IRM du PELVIS FEMININ et

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1 IRM du PELVIS FEMININ et E-LEARNING CAS CLINIQUES INTERACTIFS J. Lacroix, S. Mérigeaud, D. Hoa, F. Curros Doyon, P. Taourel CHU Montpellier - France

2 OBJECTIFS Revisiter certains aspects de l IRM du pelvis féminin aux travers de cas cliniques au moyen d une interface originale. Approfondir les connaissances et optimiser les protocoles d exploration du pelvis féminin en fonction de la pathologie recherchée. Présenter un module d enseignement pédagogique innovant avec mise en situation réelle (examen complet disponible en ligne).

3 MATÉRIEL Vingt cas cliniques d IRM du pelvis féminin ont été sélectionnés pour leur intérêt didactique ou iconographique. Une plate-forme e-learning interactive a été développée dans le but de rendre disponible la totalité des séquences d imagerie réalisées (TDM, IRM, SRM, Radiographies) dont certaines en mode ciné (TDM, IRM) afin de proposer une mise en «situation réelle». L ensemble des cas est en accès libre sur internet :

4 MÉTHODE Chaque cas clinique est présenté sous un angle sémiologique accompagné d un quiz interactif, avec auto-correction et commentaires. Un rappel sur la pathologie présentée est réalisé suivi d un message fort à retenir et d une bibliographie. L ensemble des dossiers cliniques selectionnés a été mise en ligne sur la plate-forme e-learning. Le site e-learning a été developpé par IMAIOS, grâce à un CMS (Content management system) Open source et Adobe Flash a permis de créer l interface de visualisation interactive des examens d imagerie.

5 RÉSULTATS Présentation de cas cliniques d intérêt iconographique et didactique en IRM du pelvis féminin abordés sous un angle sémiologique. L ensemble des cas est disponible en autodidacte sous la forme d un site Internet :

6 CAS CLINIQUE DE DÉMONSTRATION la plate-forme n étant pas fonctionnelle dans power point seules quelques images résumées vous sont présentées Tableau clinique Patiente de 15 ans, sportive de haut niveau, présentant une aménorrhée primaire avec notion de vagues douleurs pelviennes non cycliques. Une échographie a montré une structure liquidienne oblongue en projection vaginale, sans autre anomalie décelable par voie sus pubienne (voie endo vaginale non réalisée chez cette patiente vierge). L IRM est demandée pour rechercher une malformation des organes génitaux internes passée inaperçue par voie suspubienne et caractériser cette structure liquidienne (le gynécologue pensant à un hématocolpos). QCM 1 Quelles sont les séquences utiles dans un bilan de malformation des organes génitaux? 1. 3 Plans T2 centrés sur le pelvis 2. Coupes Axiales T1 3. Coupes Axiales T1 avec saturation de la graisse 4. Coupes coronales T2 dans le plan du corps utérin 5. Coupes sagittales T1 avec saturation de la graisse et injection intraveineuse de chélates de Gadolinium

7 QCM 1 Quelles sont les séquences utiles dans un bilan de malformation des organes génitaux internes? 1. 3 Plans T2 centrés sur le pelvis 2. Coupes Axiales T1 3. Coupes Axiales T1 avec saturation de la graisse 4. Coupes coronales T2 dans le plan du corps utérin 5. Coupes sagittales T1 avec saturation de la graisse et injection intraveineuse de chélates de Gadolinium Réponses justes: 1,2,3 et 4 Réponse 1 Les 3 plans T2 sur l ensemble du pelvis permettent de repérer la morphologie et la position des différents organes pelviens afin d adapter les séquences suivantes aux anomalies éventuellement rencontrées. Réponses 2 et 3 Les coupes axiales T1 passant au mêmes niveaux que les coupes axiales T2 sont essentielles pour étudier le signal d une lésion. La saturation de la graisse est utile si une lésion est en hypersignal T1 afin de différencier la graisse du sang par exemple. Réponse 4 En cas de suspicion de malformation du corps utérin, des coupes coronales dans le plan strict du corps utérin (il faut donc parfois des coupes coronales obliques selon l orientation utérine) sont nécessaires pour différencier par exemple un utérus bicorne d un utérus cloisonné Remarque: une injection de produit de contraste n est pas utile pour caractériser une malformation utérine évidente, sans autre anomalie associée.

