Devenir des anoxies sévères chez le nouveau-né à terme. Jean-Michel Roué Réanimation néonatale - CHRU de Brest

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Devenir des anoxies sévères chez le nouveau-né à terme. Jean-Michel Roué Réanimation néonatale - CHRU de Brest"

Catherine Gobeil
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Devenir des anoxies sévères chez le nouveau-né à terme Jean-Michel Roué Réanimation néonatale - CHRU de Brest

2 Asphyxie périnatale - Définition - Anamnèse obstétricale: HRP, compression funiculaire, rupture utérine, dystocie sévère, dysfonction placentaire, hémorragie fœtale Avec altération brusque du RCF Apgar restant bas (<4 à 5mn ou plus) Acidose métabolique (cordon ou H1: ph <7, BD>12mmoles/l) Zupan-Simunek 2010

3 Asphyxie périnatale - Physiopathologie - D après C.Alexandre,T.Pennaforte, A Huygue, JP Courcol. Lille 2010

4 Asphyxie périnatale - Conséquences néonatales - Asphyxie périnatale 20 %0 naissances Encéphalopathie anoxo-ischémique 1-2 %0 23 millions de décès/an 20% des IMC à terme Ahearne CE 2016, Zupan-Simunek 2010

5 Asphyxie périnatale - Conséquences néonatales - Avant l ère de l hypothermie Décès 24-33% EAI modérée 10%, EAI sévère 60% Séquelles neurodévelopementales 30-85% Défaillance multiviscérale 84% Convulsions 15% Ahearne CE 2016, Gluckman 2005, Shankaran 2008, Zupan-Simunek 2010

6 Hypothermie - Physiopathologie - Hypothermie thérapeutique D après C.Alexandre,T.Pennaforte, A Huygue, JP Courcol. Lille 2010

7 Résultats hypothermie Hypothermie Contrôle Décès -Shankara % 37 % RR Azzopardi % 27 % RR 0.86 Séquelles sévères - Azzopardi % 26 % RR 0.68 Survie sans séquelles - Azzopardi % 28 % RR 0.67

8 Résultats Hypothermie versus Soins standards Systematic Review n = 1214 Décès ou séquelles majeures à 18 mois RR 0,76 (IC 95% 0,69-0,84) Décès RR 0,75 (IC 95% 0,63-0,88) Tagin MA 2012

9 Résultats Hypothermie versus Soins standards Survivants à 18 mois: Incapacités majeures: 0,68 (IC 95% 0,56-0,83) IMC 0,62 (IC 95 % 0,49-0,88) Retard de développement 0,66 (IC 95% 0,52-0,82) Cécité 0,56 (IC 95% 0,33-0,94) Surdité : pas de différence Tagin MA 2012

10 Résultats Hypothermie versus Soins standards Méta-Analyse Cochrane nouveau-nés à terme Décès RR 0,75 (CI95% 0,64-0,88), nnt 11 Séquelles RR 0,77 (0,63-0,94), nnt 8 Décès & séquelles sévères RR 0,75 (CI 95% 0,68-0,83), nnt 7 Jacobs 2013

11 Résultats Hypothermie Hypothermie: amélioration survie et pronostic neurologique dans EAI modérées et sévères 1 survie sans séquelles pour 7 enfants traités Années : Standard de soins

12 Devenir à long terme (âge scolaire) Essai randomisé: Hypothermie versus soins standards 325 nouveau-nés, 277 enfants évalués à 6-7 ans Survie sans séquelles neurologiques 45 % versus 28 % (RR 1,60 ( ) QI > 85 52% versus 39% (RR 1,31, p 0.04) IMC 21% vs 36% (p 0.03) Séquelles modérées à sévères 22 % vs 37 % (p 0.03) Azzopardi D N Engl J Med 2014

13 Critères pronostiques initiaux aeeg (<7j): Se 0,93 Sp 0,9 EEG (<7j): Se 0,92 Sp 0,83 IRM de diffusion (J4-J8): Sp 0,89 IRM T1,T2 (J4-J8): Se 0,98 PEV Se 0,9 Sp 0,92 ETF: faible Sp Examen clinique: faible Sp Van Laerhoven 2013

14 Indications de l hypothermie en pratique A. naissance dans un contexte d asphyxie périnatale B. AG 36 SA C. PN > 1800 g D. âge post-natal H6

15 Indications de l hypothermie en pratique E. état à la naissance : au moins 1 des critères suivants : PH 7ou BD 16mmol/l ou lactates 11 mmol/l (H0-H1) OU : Apgar 5à 10min de vie OUnécessité d une réanimation ventilatoire à la naissancepoursuivie à 10min devie

16 Indications de l hypothermie en pratique F. Signes d Encéphalopathie Anoxo-Ischémique modérée à sévère: Si pas d aeeg ou EEG standard interprétés avant l hypothermie => 3 critères cliniques : altération de la conscience (léthargie=réponse aux stimulations réduites, stupeur, coma=réponse aux stimulations absente), ET 2 items parmi les 6répertoriés :

17 Score de Sarnat

18 Indications de l hypothermie en pratique si possible, aeeg ou EEG spécificité des signes neuro d EAI surtout si examen neurologique «limite» ou enfant sédaté avant évaluation Tracé de fond (amplitude), convulsions

19 Hypothermie en pratique Avant H6 T cible 33,5 C Pendant 72h

20 Transfert vers niveau 3 Indication formelle: Hypothermie d emblée Indication limite: Réévaluation clinico-biologique H2 Objectif T (pas de bonnet, éteindre couveuse, surveillance sonde thermique+++) Eviter hypo/eroxie (SpO2), hypocapnie, hypoglycémie, hypota, stimulations nociceptives Ne pas extuber si enfant intubé

