L évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la nouvelle procédure d accréditation certification HAS Au CHU d Angers Au CLCC de Nantes

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1 L évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la nouvelle procédure d accréditation certification HAS Au CHU d Angers Au CLCC de Nantes Dr Marie Christine MOLL (CHU d Angers) M. Alain LE HENAFF (CLCC de Nantes) 1

2 Plan de la présentation 1) Cadre général de la présentation 2) Objectif de la présentation 3) Recueil documentaire préalable 4) Constitution du groupe de synthèse 5) Méthodologie et modalités de travail 6) Validation des travaux du groupe de synthèse 7) Conclusion sur l expérience E.P.P. en V2 2

3 Cadre général de la présentation (1) 1) Les particularismes : Un CHU : un établissement «plusieurs pathologies prises en charge» / Un CLCC : un établissement «une seule pathologie prise en charge». Une approche soignante de l E.P.P. / Une approche managériale de l E.P.P.: L E.P.P. analyse en effet un processus de soins dans lequel sont impliqués tous les professionnels de l établissement (concept de Evidence Based Medicine / Evidence Based Health Care). Deux démarches d autoévaluation menées parallèlement sans aucun interfaçage. 3

4 Cadre général de la présentation (2) 2) Les similitudes : Les deux premiers établissements de la région des pays de la Loire à recevoir, en démarche V2, les experts visiteurs de l H.A.S. (100 établissements passeront en V2 en 2005) Deux établissements précurseurs en démarche qualité: Le CHU d Angers : créateur d un propre référentiel d évaluation dès 1997 Le CLCC de Nantes : co-rédacteur du manuel «contribution à une démarche d accréditation en cancérologie» :

5 Cadre général de la présentation (3) 3) Un constat: Comme Sisyphe, les deux établissements, de par le phasage quadriennal des visites H.A.S., sont «condamnés pour l éternité» à faire rouler, en pionniers régionaux,la roue de Deming de la dynamique qualité: CHU d Angers : V1 en janv/fev 2000, V2 en CLCC de Nantes : V1 en mars 2000, V2 en Cette approche «pionnière» se justifie: Les CHU et les CLCC n ont-il pas en effet un rôle de soins, d enseignement et de recherche? 5

6 Objectif de la présentation (1) Relater, au travers des deux expériences parallèles, la démarche d autoévaluation des trois références «Évaluation de Pratiques Professionnelles» de la V2: Référence 44 : apprécier l évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations. Référence 45 :apprécier l évaluation de la prise en compte des risques liés aux soins. Référence 46 :apprécier l évaluation médicale et l amélioration du service médical rendu. 6

7 Objectif de la présentation (2) Définition de l Évaluation des Pratiques Professionnelles: Démarche d analyse d une pratique professionnelle ou d une activité en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration ( H.A.S. 2005) La démarche E.P.P. est fondée sur l analyse et l amélioration du processus de soins 7

8 Objectif de la présentation (3) Nous serons pragmatiques. Nous relaterons, chacun, notre vécu permettant à chacun de vous de retirer une expérience pratique. Nous ferons un retour d expérience aussi objectif que possible en faisant part de nos difficultés. Avant que nous n entrions dans l analyse spécifique de la démarche d autoévaluation des trois références EPP, nous considérons que, globalement, l autoévaluation des 53 références et des 214 critères peut se caractériser en deux groupes : 8

9 Objectif de la présentation (4) L autoévaluation des trois premiers chapitres: Chapitre 1 : Politique et qualité du management Chapitre 2 : Ressources transversales Chapitre 3 : Prise en charge du patient ainsi que L autoévaluation des références «évaluation hors EPP» du chapitre 4 : Évaluations et dynamiques d amélioration n ont ni au CHU ni au CLCC rencontré de problèmes spécifiques majeur courbe d expérience 9

10 REMARQUES GENERALES (CLCC) L autoévaluation des trois références «EPP» nous a par contre posé de réelles difficultés en raison de: Quasi absence d informations émanant de l HAS.: documentation provisoire HAS ne nous est parvenu que le 19 avril Réticence de la communauté médicale à intégrer la démarche d évaluation: Qui va m évaluer? Pourquoi dois je être évalué? Absence de référence à des expériences extérieures: Ayant la chance d être parmi les 100 premiers, nous devions faire preuve d un esprit «pionnier»! Implication molle de l encadrement : Qu est ce que c est? On a pas le temps La 10

11 REMARQUES GENERALES (CHU) Difficultés Méthodologiques Réunion d information de l HAS en octobre 2004 (quoi? mais pas comment?) Réunion régionale EPP le 12 mai!! Évolutions méthodologiques et outils communiqués en Avril 2004 : trop tard le plus important était déjà fait! Conceptuelles «La charrue avant les bœufs» les actions avant la politique, frustrant! Pas de prise en compte de l évaluation par service, perte de richesse et approche très verticale Un chapitre 4 unique mais des exigences et des méthodologies de réponses très différentes (outils, attendus, groupes de travail) Temporelles Peu de prise en compte par l HAS du délai court (pas de négociation ni d aménagement possible) Opportunités Sensibilité du corps médical grâce au projet COMPAQH Intégration de la démarche à notre nouveau PE dès sa conception 11