8 QCM 2 Quelles sont les propositions exactes? 1. Les ovaires sont de morphologie, de taille et de position normales 2. L utérus est normal 3. Il n y a pas d anomalie pelvienne sur cette séquence T2 4. On a opacifié le vagin avec du gel

9 QCM 2 Quelles sont les propositions exactes? 1. Les ovaires sont de morphologie, de taille et de position normales 2. L utérus est normal 3. Il n y a pas d anomalie pelvienne sur cette séquence T2 4. On a opacifié le vagin avec du gel 1 4 Réponses justes: 1 et 2 Réponse 1 Les ovaires sont normaux, riches en follicules chez cette patiente jeune. Réponses 2 D après ces quelques coupes, il n y a pas d anomalie utérine (à confirmer dans les autres plans T2)

10 QCM 2 Quelles sont les propositions exactes? 1. Les ovaires sont de morphologie, de taille et de position normales 2. L utérus est normal 3. Il n y a pas d anomalie en T2 4. On a opacifié le vagin avec du gel 1 4 Remarques: 3: Cet examen n est pas normal: il y a une structure tubulée bien limitée, de contour régulier, avec une paroi fine, de contenu homogène en franc hypersignal T2, située en arrière de l urètre : li ne s agit pas de l aspect typique du signal du gel d opacification (pas de bulle d air), d autant plus qu il y a une contre indication à l opacification (patiente vierge). 3 6

11 QCM 3 Quel diagnostic évoquez vous? 1. Hématocolpos 2. Diverticule urétral 3. Kyste de Malpighi Gartner 4. Tailgut Cyst 5. Uretère ectopique

12 QCM 3 Quel diagnostic évoquez vous? 1. Hématocolpos 2. Diverticule urétral 3. Kyste de Malpighi Gartner 4. Tailgut Cyst 5. Uretère ectopique Réponse 3 Le Kyste de Malpighi Gartner est une structure bien limitée, uniloculaire, à cloison fine régulière, souvent localisée au niveau de la paroi vaginale antéro latérale droite. On voit d ailleurs ici le vagin refoulé en arrière et latéralement. Son contenu liquidien est le plus souvent en franc hypersignal T2 et hyposignal T1. Le signal T1 peut augmenter en cas de contenu protéique ou d hémorragie.

13 QCM 3 Quel diagnostic évoquez vous? 1. Hématocolpos 2. Diverticule urétral 3. Kyste de Malpighi Gartner 4. Tailgut Cyst 5. Uretère ectopique Remarques: 1. L hématocolpos a un contenu hématique en hyper T1, avec une rétention utérine sus jacente (hématométrie). 2. Le diverticule urétral est souvent moins allongé. Son collet doit être recherché 4. Le tailgut cyst se localise en rétrorectal (présacré) et est le plus souvent multikystique, avec des logettes de signaux différents. 5. Ce n est pas un uretère ectopique puisque cette structure est borgne en haut.

14 Question 4: En cas de Kyste de Malpighi Gartner, quelle anomalie associée recherche-t-on? Par quel moyen?

15 Question 4: En cas de Kyste de Malpighi Gartner, quelle anomalie associée recherche-t-on? Par quel moyen? Réponse: Comme dans la plupart des malformations génitales, il faut rechercher une anomalie urinaire associée: - soit en incluant une séquence spécifique couvrant les deux reins lors de l IRM - soit par une échographie complémentaire.

16 LE KYSTE DE MALPIGHI GARTNER C est un reliquat de la portion distale du canal de Wolff (résidu wolffien) ou canal mésonéphrotique Lorsque ce dernier ne régresse pas totalement après la naissance, du tissu glandulaire persistant peut produire des sécrétions qui, ne pouvant être évacuées, vont s accumuler et former un kyste. La forme canalaire est localisée à la face antéro latérale droite du tiers proximal du vagin, remontant jusqu au col ou à l isthme. La forme diverticulaire se manifeste par une image liquidienne arrondie dans la paroi droite du vagin. Son contenu liquidien est généralement en hypersignal T2 franc et en hyposignal T1. Parfois, un contenu protéique ou hématique peut être responsable d un hypersignal T1 d intensité variable. Sa paroi est fine, régulière et ne se réhausse pas injection de produit de contraste.

17 CAS CLINIQUE DE DÉMONSTRATION MESSAGES FORTS À RETENIR - Devant un kyste d allure canalaire entre l urètre et à la face antéro latérale droite du vagin, il faut penser au Kyste de Malpighi-Gartner. - Devant une malformation génitale, vérifier l appareil urinaire. - Chez une vierge, l IRM est utile pour l exploration pelvienne lorsque l échographie sus pubienne ne suffit pas.

18 CAS CLINIQUE DE DÉMONSTRATION BIBLIOGRAPHIE Ardaens, Y., J.-M. Levaillant, et al. (2007). Malformations utérines et du tractus génital féminin. IRM : Sein-Gynécologie-Obstétrique. Masson: Llauger, J., J. Palmer, et al. (1998). "The normal and pathologic ischiorectal fossa at CT and MR imaging." Radiographics 18(1): 61-82; quiz 146. Siegelman, E. S., E. K. Outwater, et al. (1997). "High-resolution MR imaging of the vagina." Radiographics 17(5):

19 CONCLUSION La présentation de 20 cas cliniques d IRM du pelvis féminin sur une plateforme e-learning, permet d aborder ce type d examen par une approche pédagogique originale et interactive avec mise à disposition d examens d imagerie complets L e-learning permet à l utilisateur une formation médicale initiale en autodidacte proche de la situation réelle L ensemble des cas est disponible sous la forme d un site internet.