de la Certification à la Valorisation de la Démarche Qualité

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1 de la Certification à la Valorisation de la Démarche Qualité IFSI 2, 3 et 4 avril 2013 Maika BERROUET Ingénieur- Chef de projets CCECQA «N'est-il pas étrange de nous voir défendre plus farouchement nos erreurs que nos valeurs?» Khalil Gibran

2 de la Certification à la Valorisation de la Démarche Qualité 1. Principes et outils de la certification des Etablissements de santé 2. Evolutions de 1996 à 2010 IFSI - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 2

3 Définition de la certification (1) La certification est une procédure d évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concerne l ensemble du fonctionnement de l établissement et ses pratiques tous les 4 ans La Haute Autorité de Santé (HAS) [ex-anaes] est chargée de la mise en œuvre de la certification IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 3

4 Définition de la certification (2) La certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés de France les installations autonomes de chirurgie esthétique les groupements de coopération sanitaire (association ES publics/privés/maisons de santé/médecins libéraux ) La certification s applique aux activités de l établissement de santé qui participent directement ou indirectement à la prise en charge du patient Services de soins, médico-techniques, administratifs, logistiques (restauration, blanchisserie, etc.),... IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 4

5 Objectifs de la certification S assurer de la qualité et de la sécurité des soins donnés au patient Apprécier la dynamique des démarches d évaluation et d amélioration mises en œuvre Impliquer les professionnels dans ces démarches Promouvoir des démarches d évaluation et d amélioration Renforcer la confiance du public par la communication des résultats Formuler des recommandations explicites aux établissements IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 5

6 Principes de la certification (1) La place centrale du patient : > appréciation de la capacité de l établissement à s organiser en fonction des besoins et des attentes du patient L implication des professionnels > la participation de l ensemble des professionnels est indispensable à la conduite du changement L amélioration du service médical rendu au patient : l amélioration continue de la qualité des soins > l amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l engagement des personnes IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 6

7 Principes de la certification (2) La sécurité > Respect de la réglementation, respect des bonnes pratiques, identification des risques et mise en œuvre d actions préventives Une démarche pérenne > Engagement de l établissement sur du long terme Une démarche évolutive > La HAS adapte et améliore sa démarche selon les résultats d expérimentation et d évaluation, les retours des professionnels, etc. IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 7

8 Structuration de la certification Un référentiel spécifique Une procédure propre : Auto-évaluation Visite Remise d une rapport L intervention des pairs : les experts-visiteurs Professionnels de santé expérimentés (médecins, pharmaciens, directeurs, soignants et autres cadres) et en exercice dans les ES 633 IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 8

9 Caractéristiques de la certification Certification ISO 9001 Certification HAS Démarche Volontaire Obligatoire Référentiel Périmètre d intervention Procédure Résultat Fréquence des audits / visites Coût Norme internationale ISO un champ d activité bien défini - ou l ensemble de l ES - Audit sur site par un auditeur spécialisé - Rapport d audit - Décision du comité de certification Rapport d audit avec : > les écarts, les points forts, les axes de progrès, un certificat de conformité Tous les ans Fonction des activités à certifier et de l effectif impliqué Manuel de certification L établissement (ES) dans sa globalité - Auto-évaluation par l ES - Visite par des Experts-Visiteurs (EV) - Rapport des EV examiné par la HAS Rapport de certification avec : - le niveau de décision - publication sur Internet Tous les 4 ans (ou moins si suivi) Fonction du nombre de lits et places autorisés sur le site IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 9

10 Les évolutions de 1996 à 2010 IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 10

11 Evolutions de 1996 à 2010 Chronologie : période analyse - les fondations : conception des outils et des méthodes - expérimentation 40 établissements 2000 : publication des premiers résultats 2001 : année limite d engagement dans la procédure : années de montée en charge 2005 : début de la 2ème itération (V2) 2008 : début de la deuxième itération «allégée» (V2007) 2010 : démarrage des visites 2010 IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 11

12 La V1 ANAES met à disposition deux documents importants : Manuel d accréditation (février 1999) Guide «préparer et conduire votre démarche d accréditation» (juin1999) Près de 3 ans pour lancer la procédure Implication large de toutes les catégories professionnelles - professionnels de santé en activité +++ CCECQA page 12

13 Les caractéristiques de la V1 (1) Définitions précises des objectifs et des domaines d application : Pas un outil de planification, d autorisation ou d allocation de ressources Pas évaluation directe des compétences des professionnels Volonté de différencier accréditation et évaluation de la conformité aux normes de sécurité Exigences sur l organisation de la prise en charge des patients : «avez-vous mis en place les structures?» et pas encore : «que font -elles, qu apportent -elles en matière de changement?» IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 13

14 Les caractéristiques de la V1 (2) Trois grands domaines Le patient et sa prise en charge Le management et gestion au service du patient Qualité et prévention 10 référentiels avec des «références» elles-mêmes déclinées en «critères» Conduite de l auto-évaluation par plusieurs équipes pluri-professionnelles (médecins, gestionnaires, soignants, etc.) Évaluation externe visite = validation de l auto-évaluation et précision de certains points Échange et non contrôle ou inspection Validation par un «collège de l accréditation» d un «rapport d accréditation» avec réserves et/ou recommandations Compte-rendu mis à disposition des usagers IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 14

