme national de lutte contre la rougeole Analyse FFOM Cartographie des intervenants et partenaires But: élimination de la rougeole d'ici Objectifs spécifiques Cibles pour Principales approches stratégiques Activités prioritaires Risques du programme et des stratégies de gestion des risques Suivi et évaluation Suivi Evaluation du plan Financement du plan stratégique et lien avec le PPAc Stratégies de mobilisation des ressources et sources de financement Evaluation à mi- parcours (216) Budget et Chronogramme

4 Sigles ou abréviations ASACO AVS ORTM Liste des abréviations Significations Association de Santé Communautaire Activités de vaccination supplémentaire Office des Radios et Télévisions du Mali CCIA TV CNIECS CNIECS CSCom CSRef DNS DPLM DTC DTC ICP INRSP JNV LNR MAPI PEV PFA SASDE SMS SOS Comité de Coordination Inter-Agence Télévision Centre National d Information d Education et de Communication pour la Santé Centre National d Information d Education et de Communication pour la Santé Centre de Santé Communautaire Centre de Santé de Référence Direction Nationale de la Santé Division de la Prévention et de la Lutte contre la Maladie Directeur Technique de Centre Vaccin anti-diphtérique-tétanos et coqueluche Inter Country Program [OMS Abidjan) Institut National de Recherche en Santé Publique Journées Nationales de Vaccination Laboratoire National de Référence Manifestations adverses post-immunisation Programme Elargi de Vaccination Paralysies Flasques Aiguës Stratégie Accélérée pour la Survie et le Développement de l Enfance Suistainable Outreach Services (Stratégies avancées durables) 4

5 1. Résumé d orientation Le Mali, à l instar des autres pays membres, a ratifié les objectifs de réduction de la mortalité et de la morbidité liées à la rougeole adoptés par les Etats Membres de la région Afrique de l OMS. La mise en œuvre des stratégies adoptées a permis d obtenir des résultats encourageants en matière de réduction de la mortalité maternelle et infantile (EDS IV). Le présent plan va analyser les efforts importants qui ont été fait dans la mise en œuvre des stratégies de réduction de la morbidité et de la mortalité rougeoleuses en vue de fixer les orientations stratégiques dans le but de l élimination de la rougeole d'ici 22 au Mali en prenant en compte la situation spécifique créée par la crise politico-sécuritaire qui a fortement affecté la résilience du système de santé. En termes de vaccination de routine, «l Approche Atteindre Chaque District» (ACD) comme stratégie novatrice a été mise en application pour améliorer les couvertures vaccinales de façon durable. Le financement des vaccins et consommables est assuré en partie par le budget de l Etat depuis Le montant total alloué à l achat de vaccins de 1996 à 213 s élève à F CFA.. L estimation des besoins en vaccins et consommables se fait annuellement au niveau central à travers un fichier électronique «forecasting tool». Il existe les outils appropriés pour le suivi des stocks de vaccins, au niveau central et régional. Les principaux points à améliorer sont les suivants : - L insuffisance de la capacité de stockage des vaccins au niveau central et dans certaines régions et districts sanitaires - La faible capacité de stockage des magasins secs au niveau central et dans la plus part des dépôts régionaux et de districts ; - La supervision formative PEV au niveau des districts sanitaires ne se fait pas régulièrement ; - La faible capacité de mobilisation de ressources des ASACO pour assurer la prise en charge du fonctionnement de la chaîne de froid et du matériel roulant ; - La faible utilisation du plan intégré de communication PEV dans l élaboration des plans opérationnels aux niveaux régional et opérationnel ; - La faible mobilisation des ressources financières pour la mise en œuvre des plans opérationnels de communication. Depuis en 21, le Mali dispose d un plan national sur la sécurité des injections. Un incinérateur type De Montfort a été construit dans 55 districts du pays avec l appui de l OMS, pour la destruction des quantités importantes de déchets. Malgré ces acquis certaines insuffisances sont notées dans la ré habitation des incinérateurs, dans la 5

6 formation des agents chargés de la gestion des déchets, dans la logistique pour le ramassage des déchets. La surveillance cas par cas de la rougeole est intégrée à la «Surveillance Intégrée de la Maladie et la Riposte» (SIMR). Il existe un réseau national de laboratoire qui fait partie intégrante du système national de surveillance et plusieurs centres de surveillance épidémiologique avec des agents de santé formés en épidémiologie. Des outils d analyse de risque de rougeole et de visite de sites prioritaires ont été mis à la disposition du niveau central, régional et districts. La qualité des données de la surveillance est améliorée à travers les réunions d harmonisation entre les différentes structures impliquées. Les résultats des «Profeciency test» réalisés pour le laboratoire national rougeole au cours des trois dernières années ont été satisfaisants. Le nombre de cas de rougeole confirmés au laboratoire de janvier 29 à mi août 213, selon la base de surveillance cas par cas est de 17 ; les enfants âgés de à 14 ans représentent plus de 8% des cas confirmés (référence données de surveillance cas par cas) et 76% des décès de cas confirmés de rougeole ont été observés chez les moins de 15 ans. Il serait recommandé de cibler la tranche d'âge de 9 mois à 14 ans révolus pour la prochaine activité de vaccination supplémentaire de masse contre la rougeole. La coordination des activités de lutte contre la rougeole est assurée au niveau national par le Comité de Coordination Inter-Agences (CCIA), le Comité Technique d exécution et de suivi du CCIA et le Comité de Pilotage des Journées Nationales de Vaccination (JNV) contre la poliomyélite. Il existe aussi le Comité de Pilotage des JNV aux niveaux régional et local (district). Le présent plan stratégique dont le but est de parvenir à l élimination complète de la rougeole au Mali d ici la fin 22, a comme principales approches stratégiques : Améliorer l accès, Assurer l équité, Promouvoir l intégration, Favoriser et renforcer les partenariats, Assurer un soutien politique et de financement, Assurer une gestion du programme basée sur l analyse des données, Assurer le plaidoyer, la mobilisation sociale et la communication pour le changement de comportement. 6

