Le décret du 12 novembre 2010 et la lin. Journée du CCLIN OUEST 7 avril 2011 P Jarno et B Libeau

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1 Le décret du 12 novembre 2010 et la lin Journée du CCLIN OUEST 7 avril 2011 P Jarno et B Libeau

2 Le plan de l exposé Introduction et parti pris Mai 2006 Les circulaires de 2009 La CME dans la loi HPST : composition et fonctionnement en relation avec la lin Le décret du 30 avril 2010 Le décret du 12 novembre 2010 Discussion 2

3 Décret du 15 mai 2006 relatif aux souscommissions de la CME Chaque ES organise la LIN. A cet effet, il institue une instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales, ES public = sous commission de la CME ES privés : persistance d un CLIN se dote d une EOHH et définit un programme annuel d actions 3

4 Circulaire du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national de prévention des IAS 1.1 Conforter l expérience des ES et l étendre aux autres secteurs de soin 11.2 Les quatre piliers de la politique de prévention des IAS programme d action, une expertise, une instance de consultation et de suivi une évaluation. L instance de consultation et de suivi, nécessaire pour une mobilisation de l ensemble des professionnels de santé (assurer l animation et la coordination préparer avec l aide de l équipe opérationnelle d hygiène le programme d action élaborer, chaque année, le rapport d activité de la prévention des IAS. 4

5 Circulaire du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national de prévention des IAS 1.2 Adapter l organisation, les moyens et les actions aux spécificités des catégories d établissements Selon la nature des activités, les modalités de fonctionnement et la taille des ES 2.1 inserer la prévention des phénomènes infectieux dans la gestion des risque associés aux soins - Coordination des professionnels - Instance de suivi souple 5

6 Circulaire du 26 août 2009 «PROPIN» relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des IN Dans le chapitre «Améliorer le dispositif de prévention des IN» Améliorer la professionnalisation et la lisibilité des structures de prévention des infections nosocomiales à chaque échelon Il s agit de «Mettre en adéquation les moyens humains des équipes opérationnelles d hygiène avec les préconisations nationales» Favoriser l articulation des démarches de prévention des infections nosocomiales avec celles des autres risques associés aux soins Il s agit de «Mettre en place une coordination de la gestion du risque infectieux avec des autres risques associés aux soins, en s appuyant sur l expertise des équipes opérationnelles d hygiène» 6

7 Circulaire du 26 août 2009 «PROPIN»relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des IN Plusieurs objectifs quantifiés de moyens et de processus ont trait à l utilisation d outils type «gestion des risques» check-lists (CVC en réa ; CVP et SU ; BO) : en 2012, 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à l observance des mesures de prévention du risque infectieux périopératoire (type check liste par exemple) analyse des causes : en 2012, 100% des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de la survenue d événements infectieux graves «Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins» est le 1 er objectif du programme d actions 7

8 Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) Le CA devient conseil de surveillance Le conseil exécutif devient directoire Le directeur est président du directoire avec un rôle renforcé Moins de commissions obligatoires : CME, CTE, CSIRMT, CRUQPC, CHSCT Organisation par pôles 8

9 Loi HPST - Décret du 30 décembre 2009 relatif au président de la CME Le président de la CME est le vice-président du directoire La CME est chargée de l élaboration du projet médical et des programmes d actions qui comprend des objectifs en termes d amélioration de la qualité, de sécurité des soins et de relation avec les usagers (décision conjointe avec le directeur) Le président de la CME coordonne la politique médicale de l ES : diffusion et évaluation des bonnes pratiques, coordination de la prise en charge. 9

10 Décrets relatifs à la CME dans les ES publics (30 avril 2010) ou CM dans les ES privés (5 nov. 2010) La composition Le nombre de sièges est défini par règlement intérieur Chefs de pôle (cliniques et MT) Représentants élus parmi les responsables de structures internes les praticiens +/- 1 élu parmi sages femmes parmi les non titulaires Praticien responsable EOHH devient membre avec voie consultative comme le président du directoire, le praticien en charge de l IM, le président de la CSIRMT, le représentant de la CTE 10

11 Décrets relatifs à la CME dans les ES publics (30 avril 2010) ou CM dans les ES privés (5 nov. 2010) Le fonctionnement Se réunit au moins 4 fois par an Définit son règlement intérieur Pas d obligation de constituer des sous commissions LA CME (ou CM).Est consultée....est informée....contribue à l élaboration 11

12 Décrets relatifs à la CME dans les ES publics (30 avril 2010) ou CM dans les ES privés (5 nov. 2010) Contribue à l élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu à des projets relatifs aux conditions d accueil et de prise en charge des usagers Propose (au directeur) un programme d actions pour lequel elle consulte la CRUQPC et la CSIRMT (ES publics) Elabore un rapport annuel présentant notamment l évolution des indicateurs de suivi 12

13 Décrets relatifs à la CME dans les ES publics (30 avril 2010) ou CM dans les ES privés (5 nov. 2010) La politique d amélioration de la qualité et la sécurité des soins comprend notamment la gestion globale et coordonnée des risques visant à -lutter contre les Infections Associées aux Soins à prévenir et traiter l iatrogénie et les autres EI liés aux activités de l établissement les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; la politique du médicament et des DM stériles ; la prise en charge de la douleur ; le plan de développement professionnel continu (DPC=FMC+EPP) pour les professions médicales 13

14 Décrets relatifs à la CME dans les ES publics (30 avril 2010) ou CM dans les ES privés (5 nov. 2010) Le programme d actions proposé par la CME comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le CPOM de l ES en matière de sécurité des soins et d amélioration continue de la qualité. intègre des indicateurs de suivi 14