15 Les acquis et limites de la V1 Acquis Dynamique interne Décloisonnement des équipes Amélioration de certains processus (en réponse à des réserves) Structuration de la démarche et de la fonction qualité Limites Insuffisante appropriation par les équipes médicales Redondances et imprécisions dans le référentiel Interrogations sur la fiabilité et la reproductibilité de la mesure de la qualité Difficulté de pérennisation de la démarche IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 15

16 Les orientations de la V2 Améliorer le système de mesure Renforcer la gestion des risques Développer l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Simplifier les référentiels et la procédure de la certification V1 : 86 références >> V2 : 53 références V1 : 298 critères >> V2 : 214 critères IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 16

17 Du 1 er manuel à la V2 Les 4 axes de refonte Renforcement de la dimension politique et du management Regroupement des fonctions transversales Approche spécifique par type de prise en charge Accent sur les démarches d évaluation et les dynamiques d amélioration IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 17

18 Procédure plus incitative et plus lisible Périodicité réduite à 4 ans au lieu de 5 Mise en ligne de l intégralité du rapport et non une synthèse Nouveau barème de décision Accréditation Accréditation avec suivi Accréditation Conditionnelle Non accréditation Mesure du niveau de qualité (critères) et appréciation de la dynamique Participation des usagers (auto-évaluation et visite) Cotation par critère IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 18

19 Evolutions V2 V2007 Seconde édition du manuel version V2 Adaptation de fond et de forme - pas de réécriture juste clarification et simplification Démarche EPP intégrée à l exercice clinique : réf 44, 45, 46 >> réf. 40, 41, 42 ES < 60 lits 3 EPP au lieu de 7 : 1 action par réf. La fusion de références L allégement significatif du nombre de critères Un seul support (guide de cotation intégré au manuel) Auto-évaluation à partir des éléments d appréciation révisés La création d une référence sur la radiothérapie (réf. 33) IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 19

20 Certification V 2010 IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 20

21 Certification V 2010 Révision 2011 du manuel de certification V2010 Introduire, en réponse aux attentes de l environnement, des adaptations aux spécificités de l HAD, de la santé mentale et de la biologie. Tenir compte de l actualité réglementaire (loi HPST, décrets sur la gestion des risques, l éducation thérapeutique ) et du retour d expérience de la V2010 (questionnaires aux établissements, analyse des 1ères procédures de certification V2010 ). IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 21

22 Objectifs généraux V 2010 IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 22

23 Structure de la V 2010 Un plan en deux chapitres IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 23

24 Eléments d Appréciation EA V 2010 Une organisation des éléments d appréciation selon les étapes d une démarche d amélioration IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 24

25 Pratiques Exigibles Prioritaires PEP 13 critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées Sélection fondée sur l identification de sujets jugés fondamentaux pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Systématiquement vérifiés lors de la visite La non-atteinte d un niveau de conformité important sur ces exigences conduira systématiquement à une décision de certification péjorative voire à une non-certification IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 25

26 Indicateurs de la V indicateurs dont le recueil est obligatoire en France 3 objectifs Développer la culture de la mesure de la qualité des soins Disposer de mesures factuelles de la qualité Renforcer l effet levier sur l amélioration IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 26

27 EPP Enjeux V 2010 Se positionner dans la continuité et renforcer les exigences en matière d EPP Chercher un déploiement dans l ensemble des secteurs d activité S assurer de la cohérence des exigences avec les autres dispositifs : obligation d EPP des médecins accréditation des médecins et des équipes médicales Faire de l EPP un temps incontournable intégré dans la pratique des professionnels de santé IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 27

28 EPP Objectifs V 2010 Mise en place système management et de responsabilisation Soignants et gestionnaires Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Concept de gouvernance clinique Critères 1.f Déploiement effectif des démarches d EPP dans tous les secteurs cliniques et médico-techniques Engagement des professionnels Niveau d avancement et de pérennité des démarches Critères 28.a à 28.c IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 28

29 Politique et organisation de l EPP - critère 1f IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 29

30 Critère 28a - Mise en œuvre des démarches d EPP Une évaluation du déploiement effectif des démarches d EPP dans tous les secteurs cliniques et médico-techniques Une exigence relative à l analyse de la morbimortalité Des méthodes exigées Revue de Mortalité Morbidité (RMM) : réflexion collective et rétrospective de cas réels afin d identifier des mesures correctrices ; entre 2 et 6 réunions par an Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) : réunion de professionnels pour tout nouveau dossier de patient atteint d un cancer Dans certains secteurs d activité Activité de cancérologie autorisée Anesthésie, réanimation, chirurgie IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 30

31 Critère 28b - Pertinence des soins Evaluer la pertinence Adéquation aux besoins des patients des indications d hospitalisation, des durées de séjour, des actes diagnostics et thérapeutiques Conformité de l indication IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 31