7 2. Introduction et justification La rougeole est fortement contagieuse et demeure une principale cause de mortalité infanto-juvénile. Dans l'ère antérieure à la vaccination, on estime que 13 millions de cas environ se sont produits tous les ans au plan mondial. Malgré la réduction considérable de la mortalité rougeoleuse, la réalité est que la couverture vaccinale avec le vaccin anti-rougeoleux, la qualité des activités de vaccination anti-rougeoleuse supplémentaires et la qualité de la surveillance de la maladie dans la Région africaine n ont pas encore atteint les niveaux requis pour prévenir la résurgence de la rougeole. En 21, 28 pays de la Région africaine ont connu des flambées de rougeole. Le Mali a connu plusieurs flambées épidémiques de rougeole. La dernière grosse épidémie de rougeole remonte à 1998, où plus de cas 8 9 cas avaient été répertoriés dont pour la capitale Bamako. Le pays, depuis n avait pas connu d épidémie de cette ampleur. En 1999, dans les localités à haut risque, 256 cas ont été notifiés, avec une létalité de moins de 1%. En 21, le Mali a connu une seconde grande flambée de rougeole avec 4464 cas pouvant s expliquer par l accumulation des sujets non immunisés susceptibles de faire la rougeole. Les flambées épidémiques commencées en fin 28, se sont poursuivies dans les localités insuffisamment couvertes par la vaccination. La réduction de la mortalité due à la rougeole contribue substantiellement à l atteinte du quatrième objectif du Millénaire pour le développement (OMD 4) qui vise à réduire de deux tiers, d ici 215, le taux de mortalité global des enfants de moins de cinq ans, par rapport à son niveau de 199. Le taux de couverture de la vaccination anti-rougeoleuse systématique est le principal indicateur des progrès vers l atteinte de cet objectif. En 21, face à ce taux élevé de mortalité due à la rougeole, les États Membres de la région Afrique de l OMS ont adopté un plan stratégique régional de vaccination (21-25), qui visait notamment à réduire de 5%, au plus tard en 25, les décès attribuables à la rougeole, par comparaison avec les estimations de Par la suite, un plan stratégique régional révisé pour le PEV (26-29) a été adopté en 26. Ce plan visait à réduire de 9% le nombre de décès par rougeole, par rapport aux estimations de 2. Ce but est un élément du document de Vision et de Stratégies Mondiales pour la Vaccination (Global Immunization Vision and Strategy). En 28, quatre des six bureaux régionaux de l'oms ont fixé un but d'élimination de rougeole (AMRO, EURO, EMRO, WPRO) et deux ont un but de réduction de la mortalité (AFRO, SEARO). Dans le monde entier, depuis l'an 2, le nombre estimé de décès de rougeole a été réduit de 74%, la Région africaine a réalisé une réduction spectaculaire de 89% du nombre estimé de décès par rougeole entre 2 et 27. En 28, à la suite de cette importante réduction des décès par rougeole dans la Région, le Groupe de travail sur la vaccination en Afrique a demandé au Groupe consultatif technique africain sur la rougeole de passer en revue les progrès réalisés et d examiner la possibilité d adopter des objectifs d élimination pour la Région. Le Groupe consultatif technique avait proposé l adoption d un objectif de pré-élimination à atteindre (d ici 212), ce qui a été approuvé par le Groupe de travail sur la vaccination en décembre 28 et par la suite adopté par la Cinquante-neuvième session du Comité Régional OMS de l Afrique en 29. Le Mali, à l instar des autres pays membres, a ratifié les objectifs de réduction de la mortalité et de la morbidité adoptés par les Etats Membres. La mise en œuvre des 7

