Revue de morbidité mortalité et gestion des risques

Transcription

1 L EPP : la mise en place de la RMM dans un Centre Régional de Lutte Contre le Cancer (CRLCC). Son articulation avec la certification dans sa version 2010 et avec la gestion des évènements indésirables Rencontre des métiers de la santé : management de la qualité et de la gestion des risques Strasbourg 25 et 26 mai 2010 Centre Alexis Vautrin I.BERNARDI

2 Revue de morbidité mortalité et gestion des risques Mise en place des RMM : Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d un décès, d une complication ou d un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. V2010 Critère 8f (PEP) gestion des évènements indésirables 2è élément d appréciation : L analyse des causes profondes des évènements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés 3è élément d appréciation : des actions correctives sont mises en œuvre suite aux analyses critère 28a Mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles 1 er élément d appréciation «des analyses de la morbidité-mortalité sont organisées dans les secteurs de chirurgie, d anesthésie-réanimation, et de cancérologie Critères d agrément Institut National du Cancer (Inca) pour les établissements ayant une activité de soins de traitement du cancer en oncologie, chirurgie et pédiatrie et concernant les RMM: Une démarche qualité, comportant notamment des réunions pluriprofessionnelles régulières de morbi-mortalité sur les événements sentinelles, est mise en place.

3 Mise en place de Revue de morbidité mortalité au CAV en chirurgie-anesthésie (mars 2008)

4 RMM - Objectifs de l établissement Amélioration de la sécurité des soins Mettre en place une analyse des décès et accidents morbides prédéterminés ou non Tirer profit des évènements pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients Apprendre et comprendre ensemble - Analyser les causes et déterminer des pistes d amélioration Renforcer la culture de sécurité au sein du service Adéquation avec les critères d EPP et de certification/inca

5 MM - Facteurs de réussite Implication du chef de service, des praticiens, confidentialité et transparence Déterminer des objectifs clairs Réaliser une analyse systémique de l erreur (management, organisation, procédures, formation, environnement de travail, état du personnel, patient etc..) Différencier la faute (recherche de coupable) de l erreur (recherche des causes de l erreur) => climat de confiance Mesures correctives proposées et suivies Respect de la méthodologie Capacité d écoute

6 RMM Méthodologie (1) Rédiger une charte de fonctionnement Périodicité toutes les 8 semaines / durée 1h30 Responsable : Un chirurgien et un anesthésiste Participants aux réunions : L ensemble des médecins du service : chirurgiens temps pleins ou temps partiel, assistants, Anesthésistes réanimateurs, Médecins d autres spécialités peuvent être conviés, Internes, Invitations ponctuelles d autres membres à l initiative des coordinateurs de la RMM (Qualiticien, pharmacien etc..) Définir les règles de traçabilité et d archivage des CR et débats : Liste de cas / dossiers et CR anonymisés Archivage des CR et débats extérieurs au dossier (informatique) Le CR doit être relu par la personne qui a présenté le dossier Les référentiels relatifs aux débats seront cités dans le CR

7 RMM Méthodologie (2) Définir le mode et les critères de sélection Sélection des cas A partir des enregistrements de la morbidité post opératoire selon la classification de Clavien : Tous les décès non expliqués par l évolution de la maladie Tous les accidents morbides et complications post op : de grade 4 (grade 3 en fonction de leur retentissement) Toutes les reprises chirurgicales non programmées Modalités de sélection : Grade Co-morbidités/complications post op Possibilité d utiliser la liste des évènements indésirables graves du trimestre transmise par l unité Qualité et Organisation aux responsables de la RMM 10 jours avant la réunion Préparation de la RMM: Calendrier programmé sur 6 mois Ordre du jour adressé à J-30 (identification du cas présenté lors de la réunion précédente) Information utiles sur le cas Analyse de l événement à étudier par le praticien responsable du cas clinique Dossiers préparés

8 RMM Méthodologie (3) 1) Avant chaque réunion =sortir liste patient à discuter 2) Réunion mensuelle RMM (1h30) Présentation des décès ou incident morbides (20mn) Liste Choix d 1 ou 2 cas à analyser pour la réunion suivante (désignation d un responsable analyse) Restitution anonymisée de l analyse du mois précédent, décision consensuelle sur caractère évitable / proposition et validation collective d un plan d action (45mn) Etat des lieux du plan d action précédent (20mn) CR de la réunion et archivage de débats Fiche d analyse 3) Analyse du cas sélectionné lors de la réunion précédente par un responsable désigné (8 semaines): Analyse des causes Comparaison de la pratique clinique au référentiel de pratique proposition du plan d action Rédaction sur un support d analyse homogène

9 RMM - Traçabilité Chaque RMM fait l objet d un CR rédigé par la personne qui a animé les débats et validés par les responsable de la RMM et le chef de département Participants (fonctions) Chronologie des faits Analyse systémique du cas et sa classification Le caractère évitable du cas Actions proposées Référentiels et bibliographie utilisées Suivi des actions retenues

10 RMM - Suivi des actions Le suivi des actions Assuré à chaque fin de réunion Détermination de pilote(s) et de délais de réalisation Bilan des actions réalisées / actions prévues au bilan annuel

