1/ Rappels anatomiques. 2/ Instabilité Antérieure: Articulation gléno-humérale

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2 1/ Rappels anatomiques Articulation gléno-humérale 2/ Instabilité Antérieure: Lésions osseuses Lésions labrales et ligamentaires Techniques chirurgicales

3 Moyen de stabilités de l articulation glénohumérales: Éléments dynamiques Coiffe des rotateurs Long biceps Éléments statiques Cavité glénoïdienne Capsule Labrum Ligaments

4 La coiffe des rotateurs: 4 tendons: Sus épineux Sous épineux Sous scapulaire Petit rond + la portion intra-articulaire du long biceps

5 SE SS SE se PR SS se

6 Éléments statiques Cavité glénoïdienne Labrum Capsule Ligaments

7 Forme de poire en coupe sagittale 12h 9H 3H 6H

8 Bourrelet fibro cartilagineux Augmente la congruence de la glène Forme variable en fonction des patients Doit toujours se situer en avant et en dehors d une ligne passant par le fond glènoidien

9 Agit de manière «sous vide» pour maintenir la tête humérale dans cavité glénoïdienne 3 types d insertion de la capsule antérieure sur la glène Type 1: sur le labrum Type 2: sur la glène à moins d 1 cm du labrum Type 3: sur le col de la scapula

10 LGHS Renforcent capsule antérieure Le Ligament Gléno Humérale Supérieur a un trajet horizontal Ligament Gléno Humérale Moyen est plaqué contre le tendon du muscle sous scapulaire

11 LGHM plaqué contre le tendon du muscle sous scapulaire LGHS

12 Le Ligament Gléno-Huméral Inférieur s'insère sur le labrum et le col de l'omoplate. Il se termine sur la partie inférieure du trochin Il adhère intimement au labrum Il est en forme de hamac LGHS LGHI LGHM

13 Foramen sous labrale: Décollement du labrum entre 12H et 3H 11 à 17% des individus Bufford complex: absence labrum dans sa portion antero supérieur et présence d un LGHM hypertrophié «cordlike» (2 à 3%) Labrum normal Foramen sous labrale Bufford complex

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15 Terminologie: Instabilité: elle est définie comme une mobilité anormale et symptomatique de l'articulation qui entraîne douleur, subluxation ou luxation chronique Luxation: Translation excessive tête humérale en avant de la cavité glénoïdienne Épisode aigu Symptômes ressentis par le patient Sub-luxation Réduction +/-spontanée de la luxation Laxité: Translation excessive symétrique SANS symptôme

16 Episode aigu de luxation gléno-humérale antéro-interne

17 Age de survenue 1ère luxation avant 20 ans: 80% risque de récidive. Nature du traumatisme Plus le traumatisme initial est violent plus le risque de récidive est important Nature de la réduction et de l immobilisation Immobilisation en rotation externe permet une meilleure cicatrisation LGHI Nombre de luxation Plus elles sont nombreuses plus les structures labroligamentaires sont atteintes Pratique d un sport de lancer/ contact Prise en charge chirurgicale différente

18 Localisation des lésions labrales: Entre 3 et 7h Région antéro-inférieur

19 Atteintes osseuses: Glène Tete humérale Atteintes Capsulo-labro-ligamentaire: Bankhart Perthes, GLAD Ces lésions sont le plus souvent associées «Les lésions favorisent l instabilité qui elle favorise les lésions»

20 Éculement de la glène antéro-inférieur

21 Perte de substance du rebord glénoïdal anteroinférieur Profil glénoïdien comparatif de Bernageau++++ Si amputation glénoïdienne >25% par rapport au coté controlatéral : indication de butée osseuse

22 Fracture du rebord glénoïdal antero-inférieur

23 Fracture arrachement glenoidien

24 Encoche de Malgaigne Située à la face postero supérieure de tête humérale Critère péjoratif si visible de face en rotation externe

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26 Lésion de Bankart «fibreux» +++: Type d atteinte labrale la plus fréquente Arrachement du bourrelet antéro-inférieur et du périoste Autres lésions labrales: Normale GLAD ALPSA Bankart

27 Arrachement du labrum antéro-inferieure ET du périoste Ax T2 FFE

28 Avulsion labrum et arrachement osseux du rebord glénoidien antéroinférieur = BONY BANKART

29 Avulsion labrum = BANKART fibreux

30 Perthes Labrum avulsé qui ne tient plus que par la capsule et le périoste qui sont intègres Difficile a diagnostiquer! intérêt de la position de ABER

31 Meme patient ABER Wischer T K et al. AJR 2002;178:

32 PERTHES :le périoste est intact et retient le labrum antéro-inférieur détaché

33 «Bankart médialisé» Labrum déplacée en bas et en dedans Reste attaché à la scapula par le périoste qui est intègre Généralement grosse poche de décollement capsulaire antérieure associée.

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35 Labrum déplacée en bas et en DD Reste attaché à la scapula par le périoste qui est intègre

36 Associe une avulsion du labrum + lésion chondrale sans atteinte capsulaire ou ligamentaire Respect de la capsule et des Ligament Gléno-Huméraux C est la seule lésion stable!

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38 Avulsion labrale et cartilagineuse sans atteinte capsulaire ou ligamentaire

39 Elles concernent essentiellement le LGHI LGHI

40 Rupture du LGHI à son insertion humérale Important à rechercher car mal visible en arthroscopie Extrêmement instable

41 Avulsion du LGHI Interruption du «U» «J SIGN»: signe désinsertion humérale du LGHI

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43 Arrachement osseux huméral associé à l avulsion ligamentaire

44 3 techniques chirurgicales: Reconstruction de l appareil capsulo-labro-ligamentaire (réparation de Bankart) Butée osseuse de Latarget Capsulorraphie de Neer Chacune a des indications propres en fonction de: L âge < 20 ans Le niveau de pratique sportive (compétition) Le type de sport pratiqué : contact, armée-contré L hyperlaxité clinique de l épaule atteinte comparativement au coté contro-latérale Une lésion osseuse de Hill-Sachs ou du rebord glénoïdien Lésion labrale et ligamentaires Ces 3 techniques peuvent être associées++

45 Pose de 3 à 4 ancres labrales entre 3 et 6h Mise en tension de capsule antérieure en réinserant la capsule en transosseux au niveau de la glène Tension du LGHI Possible sous arthroscopie

46 Sportif de loisir Subluxation pure Peu ou pas de luxation (LGHI de bonne qualité) PAS d hyperlaxité PAS de lésion osseuse

47 Comblement encoche de Malgaigne en plaquant le sous épineux avec des ancres dans l encoche ou par greffe osseuse Depuis 2002, associée à la réparation de Bankart Améliore les résultats du Bankart ++

48 Section de la coracoïde La coracoïde est placée dans la partie antéroinférieure de la glène à travers le muscle sous scapulaire

49 Positionnement optimal de la butée : Tangente à la surface articulaire prolongeant la concavité de la surface articulaire glénoïdienne.

50 De plus en plus sous arthroscopie Sport violent (rugby) 1ère luxation avant 20 ans 5 à 10 épisodes de luxation Lésion osseuse à la radio Glène abrasée

51 Le compte rendu du radiologue: 1. Y a-t-il une lésion osseuse? Si oui quantifier la perte osseuse. 2. Y a-t-il une lésion labrale? Si oui laquelle : Bankart+++, Perthes+, ALPSA Extension (de quelle h à quelle h) 3. Y a-t-il une lésion du LGHI? - évaluation souvent difficile Y a-t-il des lésions associées: SLAP, coiffe des rotateurs.