8 stratégies adoptées a permis d obtenir des résultats encourageants en matière de réduction de la mortalité maternelle et infantile (EDS IV). Cependant le Mali a connu en mars 212, une crise politico-sécuritaire qui a fortement affecté la résilience du système de santé. Le présent plan va analyser les efforts importants qui ont été fait dans la mise en œuvre des stratégies de réduction de la morbidité et de la mortalité rougeoleuses en vue de fixer les orientations stratégiques dans le but de l élimination de la rougeole d'ici 22 au Mali en prenant la situation spécifique créée par la crise. 3. Analyse de la situation 3.1. Vaccination de Routine Niveau de mise en œuvre de l'approche ACD L approche ACD est reconnue comme une stratégie pour améliorer la couverture vaccinale de façon durable. La stratégie est appliquée au Mali depuis 25 et couvrait au départ trois districts sanitaires. Par la suite son extension a été faite à 14 autres districts sanitaires du pays. L implication de tous les partenaires à différents niveaux du processus, à savoir l atelier de micro planification annuel du district et les ateliers de monitorage/micro planification semestriels dans les aires de santé, la mobilisation sociale à travers les programme radios et surtout la signature de contrat de performance sont un gage pour la pérennisation des activités de vaccination. La revue de l approche «ACD» crée une émulation entre les différents responsables et équipes des aires de santé du cercle. Le défi est de maintenir la couverture vaccinale atteinte par les districts couverts par l Approche ACD lors de l extension aux autres à faible couverture. L intégration d autres interventions comme la supplementation en vitamine A dans le contrat de performance pourrait être encouragé. En termes de résultats retenons essentiellement : - Le renforcement des compétences du personnel sanitaire en management du PEV a été fait à travers les formations et la supervision formative ; - L augmentation de la couverture vaccinale dans la majorité des aires de santé est observée grâce à l intensification des activités de vaccination ; - La micro planification des activités de vaccination au niveau des aires de santé se fait chaque année ; - La supervision formative est menée ; - L organisation des activités de monitorage/micro-planification au niveau des centres de santé communautaire est réalisée deux fois par an, les réunions périodiques entre les communautés et les services techniques se tiennent régulièrement ; - Une insuffisance dans la prise en charge de la vaccination par les communautés conformément aux contrats de performance signés lors des ateliers de micro planification ; - L insuffisance de personnel et parfois sa mobilité est une faiblesse dans la mise en œuvre régulière des activités de stratégie avancée ; 8

9 - L insuffisance de moyens de transport handicape la mise en œuvre de la stratégie avancée et mobile ; - Le volet communication dans l approche a joué un rôle important dans la prise de conscience, l engagement de la communauté et entraîné une augmentation de la demande des services de vaccination par la diffusion de messages et du feuilleton radiophonique en langues locales ; - Les relais communautaires ont joué un rôle important dans la recherche active des perdus de vue Financement pour l'achat de vaccins Le financement des vaccins et consommables est assuré en partie par le budget d Etat depuis 1996 dans le cadre de l Initiative pour l Indépendance Vaccinale en Afrique. A cet effet, une ligne budgétaire pour l'achat des vaccins et consommables, a été inscrite au budget national. Chaque année, l Etat achète des vaccins traditionnels (VPO, VAR, VAT, BCG) et contribue au cofinancement des vaccins sous utilisés (VAA, Penta) et nouveaux (PCV) à travers la ligne budgétaire achat de vaccin et part de cofinancement. Un protocole d accord signé depuis 1996 lie l Etat à l UNICEF pour la fourniture de vaccins, consommables et équipements connexes. Au niveau central, une prévision pluriannuelle des besoins en vaccins et matériels d injection est disponible. Tableau I : Evolution du montant alloué à l'achat des vaccins dans le budget du Ministère de la Santé (millier de Fcfa) de Années Budget Ministère Santé Montant alloué à l achat vaccins % % % % % % % % % La part du budget du Ministère de la Santé consacré à l achat de vaccins a passé de 3% en 26 à 1% en 213. Le montant total alloué à l achat de vaccins pour la période s élève à F CFA Approvisionnement en vaccins L estimation des besoins en vaccins et consommables se fait annuellement au niveau central à travers un fichier électronique «forecasting tool». Un ajustement des besoins est fait lors de la commande semestrielle. La méthode d estimation des besoins est celle de la population cible, qui prend en compte le calendrier vaccinal, les facteurs de perte et l objectif de la couverture vaccinale. Le plan d approvisionnement élaboré en début d année, prévoit un ravitaillement trimestriel pour les régions et mensuel pour les districts sanitaires et aires de santé. Cependant au niveau des régions et districts, le rythme d approvisionnement n est pas toujours respecté en raison de certaines difficultés liées principalement à la mobilisation des ressources. Des cas de sur stockage ou des ruptures sont souvent enregistrés. 9