15 La CME et la LIN dans les nouveaux textes CME contribue à l élaboration de la politique La CME élabore un rapport annuel avec évolution des indicateurs de suivi responsable EOHH membre cme avec voix consultative Le CLIN ne fait plus partie des sous-commissions obligatoires 15

16 Le décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les EIAS dans les ES Passage de la «gestion globale et coordonnée des risques» (HPST) à «l organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)». La lutte contre les évènements associés aux soins intègre la lutte contre les infections nosocomiales EIAS : «.tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d un acte de prévention, d une investigation ou d un traitement» Gestion des risques associés aux soins : prévention, identification, analyse des causes, traitement. 16

17 Le décret du 12 novembre 2010 Dispositions générales Cette partie remplace la sous section qui définissait le CLIN, sa composition et ses missions le directeur (ou plus largement le représentant légal de l ES), après concertation avec le président de la CME (CM), arrête l organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins. 17

18 Le décret du 12 novembre 2010 Dispositions générales Cette organisation vise à mettre en œuvre des actions de formation des personnels permettant de développer une culture de sécurité dans l ES à disposer d une expertise en méthodologie de gestion de risques associés aux soins en particulier l analyse des événements indésirables à permettre à la CME ou à la CM de disposer des éléments nécessaires pour proposer le programme d action avec des indicateurs de suivi élaborer un bilan annuel à coordonner l action des acteurs de la lutte contre les EIAS 18

19 Le décret du 12 novembre 2010 : Dispositions générales le directeur après concertation avec le président de la CME (CM), arrête les mesures en œuvre dans le cadre du programme d actions le directeur désigne en concertation avec le président de la CME (de la CM), un coordinateur de la gestion des risques associés aux soins Il «dispose d une formation adaptée à l exercice de ses missions.» Plusieurs établissements peuvent coopérer 19

20 Le décret du 12 novembre 2010 : Dispositions relatives à la LIN le programme d action défini par la CME (L6144-1) comprend un volet relatif aux mesures à mettre en œuvre pour lutter contre les infections nosocomiales «en vue d assurer sa mise en œuvre, il est constitué au sein de chaque établissement une équipe opérationnelle d hygiène (EOH) composée notamment de personnel médical ou pharmaceutique et de personnel infirmier désignés ( ) désignés par le représentant légal après concertation du PCME (CM)» 20

21 Le décret du 12 novembre 2010 Dispositions relatives à la LIN Les membres de l EOH ont reçu une formation adaptée Ils ont accès aux données et informations, notamment les plaintes et réclamations des usagers, qui leur sont nécessaires. L EOH assiste la CME (CM) dans la proposition des actions de LIN et dans l élaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures 21

22 Le décret du 12 novembre 2010 une nouvelle organisation de la LIN? Le CLIN n est pas mentionné MAIS sa suppression non plus. Respect du principe de libre organisation Les objectifs de la LIN demeurent (passage d une logique de moyens à une logique de résultats) Nouveau trio EOH/ GRAS/ PCME 22

23 En parallèle : évolution de l évaluation de la LIN Droit de regard de la tutelle (décret no du 30 décembre 2009) non respect de la mise à disposition du public par EtS des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Intégration des indicateurs de la LIN dans les indicateurs de qualité et de la sécurité des soins (IQSS) (Arrêté du 28 décembre 2010) 23

24 En parallèle : évolution de l évaluation de la LIN Arrêté du 28 décembre 2010 relatif aux indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) «L ES met à la disposition du public chaque année, dans un délai de 2 mois à compter de la date de publication nationale, les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins retenus par le ministère chargé de la santé» «La présentation des résultats de chaque ES est accompagnée de données de comparaison figurant dans les publications nationales» 24

25 Indicateurs Q-SS 6 indicateurs du tableau de bord des IN ICALIN ICSHA2 SURVISO ICATB Indice SARM indice de taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Score agrégé 6 indicateurs de qualité issus du dossier du patient tenue du dossier patient délai d envoi des courriers de fin d hospitalisation traçabilité de l évaluation de la douleur dépistage des troubles nutritionnels tenue du dossier anesthésique prise en charge médicamenteuse de l infarctus du myocarde après la phase aiguë Arrêté du 28 décembre 2010 Indicateurs de qualité et de sécurité des soins/ 25

26 Discussion (1) Un dispositif qui comprend CME /GRAS/EOH Une liberté d organisation Quelle organisation : coordinateur LIN, groupe de pilotage hors CME (ou CM) ; sous commission de la CME? Copilq? Quels liens entre les différents acteurs (PCME ou PCM, GRAS, experts )? Quel périmètre des risques associés aux soins et programme d action? Quelle formation : cahier des charge vis-à-vis du personnel et/ou des RU? 26

27 Discussion (2) - Quelles missions du coordinateur de la GDR associés aux soins?. Et place du responsable EOHH? - Quel impact des modifications d interlocuteurs au niveau local (réseaux d établissements)? - Au niveau régional et interrégional? - Rien n est dit sur les structures au niveau national 27

28 Conclusion ouverte Aller jusqu à la fin du mandat de la CME (CM) Les CLIN «qui marchent» seront prorogés Garder en tête les objectifs de la LIN Des programmes à construire avec de nouveaux interlocuteurs autour de l ensemble des risques liés aux soins 28

29 Les sources Loi HPST Vademecum loi HPST Plan stratégique (circulaire 19 août 2009) Propin (circulaire 26 août 2009) Décrets du 30 avril et 5 novembre 2010 Décret du 12 novembre