11 RMM - Archivages et évaluation Documents nécessaires CR de réunion des RMM (comprenant le plan d action / rapport d analyse) / Présentation type Charte de fonctionnement Bilan annuel Mode de communication CR mis à disposition dans une valise informatique sécurisée Bilan d activité présenté annuellement à la RMM et à la sous-commission EPP et à la CME Les actions d améliorations sont portées à la connaissance des membres de la RMM de chirurgie-oncologie à travers le compte-rendu Un bilan des RMM est réalisé chaque année Evaluation de la RMM Annuel Sur indicateur du quizz de l AP-HP adaptée au CAV

12 Bilan d activité des RMM chirurgie-anesthésie 2009 Nombre de réunions de RMM 4 réunions en 2009 et 1 annulée pour cause de grippe A En moyenne 8 participants (42% de participation) Nombre et type de cas analysés dans l année Nous avons étudié 5 cas en 2009 : 2 cas liés à une complication médicale 2 cas liés à une complication chirurgicale 1 complication autre Nombre de cas ayant donnés lieu à une action d amélioration 5 cas étudiés / 3 thématiques et 13 actions d amélioration proposées 11 réalisées en 2009 (dont des actions «actées» en réunion) Remarque : 2 actions proposées en 2008 sont toujours en cours Evaluation du fonctionnement de la RMM Partie: engagement / organisation/ préparation / animation /traçabilité des RMM maitrisées Points d amélioration : Suivi des actions : action a cibler Valorisation des RMM : implication de l ensemble de l équipe : à élargir à l encadrement, communication, pérennisation des actions sur d autres secteurs lorsque cela est possible

13 Mise en place d une démarche d amélioration de la qualité en radiothérapie Le comité de retour d expérience (CREX)

14 Le CREX en radiothérapie Même si la démarche de gestion des EI est avancée (1997) il persiste des points faibles Manque de pluridisciplinarité dans l analyse Unité Qualité : Impossibilité de suivre tous les plans d actions du CAV L unité Qualité n a pas de retour de toutes les actions réalisées dans les Unités => Suivi incomplet Les déclarants n ont pas d information sur le suivi de leur signalement, sur les actions mises en oeuvre: => démotivation des personnels pour ces méthodes de signalement => Manque de confiance en ce système => Sous-déclaration

15 Le CREX en radiothérapie Objectifs des CREX Outil de pilotage et de management interne de la sécurité Identifier les causes du dysfonctionnement (notamment les évènements précurseurs et les dysfonctionnements organisationnels) Identifier des actions correctives Améliorer le système dans son ensemble Méthodologie utilisée pour l analyse du signalement Collecter les évènements indésirables Réaliser la chronologie de l événement Identifier les causes de façon systémique Proposer les actions correctives Rédiger le rapport d analyse

16 Le CREX en radiothérapie Définition de l organisation Référent (formation) pour la gestion des signalements au sein de l Unité de radiothérapie chargé de : Gérer les signalements en collaboration avec l Unité qualité Synthétiser les informations Animer le CREX Communiquer Groupe d analyse pluridisciplinaire : Le référent 1 radiothérapeute 1 manipulateur 1 physicien 1 personne de l Unité qualité et organisation 1 secrétaire

17 Le CREX en radiothérapie Formalisation des circuits d information Tout personnel Recueil informatisé des signalements Pré-analyse mensuelle avec l Unité Qualité Lors de la pré-analyse : Bilan sur les signalements Annotation des signalements les plus importants Réunion mensuelle avec le groupe d analyse des signalements (1h15) Présentation des signalements (30mn) Lecture des signalements du mois Choix d 1 signalement à analyser pour le mois suivant (désignation d un responsable analyse) Restitution de l analyse du mois précédent, proposition et validation d un plan d action (30mn) Etat des lieux du plan d action précédent (15m) Référent : Recherche d information plus détaillées si nécessaire Préparation de la réunion

18 Le CREX en radiothérapie Communication et retour d expérience (1) Suivi de l activité Suivi des délais Suivi des actions suite aux signalements Informations sur les projets en cours

19 Revue de morbidité mortalité et gestion des risques Problématique Mise en place des RMM Des CREX Quelle outil pour quel objectif? Comment articuler toutes les autres démarches de gestion des risques démarches et conserver une cohérence? Différentes cibles/différents objectifs

20 ohérence entre obligation, gestion des risques et outils CREX 2007 pour la radiothérapie 2009 pour circuit du médicament et radiologie RMM 2008 pour chirurgieanesthésie 2009 pour oncologie médicale Objectif Analyse des EI dans un service Analyse des décès et accidents morbides Méthode Base de la démarche Cible Approche par problème Approche systémique EI précurseur (Has) EI organisationnel Pluridisciplinaires, ttes catégories professionnelles Approche par problème Approche systémique EIG patient Décès, complications Praticiens prioritairement et élargissement récent aux équipes (oncologie)

21 Cohérence entre obligation, gestion des risques et outils Vigilance Accréditation médicale Évènements porteurs de risques Evènements indésirables (évènements indésirables mineur, évènements précurseurs, EIG, EPR, vigilances) etc RMM CREX pour : RTH/ Erreur médicamenteuse Radiologie Obligation EPP / Développement Professionnel Continu (DPC) Certification V2010 Critère Inca

22 Cohérence entre obligation, gestion des risques et outils Apport de ces démarches Méthodes intégrées au processus de soin Analyse et communication réalisées par les personnes de terrain Outils pédagogiques pour les équipes Implication médicale dans le système d analyse des risques Proposition d actions correctives et suivi régulier Evite la redondance dans la gestion globale des risques