10 Selon les données de DVD-MT, la proportion des districts sanitaires ayant reçu un approvisionnement adéquat a passé de 32% en 211 à 62% en 212. En ce qui concerne le suivi des stocks de vaccins, au niveau central, les outils appropriés existent et sont maîtrisés. Un système informatisé de gestion des vaccins et matériel d injection mis en place au niveau central depuis 21, avec l appui de l OMS et du projet ARIVA est bien fonctionnel. L estimation des besoins et le suivi des différents paramètres de gestion de stock sont régulièrement faits à travers ce système informatisé. Ce qui permet de disposer de bases de données cohérentes en matière de gestion des stocks de vaccins, diluants et matériels d injection. Au niveau des régions, le système informatisé a été introduit en 24. Cet outil informatisé est actuellement utilisé au niveau de tous les districts du pays. Le suivi des taux de perte des vaccins est intégré dans le système de monitorage du PEV de routine. Les données essentielles sur l'utilisation des vaccins sont inclues dans les formulaires de rapportage mensuel. Au niveau central, un outil informatisé est utilisé pour l analyse. A partir des rapports mensuels, les pertes sont calculées pour chaque antigène, par district sanitaire et région Conclusions pertinentes de la dernière évaluation de la chaîne du froid et de l exercice d évaluation de la gestion des vaccins Les principaux points forts identifiés sont les suivants : - Tous les équipements de la chaine du froid (réfrigérateurs, congélateurs, glacières et porte vaccins) sont conformes aux normes de l OMS ; - Utilisation au niveau central, régions et districts des outils SMT et du DVD_MT pour la gestion des stocks des vaccins et le monitorage de la vaccination - Disponibilité d équipements informatiques au niveau central, régional et districts - Les gestionnaires des vaccins à tous les niveaux connaissent les températures de stockage des vaccins, l interprétation de la PCV et la politique des flacons entamés, - Dans la plupart des districts les équipements de chaine du froid sont en bon état. - La maintenance préventive des appareils est régulièrement assurée, malgré qu il n existe pas de plan écrit et connu dans la plus part des districts sanitaires. - La gestion des stocks est informatisée dans certains districts sanitaires qui ont bénéficiés de la formation sur le SMT et le DVD-MT notamment dans les régions de Bamako, Koulikoro et Kayes. Le Principe du (PEPS) «Premier-Expiré-Premier-Sorti» ou «Premier-Entré-Premier-Sorti» est appliqué dans la majorité des districts - Les districts sanitaires s occupent de la distribution/collecte des vaccins et des intrants avec leurs propres moyens de transport souvent très limités ; - Tous les districts rapportent mensuellement les pertes de vaccins enregistrées dans les rapports mensuels de vaccination ; - La méthode d estimation des besoins en vaccins et intrants selon la population cible est connue et appliquée par tous les gestionnaires des dépôts ; - L inventaire physique des vaccins et des consommables est réalisé à la fin de chaque mois dans la grande majorité des districts et les commandes sont faites en conséquence. 1

11 Les principaux points à améliorer sont les suivants : - L insuffisance de la capacité de stockage des vaccins au niveau central et dans certaines régions et districts sanitaires - La faible capacité de stockage des magasins secs au niveau central et dans la plus part des dépôts régionaux et de districts - Le non disponibilité de plan d urgence au niveau de certains districts et des centres de santé communautaires - La non maitrise par certains agents des procédures de l arrangement des vaccins lors du transport - Aucune chambre froide du pays n a fait l objet d une étude de suivi systématique de température et d une cartographie ; - La non utilisation des registres de stocks pour toutes les transactions des vaccins, diluants et autres consommables ; - la capacité de stockage des vaccins au niveau des districts sanitaires est 51%. Les capacités pour le stockage des vaccins dans la plupart des districts sanitaires restent insuffisantes. En ce qui concerne la capacité de congélation, certains districts sanitaires nécessitent un renforcement notamment les districts non électrifiés. - La supervision formative PEV au niveau des districts sanitaires ne se fait pas régulièrement - Les capacités de stockage de chaîne du froid (+2 C à +8 C) et de congélation sont insuffisantes dans la plus part des CSCOM Conclusions pertinentes de la dernière revue du PEV Le Mali a organisé la revue de son Programme Elargi de Vaccination (PEV) de mai à juillet 26, après celle de Elle a mis en exergue les points suivants : - l engagement politique du gouvernement et des partenaires pour le PEV ; - l inscription sur le budget d Etat d une ligne budgétaire pour l achat des vaccins de routine ; - des taux de couvertures vaccinales satisfaisants chez les enfants de 12 à 23 mois (77% pour le VAR et 67% d enfants correctement vaccinés) ; - La proportion des agents ayant déclaré l existence de définition de cas de rougeole est de 93,6% ; - environ 99% des mères d enfant de 12 à 23 mois ont une attitude favorable à la vaccination ; - la forte proportion des agents vaccinateurs ayant reçu une formation formelle sur le PEV (8,9%) ; - Insuffisance de la supervision (en nombre et rythme) ; - Faible capacité de mobilisation de ressources des ASACO pour assurer la prise en charge du fonctionnement de la chaîne de froid et du matériel roulant ; - Insuffisance de volume de stockage des chambres froides au niveau central lors des campagnes de masse et dans un contexte d introduction du pentavalent et aussi dans les perspectives du GIVS ; 11

12 - Faible utilisation du plan intégré de communication PEV dans l élaboration des plans opérationnels aux niveaux régional et opérationnel ; - Faible mobilisation des ressources financières pour la mise en œuvre des plans opérationnels de communication ; - Insuffisance de formation des agents en monitorage du PEV ; Une enquête de couverture vaccinale réalisée en 21 a permis d enregistrer 62% de couverture vaccinale en VAR chez les enfants de 12 à 23 mois sur un objectif national de 95%. Cette évaluation a permis de mettre en exergue la non complétude des vaccinations et une proportion d enfants n ayant jamais reçu d antigènes (6%). Les principales raisons évoquant cet état de fait étaient : les coutumes, l ignorance de la nécessité de vaccination et l absence du vaccinateur. Les couvertures vaccinales administratives en 21 en VAR (89%) et Penta 3 (92%) étaient inferieures aux couvertures que s était fixées le PEV en 29 au Mali (97% en VAR et 98% en Penta3) Tendances de la couverture vaccinale administrative au niveau national, taux de déperdition, WHO-UNICEF estimations OMS-UNICEF et résultats des enquêtes de couverture vaccinales/ enquêtes EDS, etc., Tableau II: Evolution en pourcentage de la couverture vaccinale administrative au niveau national. Indicateurs Penta VAA VAR VAT2 et plus % de districts avec une couverture Penta 3 > 8% % de districts avec une couverture Penta 3 entre % et 8% % de districts avec une couverture Penta 3 < 5% % de districts avec une couverture VAR > 8% % de districts avec une couverture VAA > 8% % de districts avec une couverture VAT2 > 8% % de districts avec un taux d abandon Penta Penta 3 <1% % de district avec un taux d abandon Penta1-Penta >1% Taux d abandon BCG-VAR Source : Rapport DVD_MT La couverture pour le VAR a évolué en dent de scie. Les initiatives GAVI ainsi que la mise en œuvre des approches novatrices telles que l ACD, Services à grand impact ont contribué à l atteinte du niveau actuel des taux de couvertures vaccinales. Il faut noter que le changement de dénominateurs suite au recensement général de la population et de l habitat de 29 a influencé sur l évolution de ces indicateurs. 12