32 Critère 28c - Indicateurs de pratique clinique Inciter les établissements à intégrer dans leur démarche d EPP des indicateurs de pratique clinique Promouvoir utilisation de registres ou bases de données Permettre la mise en place de mesures pérennes En complémentarité des indicateurs généralisés (IPAQH, ICALIN) IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 32

33 Exigence d EPP pour auto-évaluer les EA 3 Ex. Prise en charge et droits des patients en fin de vie (C13.a) IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 33

34 Exercice Elaboration d un programme qualité Dans le cadre du prochain projet d établissement d un hôpital privé disposant de 251 lits et 56 places en MCO, vous êtes amenés à participer à un groupe de travail pour définir les grandes lignes du programme qualité Deux groupements de cet établissement sont très «intéressés par la qualité» : le bureau médical regroupant tous les médecins responsables d unités de soins et le conseil professionnel composé des représentants élus de toutes les catégories professionnelles existantes (ASH, AS, infirmiers, etc.). Par ailleurs, à la Direction chargée de la qualité, vous n ignorez pas que l un des fondements d un programme Qualité est de pouvoir répondre aux attentes des patients et des professionnels au travers de processus de management, de processus opérationnels et de processus support. Question 1 : Sur quels principes reposent l élaboration d un tel programme qualité? Question 2 : Quelle est, à votre avis, la composition optimale du groupe de travail? Question 3 : Quelles sources de données sont mobilisables pour connaître le niveau de qualité des activités de votre pôle? justifier votre réponse. Question 4 : Comment mesurer concrètement ces niveaux de Qualité? Question 5 : Comment pourriez-vous vérifier si l implantation de ce programme est effectif un an après? IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 34

35 Résultats 2011 Au 1er mars 2012, 1106 visites de certification V2010 ont été réalisées (42 % des établissements concernés)

36 Résultats 2011 critères PEP Maîtrise Gestion des plaintes (96% A et B) Organisation des blocs opératoires (93% ) Prise en charge des urgences et des soins non programmés (87%) Prise et charge et droit des patients en fin de vie (81%) Bien que questionnements permanents Axes d amélioration Prise en charge médicamenteuse (57%) Tenue du dossier (67%) Fonction GDR (71%) Identification des patients à toutes les étapes de leur PEC (74%)

37 Critères et réserves majeures 11 critères représentent 80 % des réserves majeures prononcées: 8.h bon usage des antibiotiques : 18 réserves majeures ; 11.c information du patient en cas de dommage lié aux soins : 14 réserves majeures ; 20.a démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse : 12 réserves majeures ; 1.f politique et organisation de l évaluation des pratiques professionnelles : 10 réserves majeures ; 8.f gestion des événements indésirables : 7 réserves majeures ; 8.b fonction gestion des risques : 6 réserves majeures ; 15.a identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge : 5 réserves majeures ; 12.a prise en charge de la douleur : 5 réserves majeures ; 23. a éducation thérapeutique du patient : 4 réserves majeures ; 28.b mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles : 4 réserves majeures ; 26.a - organisation du bloc opératoire : 3 réserves majeures.

38 Dispositif de retour d expérience par HAS CREx : recueillir la perception des différentes parties prenantes (établissements de santé; fédérations d établissements et conférences de directeurs et présidents de CME; experts-visiteurs; usagers ) Comité réunissant des membres de la commission de certification des établissements de santé + services en charge de la conception et déploiement de la certification à l HAS IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 38

39 Actions des CREX Analyse de questions adressées par les ES à l HAS (préparation des autoévaluations, visites de certification) Enquête systématique par questionnaire auprès des établissements visités Enquête systématique par questionnaire auprès des experts-visiteurs Analyse systématique des dossiers de certification présentant des problématiques susceptibles d alimenter la jurisprudence en matière d applicabilité et de niveau de décision IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 39

40 Exercice Elaboration d un programme qualité Dans le cadre du prochain projet d établissement d un hôpital privé disposant de 251 lits et 56 places en MCO, vous êtes amenés à participer à un groupe de travail pour définir les grandes lignes du programme qualité Deux groupements de cet établissement sont très «intéressés par la qualité» : le bureau médical regroupant tous les médecins responsables d unités de soins et le conseil professionnel composé des représentants élus de toutes les catégories professionnelles existantes (ASH, AS, infirmiers, etc.). Par ailleurs, à la Direction chargée de la qualité, vous n ignorez pas que l un des fondements d un programme Qualité est de pouvoir répondre aux attentes des patients et des professionnels au travers de processus de management, de processus opérationnels et de processus support. Question 1 : Sur quels principes reposent l élaboration d un tel programme qualité? Question 2 : Quelle est, à votre avis, la composition optimale du groupe de travail? Question 3 : Quelles sources de données sont mobilisables pour connaître le niveau de qualité des activités de votre pôle? justifier votre réponse. Question 4 : Comment mesurer concrètement ces niveaux de Qualité? Question 5 : Comment pourriez-vous vérifier si l implantation de ce programme est effectif un an après? IFSI- Qualité, Certification, Evaluation CCECQA page 40