21 Arrivée en réanimation Vérification critères d inclusion EEG si possible ou aeeg ETF (hémorragie, malformations) Bilan biologique (défaillance multiviscérale) Hypothermie 33,5 pendant 72h Sonde thermique rectale Sonde thermique cutanée

22 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Analyse rétrospective sur 5 ans: dossier, «registre» Admis au CHRU de Brest ( inclus) n = 42 n = 7-10 / an Maternité d origine Niveau 1 = 10% Niveau 2 = 76% Niveau 3 = 14% Outborn 86% (n = 36/42)

23 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Sexe M =22 / F = 20 Terme 39,9 SA (±1,3) PN 3233 g (±666) Apgar 1,4 (±1,6) à 1 Min 3,1 (± 2,3) à 5 Min

24 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Contexte obstétrical Dystocie mécanique Compression funiculaire Cause Inconnue HRP Rupture Utérine Inhalation Méconiale

25 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Sévérité clinique EAI Pas d EAI n = 2 ( 5%) EAI modérée n = 31 (74%) EAI sévère n = 9 (21%) Critères biologiques (H0-H2) Lactates 12,1 (±5,6) ph 7,1 (±0,2) BE 13,3 (±8,4)

26 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Hypothermie thérapeutique n = 38/42 (90%) Hypothermie non réalisée Délai > 6h: n = 2 Pas d indication: n = 1 Pas d évaluation de l indication: n = 1

27 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Complications

28 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Décès n = 10/42 (23,8%) Décès et LATA n = 8 (80%) Survie n = 32/42 (76,2%) Evaluation Neurologique à la Sortie (Amiel Tison) Normale 16/32 (50%) Altéré 15/32 (47%) Très altéré 1/32 ( 3%)

29 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - IRM cérébrale à la sortie (32 survivants) Non faite n = 8 (25%) examen neuro normal n = 6/8 (75%) Normale n = 11 (34%) examen neuro normal n = 7/11 (64%) Anormale (NGC, CSC) n = 13 (41%) examen neuro normal n = 3/13 (23%)

30 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Evaluation Neurodéveloppementale à 2 ans Ensemble des patients 42 (26 > 2 ans) Décès n = 5/26 (19%) Pas de séquelles n = 10/26 (38%) Séquelles mineures à modérées n = 5/26(19%) Séquelles majeures n = 3 (12%) Perdus de vue n = 3 (12%)

31 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Evaluation Neurodéveloppementale à 2 ans 32 survivants (20 > 2 ans) Pas de séquelles n = 10/20 (50%) Séquelles mineures à modérées n = 4 (20%) Séquelles majeures n = 3 (15%) Perdus de vue n = 3 (15%)

32 Devenir des Encéphalopathies Anoxo-Ischémiques - CHRU de Brest - Survie sans séquelles à 2 ans Examen neuro normal à la sortie: 100% IRM normale à la sortie: 75% IRM anormale à la sortie: 22%

33 Devenir des EAI - CHRU de Brest - Hypothermie Contrôle Décès -Shankara % 37 % RR Azzopardi % 27 % RR Brest % Séquelles sévères M Azzopardi % 26 % RR Brest 12 % Survie sans séquelles à M Azzopardi % 28 % RR Brest 50 %

34 PHRC national LyTONEPAL LONG TERM OUTCOME OF NEONATAL HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY Constats Nécessité de préciser la prévalence de l EAI en France Modifications importantes des pratiques neuroprotection par hypothermie Autres ttt: EPO Réanimation en salle de naissance: air vs O2 aeeg / séquences de diffusion en IRM Devenir tardif des enfants traités par : une vrai question Pr Debillon, CHU Grenoble

PHRC national Lytonépal Pr Debillon, CHU Grenoble Etude observationnelle 09/2015: cohorte nationale, en population Avec un suivi prolongé des enfants (3ans) Objectif principal: Déterminer les

35 PHRC national Lytonépal Pr Debillon, CHU Grenoble Etude observationnelle 09/2015: cohorte nationale, en population Avec un suivi prolongé des enfants (3ans) Objectif principal: Déterminer les facteurs prédictifs du devenir défavorable à 3 ans Objectifs secondaires: Décrire les pratiques de neuroprotection Obtenir des données épidémiologiques périnatales Identifier les marqueurs ultra précoces du pronostic (biomarqueurs, aeeg, IRM)

36 Encéphalopathie Anoxo-Ischémique - Messages clés - Taux de mortalité élevé: 25% Séquelles fréquentes: 35% des survivants Standard de soins = hypothermie Diminution des risques de 25%

37 Encéphalopathie Anoxo-Ischémique - Messages clés - Taux élevé d outborn: Collaboration importante Niveau 1-2/Samu/Niveau 3 Perdus de vue, manque de données au long terme Cohorte nationale Lytonépal Étude des facteurs prédictifs

Documents pareils

Laetitia SELLAM. Mémoire pour l obtention du DES de pédiatrie. CHU Clermont Ferrand. 9 octobre 2009

Laetitia SELLAM. Mémoire pour l obtention du DES de pédiatrie. CHU Clermont Ferrand. 9 octobre 2009 Devenir à court terme des prématurés nés entre 24 SA et 26 SA: l expérience Clermontoise Mémoire pour l obtention du DES de pédiatrie 9 octobre 2009 Laetitia SELLAM CHU Clermont Ferrand Introduction Amélioration