13 Le Mali a organisé une évaluation de la couverture vaccinale dans l ensemble des régions du pays. Le taux de couverture vaccinale en VAR chez les enfants de 12 à 23 mois obtenu au cours de cette enquête était de 71% (tableau III). Tableau III: Taux de couverture vaccinale par antigènes. Antigènes Doses brutes cartes + histoire Doses Brutes cartes Doses brutes Histoire BCG Polio Penta VAR VAA VAT Source : Rapport de l enquête de couverture vaccinale de 21 L analyse de ce tableau montre que les couvertures vaccinales des enfants de mois selon l histoire et la carte pour le VAR est 71%. Aussi le tableau ci-dessous montre une évolution de la couverture vaccinale en VAR issue de l estimation conjointe OMS/UNICEF. Tableau IV: Evolution de la couverture vaccinale en VAR OMS/UNICEF de 21 à 212 selon l estimation Couverture vaccinale Estimation Officielle Administrative NA Enquête NA NA NA NA * NA NA 71 NA NA NA NA 3.2. Activités de vaccination supplémentaires(avs) Coordination et partenariat De 21 à 212, le Mali en collaboration avec ses partenaires (ATN Plus, Croix Rouge malienne, Lions Club, OMS, UNICEF) a organisé quatre (4) Activités de Vaccinations Supplémentaires (AVS) contre la rougeole. La coordination au niveau national est assurée par la Direction Nationale de la Santé. 13

14 Financement Le financement de ces AVS était assuré par l Etat et certains partenaires. Tableau V: Financement de la campagne AVS de 211 Sources Montant (FCFA) Observations Etat Coûts opérationnels + Coûts niveau central ATN Plus Croix Rouge Lions Club OMS UNICEF 5 Coûts niveau central 47 7 Volontaires dans trois régions Mobilisation sociale Coûts opérationnels Coûts mise en place des vaccins, mobilisation sociale niveau opérationnel et coût vaccin Total Le coût par enfant immunisé était estimé à 226 FCFA soit, 51 $ Logistique et sécurité de la vaccination Le Mali dispose d une politique et d un plan national sur la sécurité des injections depuis 21. Il a bénéficié en 22 du soutien de GAVI pour la sécurité des injections. Cette opportunité a permis au pays d acquérir des seringues autobloquantes et des boîtes de sécurité pour tous les vaccins du PEV. Actuellement, l achat des seringues autobloquantes et des boîtes de sécurité dans le cadre du PEV de routine est assurée essentiellement par l Etat en cofinancement avec GAVI. Quant aux campagnes de vaccination, les quantités nécessaires sont fournies par les partenaires. A la faveur de la campagne de vaccination de masse contre la rougeole en 21, un incinérateur de type De Montfort a été construit dans les 55 districts du pays avec l appui de l OMS, pour la destruction des quantités importantes de déchets. En 24, dans le même cadre 27 nouveaux incinérateurs De Montfort ont été construits et 37 ont été réhabilités. Des incinérateurs «Dragon» ont été construits à la faveur de l introduction du MenAfriVac dans le pays en 21. Des plans de districts ont été élaborés dans le cadre de la gestion des déchets biomédicaux cependant certains plans ne sont pas régulièrement mis à jour. Malgré ces acquis certaines insuffisances sont notées dans la réhabilitation des incinérateurs, dans la formation des agents chargés de la gestion des déchets, dans la logistique pour le ramassage des déchets Surveillance et prise en charge des effets indésirables Les directives de gestion des MAPI sont disponibles à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. La surveillance des MAPI se fait au cas par cas et la notification est quotidienne lors des campagnes. Des kits de prise en charge sont pré positionnés à tous les niveaux et la prise en charge se fait selon le modèle de référence de la pyramide sanitaire avec des formulaires préétablis. 14

