Rappel : N1a (Nb< 5, entre 2 et 10 mm, sans RC, N0) de risque intermédiaire et des N1a massif (Nb>5 ou >10mm ou RC+ ou N1) à haut risque.

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1 1 EXAMEN DES Mars S. Périé Corrections QUESTION A (4 pts) Une femme de 30ans présente un nodule thyroïdien droit de 4 cm, dont la cytoponction est en faveur d un carcinome papillaire de la thyroïde. L échographie cervicale préopératoire retrouve un ganglion dans le groupe VI droit avec des microcalcifications, suspect d une atteinte tumorale, sans adénopathies cervicales latérales. Elle a deux enfants de moins de 4 ans. 1/ Quel traitement chirurgical proposez-vous? Thyroidectomie totale avec curages VI bilatéraux Pas de curage latéral car écho sans adp latérale. A rediscuter après histo et scinti post Irathérapie 2/ L histologie révèle un carcinome papillaire de 32mm d exérèse complète, et 6N+1RC+/10N. 3/ Quel traitement complémentaire est nécessaire, et quels sont les principes de ce traitement en fonction du niveau de risque présenté? Sur le plan ganglionnaire, patiente considérée comme à haut risque. Irathérapie Pour le risque intermédiaire et le haut risque, forte activité à 3.7 GBq, en sevrage car à haut risque (par contre si était risque intermédiaire, sous thyrogene). Donc sevrage hormonothérapie 4 semaines avant irathérapie, bhcg vérifié sous contraception. Prise orale d iode radioactif, chambre plombée pdt 2/3 jours, et scintigraphie à J5 iode radioactif. Conseils : boire bcp, se laver mains, s isoler contacts enfants et femmes enceintes, dormir seule assurer contraception 12M Rappel : N1a (Nb< 5, entre 2 et 10 mm, sans RC, N0) de risque intermédiaire et des N1a massif (Nb>5 ou >10mm ou RC+ ou N1) à haut risque. Retenir : Forte activité en cas d'atteinte ganglionnaire. 4/ En quoi consistera le premier bilan post thérapeutique? En dehors équilibre hormonothérapie frenatrice avec objectif mUI/L et équilibre fonction PTH et calcium. Premier cotrôle à 6/12mois par : - Dosage de throglobuline sous thyrogène (2 injections J1 et J2, dosage thyroglobuline et anticorps antitg à J5 - Echo thyroïde et cou - Ex clinique Si TG anormale sans récidive identifiée en écho, discuter ScintiFDG, TDM cou/thorax avec injection. Pas de scintigraphie de détection de routine

2 2 QUESTION B (2pts) Quelles sont les deux principales complications des prothèses trachéo-oesophagiennes, et décrivez succinctement leurs diagnostics et leurs prises en charge? Toutes fuites sont à risque d infections pulmonaires. Fuite transprothétique : usure valve, fuite dans le fut de la prothèse : changement PTO en cs habituellement Fuite périprothétique : amincissement mur trachéo-oesophagien, fuite autour prothèse. Rechercher sténose tumorale autour SSO, épaissir le mur trachéo-oesophagien (ijection graisse en gardant la prothèse), si échec, fermeture puncture. On peut tenter de mettre colerette périprothétique mais amélioration transitoire. Incident de migration prothèse et d inhalation restent exceptionnels. QUESTION C (4pts) Un homme de 60 ans est opéré, après 3 cures de chimiothérapie, d une laryngectomie sus cricoïdienne avec curage fonctionnel droit pour un T3N1 du plan glottique droit. 1. Quelle est l incidence des cancers des VADS en France? 2. Une décanulation est faite au 4 ème jour postopératoire. Le soir de cette décanulation, le patient est en sueurs et il a un freinage inspiratoire. Quelle est l hypothèse la plus probable et quel(s) sont le(s) moyen(s) dont vous disposez pour l objectiver? Que décidez-vous? 3. Quels sont les critères pour décider du retrait de la sonde nasogastrique, pour une reprise alimentaire orale? 4. Après reprise alimentaire et cicatrisation favorables, la sortie du patient à son domicile est décidée. Quelles seront vos ordonnances principales? 1/ Incidence autour de cas/an/france 2/ Oedème laryngé responsable dyspnée haute. Recanulation au lit du patient. Diagnostic Clinique +++ dyspnée inspiratoire etc.. Recanuler. Si la nuit, le temps que l ORL le recanule, faire venir réa pour le recanuler.. La mesure de la saturation n est pas utile et même dangereuse (le patient va avoir 99% et brutalement 45%...)!!! Pas de mise en réa. Le diagnostic jusqu à preuve du contraire est l œdème post opératoire qui réduit la filière. La fibro n est pas indispensable (en post op d une chirurgie partielle, tjrs œdème, stase etc ), par contre la mesure du DIP (débit inspir de Pointe) est très utile cf cours et article joint QUESTION D (10pts) Pour chacun des schémas suivants (en laryngoscopie directe) de 1 à 14, indiquer quelle serait l indication chirurgicale sur le T et N (en précisant pour le N, le(s) groupe(s) ganglionnaire(s) ôtés selon la classification de Robbins).

3 3 1 : Glossectomie partielle gauche avec recoupes, curage fonctionnel gauche Ia, Ib, IIa, IIb, III et IV 2 : Résection type Huet droit (oropharyngec lat voie endobuccale) et curage fonctionnel droit IIa, IIb, III et IV Attention curage des groupes Ia et Ib que pour la cavité buccale+++++ Curage unilatéral si lésion latéralisée+++ 3 : Résection vélaire avec recoupes et curages fonctionnels bilatéraux IIa, IIb, III et IV 4 : Cordectomie laser gauche sans curage Attention curage des groupes Ia et Ib que pour la cavité buccale+++++ Curage unilatéral si lésion latéralisée+++

4 4 5 : Laryngectomie sus cricoidienne avec CHEP et discuter curages fonctionnel au moins unilatéral gauche IIa, IIb, III et IV en fonction T (CA franchement atteinte ou non TDM ) Alternative en fonction données TDM / scintifdg : laryngectomie laser sans curage 6 : Laryngectomie supraglottique avec curages fonctionnels bilatéraux IIa, IIb, III et IV Attention dans une sus glottique on ne peut parler de reconstruction par CHP 7 : Laryngectomie totale (larynx fixé..) et curage fonctionnel gauche IIa, IIb, III et IV et VI car atteinte sous glotte 8 : Hémi-laryngopharyngectomie sus cricoïdienne gauche avec curage fonctionnel ou radical gauche IIa, IIb, III et IV et VI 9 : Subglossolaryngectomie supraglottique avec curages bilatéraux IIa, IIb, III et IV 10 : Pharyngolaryngectomie totale (larynx pharynx fixés) et curage fonctionnel ou radical gauche IIa, IIb, III et IV et VI

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