15 Couverture administrative Les activités de vaccination supplémentaire de rattrapage et de suivi ont été menées. En décembre 1998, conjointement avec les JNV polio, une campagne de masse avec le VAR a été effectuée dans 2 communes urbaines du pays avec pour cible enfants de 9 à 59 mois. En 1999, la campagne a été élargie à tous les chefs lieux des régions avec inclusion des enfants d âge compris entre 9 et 59 mois. En décembre 21-janvier 22 une campagne nationale de vaccination de rattrapage contre la rougeole a été organisée en faveur des enfants de 9 mois à 14 ans révolus. Sur la base des données administratives enfants de cette classe d âge ont été vaccinés soit une proportion de 99 % de la cible. En décembre 24, la première campagne nationale de suivi a été organisée, elle a ciblé les enfants de 9 mois à 59 mois. Selon les données administratives, de cette classe d âge ont été vaccinés soit une proportion de 117,6 % de la cible. En décembre 27 une seconde campagne nationale de vaccination de suivi contre la rougeole avec 4 autres intrants (Vit A, Albendazole, polio, Moustiquaires) a été organisée en faveur des enfants de 9 à 59 mois enfants de cette classe d âge ont été vaccinés soit une proportion de 1 % du total de la population infantile de cette classe d âge. Cependant, les taux de couverture vaccinale observés à partir des résultats de l évaluation ont été respectivement de 8,8% et 95,3% pour le VAR et le VPO ; l objectif de couverture vaccinale de 95% n a pas été atteint pour le VAR. Les principales raisons de non vaccination évoquées étaient notamment liées à l incompréhension sur l éligibilité de l enfant pour le VAR Tableau VI: Couvertures administratives en VAR obtenues lors des AVS de février 211 Régions Cibles 9- Enfants 9 59 mois vaccinés % CV % 59 mois 1 dose et plus Zéro Total zéro dose dose Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako Total Mali La couverture de 95% attendue n a pas pu être atteinte dans 6 sur 9 régions Résultats des enquêtes de couverture des AVS En raison de l insuffisance de fonds, l enquête de couverture vaccinale n a pas pu être réalisée. 15

16 Leçons apprises des AVS Les principales leçons apprises sont les suivantes : - Forte implication des autorités politico-administratives (lancement de la campagne par le Président de la République et des Gouverneurs de région) - Le partage quotidien avec le niveau opérationnel du bulletin a été un facteur de succès - Le déploiement d équipes de vaccination pour couvrir les jardins d enfants et les lieux publics - L insuffisance de porte-vaccins a été un facteur limitant aux déploiements de certaines équipes, des glacières domestiques ont été prêtées souvent. - L insuffisance de fond n a pas permis de réaliser l évaluation de la campagne Surveillance de la Rougeole au cas par cas: Structure organisationnelle du programme de surveillance La surveillance obéit à la structure pyramidale du système de santé du Mali : Centre de Santé Communautaire (CScom), Centre de Santé de Référence de district (CSRéf), région et National. Le système de santé est basé sur des structures publiques, privées, para publiques et communautaires. Les données épidémiologiques sont collectées chaque jour, par le Directeur Technique de Centre (DTC) du niveau CScom. Elles sont ensuite transmises au niveau CSRéf qui à son tour transmet les données reçues par aire de santé à la région. La région transmet aussi ses données reçues par CSREF au niveau national. Les canaux utilisés sont la radio communication (RAC), téléphone, internet, foire hebdomadaire, transport en commun etc. Les RAC sont fonctionnels dans 6% des CScom. Concernant les moyens de transport et le matériel, chaque région dispose d un véhicule pour les activités de supervision y compris la surveillance active et les investigations. Les kits de prélèvements des échantillons sont fournis régulièrement aux régions. L approvisionnement en kits est assuré par l OMS. Les fonds destinés au remboursement des frais d investigation des districts sont domiciliés au niveau des Directions Régionales de la Santé. Les échantillons sont envoyés immédiatement au niveau national par un transporteur privé agréé. Ils sont acheminés exactement tout comme pour le transport des vaccins (entre +2 C et +8 C). Les échantillons sont envoyés directement au laboratoire national de référence. La surveillance épidémiologique fait partie des attributions de la Division Prévention et Lutte contre la Maladie (DPLM). L Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) est le laboratoire National de Référence pour le diagnostic des maladies infectieuses et métaboliques. Il est dans un processus d accréditation de l OMS pour le diagnostic des maladies à potentiel épidémique : choléra, méningite, rougeole, fièvre jaune et diarrhées rouges. La Surveillance Intégrée de la Maladie et Riposte (SIMR) prévoit 44 maladies à surveiller dans le pays, classées en maladies à potentiel épidémique (17), maladies à éradiquer (2), maladies à éliminer (5), maladies et évènement d importance publique (2) (Référence guide SIMR révisé 212). 16

17 Circuit de l information sanitaire Niveau National OMS-Mali Niveau Régional Niveau Centre de Santé de Référence. Niveau Centre de Santé Communautaire. Transmission données Retro information Figure 1: Circuit de l information sanitaire dans le cadre de la surveillance intégrée des maladies Système de surveillance de la rougeole La surveillance cas par cas de la rougeole est intégrée à celle de la Surveillance Intégrée de la Maladie et la Riposte (SIMR). Des directives techniques nationales ont été fournies à toutes les structures sanitaires publiques, privées, communautaires, para publiques et hôpitaux après la campagne nationale de vaccination contre la rougeole de Une base de données cliniques existe depuis 23. L investigation des flambées épidémiques est sous la responsabilité du Médecin-chef du Centre de Santé de Référence au niveau district. Un document de Directives Nationales a été élaboré pour le laboratoire. Au niveau périphérique, la rougeole est bien connue des populations. Le personnel de santé a reçu des guides dans le cadre de la formation en SIMR. Malgré une large diffusion des directives de surveillance active de la rougeole, sa mise en œuvre au niveau périphérique n est pas complète. La plupart des cas suspects notifiés font l objet de prélèvement transmis au laboratoire national de référence (INRSP). Un programme de formation du niveau opérationnel a démarré avec l appui technique et financier de l OMS en 27. Le programme intègre la surveillance active des maladies cibles du PEV et la gestion du PEV. Le mouvement du personnel fait qu il y a toujours de nouveaux agents non formés au niveau opérationnel. 17

18 Performance de la surveillance selon les principaux indicateurs sur plusieurs années Tableau VII : Résumé des principaux indicateurs de surveillance rougeole par région en 212. Régions Population Nb. Total cas notifiés (cas par cas) Nb. Total cas confirmé s (labo et lien) Nb. Total IgM positif % cas notifiés avec prélève ment de sang Taux annualisé de cas avec spécimen de sang pour 1. habitants (>2) Taux annualisé éruption fébrile non caractéristique de la rougeole pour 1. habitants par an (>2 cas pour 1. hbt) % district avec au moins un cas avec prélèvement de sang par an Incidence rougeole confirmés pour 1.. hbts (< 5 cas p 1.. ) Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako Total Mali Tableau VIII: Résumé des principaux indicateurs de surveillance rougeole par région en 211. Régions Population Nb. Total cas notifié s (cas par cas) Nb. Total cas confirmé s (labo et lien) Nb. Total IgM positif % cas notifiés avec prélèveme nt de sang Taux annualis é de cas avec spécime n de sang pour 1. habitant s (>2) Taux annualisé éruption fébrile non caractéristiq ue de la rougeole pour 1. habitants par an (>2 cas pour 1. hbt) % district avec au moins un cas avec prélèveme nt de sang par an Incidence rougeole confirmés pour 1.. hbts (< 5 cas p 1.. ) Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako Total Mali

19 Tableau IX : Résumé des principaux indicateurs de surveillance rougeole par région en 21. Régions Population Nb. Total cas notifié s (cas par cas) Nb. Total cas confirmé s (labo et lien) Nb. Total IgM positi f % cas notifiés avec prélèveme nt de sang Taux annualis é de cas avec spécime n de sang pour 1. habitant s (>2) Taux annualisé éruption fébrile non caractéristiqu e de la rougeole pour 1. habitants par an (>2 cas pour 1. hbt) % district avec au moins un cas avec prélèveme nt de sang par an Incidence rougeole confirmés pour 1.. hbts (< 5 cas p 1.. ) Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tomboucto u Gao Kidal Bamako Total Mali De l analyse de ces tableaux il ressort que le pays n a pas atteint les objectifs de pré élimination de la rougeole Qualité des données de surveillance La qualité des données de la surveillance est fiable. A ce titre les réunions d harmonisation des données de surveillance sont organisées au niveau central et régional. La formation du personnel entamée depuis 27 et qui s est poursuivie jusqu en 211 a contribué à l amélioration de la qualité des données. Il en est de même pour la supervision du personnel, les différentes réunions des points focaux de surveillance /PEV et la documentation notamment la présence des directives techniques nationales plastifiées au niveau des districts et centres de santé communautaire Financement En ce qui concerne l Etat, il assure la mise en place des «fonds épidémies et catastrophes» dans tous les districts sanitaires, le redéploiement du personnel. Les partenaires participent au financement de la surveillance épidémiologique active, les kits de prélèvement sanguin, le transport des échantillons de prélèvement, la supervision, la documentation, le renforcement des capacités du système de surveillance y compris le laboratoire Conclusions pertinentes de la revue de surveillance la plus récente La dernière revue documentaire de juin 27 a mis en exergue les principaux points suivants : - L existence à tous les niveaux de comités intersectoriels de lutte contre les épidémies et catastrophes 19

20 - L existence des agents de santé, relais communautaires et d associations de guérisseurs traditionnels au niveau village - La diffusion des directives et outils est satisfaisante au niveau régional, district et CScom (fiches de notification individuelle de cas, procédures investigation épidémies; collecte de prélèvements; registres des épidémies; etc.) - La supervision intégrée est faiblement exécutée au niveau régional, district et CScom - L existence de Points Focaux surveillance à tous les niveaux - L insuffisance dans la formation du personnel en surveillance surtout au niveau district et CScom - La supervision des régions et districts prioritaires est irrégulière et dépend de la planification de la supervision intégrée (national, régional, district) - L existence de personnel qualifié en place au niveau du laboratoire national de référence (LNR) - Les analyses régulières des performances au niveau central exploitées et partagées lors des réunions des points focaux surveillance et PEV et lors des réunions de coordination ou de monitoring régional et de district Cependant depuis cette revue des améliorations suivantes ont été apportées : - La révision des modules et directives de surveillance - La formation des agents en surveillance et PEV dans tous les districts - La tenue régulière des réunions d harmonisation des données de surveillance - Les visites de suivi périodique des sites prioritaires - Les outils d analyse de risque de rougeole et de visite de sites prioritaires ont été mis à la disposition du niveau central, régional et districts - L existence d un centre de surveillance épidémiologique dans chaque district avec des agents de santé formés en épidémiologie - Le financement de la surveillance active dans les districts Le rôle du réseau national de laboratoire rougeole-fièvre jaune Structure organisationnelle et lien avec le PEV et la surveillance des maladies Il existe un réseau national de laboratoire qui fait partie intégrante du système national de surveillance ; il est coordonné par le laboratoire national de référence (LNR) et contrôlé par le laboratoire sous régional de référence (Institut Pasteur d Abidjan). Le réseau national de laboratoire s appuie sur les différents niveaux de la pyramide sanitaire. Le niveau aire de santé assure le prélèvement, le conditionnement et son acheminement selon le circuit de transport établi au niveau central. Le niveau district assure l approvisionnement en Kits de prélèvement, en directives techniques, la formation du personnel, la supervision, l acheminement, les investigations et le feed back. Les transporteurs privés sont mis à contribution dans l acheminement des prélèvements. Le niveau régional assure l approvisionnement en Kits de prélèvement, en directives techniques, la formation du personnel, la supervision, l acheminement, les investigations et le feed back. Le niveau national assure l achat de Kits, l élaboration de guide et directives de formation, la confirmation des cas, le feed back, le contrôle de qualité, la transmission des données à l OMS. 2

21 Les agents des services techniques du niveau central (section immunisation) sont fortement impliqués dans la réception et l acheminement des échantillons au laboratoire Financement et approvisionnement Le financement du réseau national de laboratoire de rougeole est intégré dans le financement global de la santé de l Etat appuyé par les partenaires. L approvisionnement en réactifs et autres matériels est aussi assuré par l Etat et ses partenaires Performance de la surveillance selon les indicateurs de laboratoire sur trois ans Tableau X: Evolution des indicateurs de laboratoire de 21 à 212. Anné es Pays ayant envoy é le table au de gestio n des kis Nbre d échanti llons reçus Blood Specimens Received in Lab % d echantill ons adequats reçu au labo (objectif t>=9%) Nbre d échantill ons testés pour la rougeole Nbre d échanti llons testés pour la rubéole Résultat d IgM pour la rougeole Nbre Posit if % Nbr Indet % Résulta t d IgM pour la rubèole Nb r. Po s % Résult ats envoy é dans les 7 jours (Obje ctif >=8 %) Assurance Qualité % d échantill ons envoyés au laboratoire régional de référence 212 Y Y Y Les résultats des ProfIciency test réalisés pour le labo national rougeole au cours des 3 dernières années ont été satisfaisants avec une proportion de concordance variant de 87% en 21, 95% en 211 et 83% en Mécanismes de contrôle de la qualité et le statut d'accréditation Deux (2) visites de l OMS dans le cadre de l accréditation ont eu lieues en aout 24 et 21. La qualité totale a été évaluée à 79% Qualité des données et harmonisation avec le programme national de surveillance La promptitude et la complétude des données sont respectées. Le Laboratoire National de Référence a été évalué en 21 par l OMS dans le cadre du processus d accréditation et le score est de 79%. Le pourcentage des échantillons adéquats a été maintenu à plus de 8% depuis plusieurs années. 21

22 3.5. Changement du profil épidémiologique de la rougeole au Mali : Le profil épidémiologique de la rougeole au Mali est présenté dans le graphique et les tableaux ci-dessous Tendances et profils épidémiologiques des cas confirmés de rougeole de Figure 2 : Historique des cas rapportés de 2 à 212 Le pourcentage de la population de moins de 15 ans non protégée par les stratégies mises en œuvre ainsi que les cas reportés sont en diminution. 22

23 Figure 3 : Répartition des cas suspects, total confirmés et cas confirmés par labo/mois de 28-ao août t 213. La figure ci-dessus montre une évolution en harmonie entre les cas suspects et les cas confirmés. Tableau XI: Répartition de cas confirmés au labo par tranche d âge de Groupe d'âge Nbre Cas confirmés par le labo Année 29 Année 21 Nombre % IgM Nbre Cas % des avec positif parmi confirmés cas résultats les cas avec par le labo confirmés de labo résultats de par le labo labo % des cas confirmés par le labo Nombre avec résultats de labo % IgM positif parmi les cas avec résultats de labo -8 mois mois ans ans ans Total

24 Tableau XII: Répartition de cas confirmés au labo par tranche d âge de Groupe d'âge Nbre Cas confirmés par le labo % des cas confirmés par le labo Année 211 Année 212 Nombre % IgM positif Nbre Cas % des avec parmi les cas confirmés cas résultats de avec résultats par le confirmés labo de labo labo par le labo Nombre avec résultats de labo % IgM positif parmi les cas avec résultats de labo -8m m ans ans ans Total Les tableaux ci-dessus montrent une prédominance des cas dans les tranches d âges 1-4 ans et 5-14 ans, cependant la tranche d âges -8 mois n est pas épargnée. Pour bien renforcer les progrès vers l élimination de la maladie, il serait judicieux de cibler les enfants de 9 mois à 14 ans soit 46 % environ de la population totale. Tableau XIII: Répartition des cas confirmés de rougeole par le laboratoire par tranches d'âges du 1 er janvier 29 au 13 Août 213. Tranches d'âges Nombre de cas confirmés Pourcentage Pourcentage cumulé -8 mois ans ans ans ans ans ans ans et plus Total Il ressort, dans la description ci-dessus une prédominance des cas dans les tranches d âges 1-4 ans et 5-14 ans, cependant la tranche d âges -8 mois n est pas épargnée. Pour bien renforcer les progrès vers l élimination de la maladie, il serait judicieux de cibler les enfants de 9 mois à 14 ans soit 46 % environ de la population totale. Les enfants âgés de à 14 ans représentent plus de 8% des cas confirmés (référence données de surveillance cas par cas). 24