12 Recueil d un fond documentaire sur l E.P.P. Aller au plus rapidement exploitable 1er choix: Les Référentiels ANAES/HAS critères de choix: facilement utilisables contenant des grilles ou des outils prêt à l emploi ceux répondants à des actions déjà entreprises, à des données déjà existantes,ou de recueil facile et rapide Les référentiels COMPAQH et leurs outils 2ème choix Les références en cancérologie de la FNCLCC Les références des sociétés savantes: quand celles-ci avaient déjà été exploitées par le secteur concerné 12

13 Constitution du groupe de synthèse (1) Au CLCC de Nantes: Le chapitre 4 du manuel V2 a été scindé en deux groupes de synthèse : Le groupe «Évaluation» : références 47 à 53 Le groupe «EPP» : références 44, 45, 46 La composition de ce groupe a été définie par la Direction du CLCC de la sorte: - 2 médecins coordonnateurs sensibilisés à la pratique de l évaluation - 7 praticiens représentants les principales activités médicales, biologiques et pharmaceutiques, - 7 personnels paramédicaux - 3 autres personnels (Secrétaire médicale et T.I.M) Il faut noter un absentéisme relativement important des médecins aux réunions de travail. 13

14 Constitution du groupe de synthèse (2) Au CHU d Angers Un seul groupe de synthèse : l EPP se situant pour nous dans la dimension «évaluation» de la démarche qualité et risques Composition (validé par la DG et la CME): - 3 co-animateurs: médecin qualiticien, cadre supérieur de santé et directeur des ressources humaines - Pour les références 44,45 et 46 : Le président de la CME, le directeur en charge des affaires médicales, la directrice du service de soins infirmiers, le médecin représentant le comité d'éthique, le DIM, médecin de santé publique, médecin bactériologiste président du CLIN, médecin cardiologue président du Comité du médicament, le pharmacien responsable, le médecin chef de service d'imagerie, le médecin responsable de Pôle de biologie,les référents du projet COMPAQH (médecin greffeur et ingénieur qualité) - Pour les références 47 à 53 : un représentant des groupes transversaux ayant traité ces références (multiprofessionnel) Au final à la demande de l HAS: le groupes sera scindé en deux pour la rencontre avec les experts 14

15 Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E.P.P. Au CLCC de Nantes: Trois réunions du groupe de synthèse «E.P.P» d une durée de 3 h. + les réunions des groupes de travail «dédiés»: Réunion 1 (janv 2005): Information à caractère pédagogique, par les deux médecins coordinateurs, en vue de mettre à niveau l ensemble du groupe + détermination consensuelle des méthodes (Revue pertinence des soins, A.C.C., AMDEC, etc) et des items étudiés de la référence 46 en référence aux paramètres suivants: fréquence, niveau de risque, coût, intérêt des participants, existence de référentiels validés (Réseau Onco PL, H.A.S., F.N.C.L.C.C, S.O.R., etc): Prise en charge chirurgicale des lésions mammaires (A.C.C.) -> groupe de travail 1(ref 46) Prise en charge du cancer localisé de la prostate traité par radiothérapie externe (Audit Clinique Ciblé) -> groupe de travail 2 (ref 46) Évaluation de la pertinence des hospitalisations (Revue de pertinence des soins) -> groupe de travail 3 (ref 44) Évaluation des conditions de sécurité lors de la prise en charge d un patient pour une séance de radiothérapie ( A.M.D.E.C.) -> groupe de travail 4 (ref 45) Évaluation des conditions de sécurité relative au circuit du médicament ( A.M.D.E.C.) -> groupe de travail 5 (ref 45) 15

16 Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E.P.P. Au CLCC de Nantes: Réunion 2 ( fev 2005): - Recueil des conclusions des cinq groupes de travail - Intégration des résultats des travaux d un Audit Clinique Ciblé sur l évaluation de la pertinence de la mise en place des chambres à cathéter implantables Réunion 3 (fev 2005): - Validation par le groupe de la rédaction faite par l un des praticiens coordinateurs concernant les constats des critères 44, 45 et 46 - Identification des points positifs et des axes d amélioration - Définition des cotations des critères correspondants :A, B, C, D. 16

17 Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E.P.P. Au CHU d Angers 4 réunions de travail de février à avril Rédaction assurée par les co-animateurs Réunion 1: -présentation du référentiel et de la méthodologie -validation des critères de choix des pratiques à évaluer et sélection des thèmes -validation de la méthodologie d évaluation et des pilotes de processus -début de synthèse des réponses des services de soins Réunion 2 et 3: - fin de synthèse des services de soins Réunion 4 : - Information sur les modifications méthodologiques, reformulation et validation des résultats des travaux des pilotes de processus - cotation 17

18 Validation des travaux du groupe de synthèse Au CLCC de Nantes: Un groupe restreint «validation de l autoévaluation», composé de quatre personnes et animé par le Médecin Directeur du CLCC, a relu et validé l intégralité des constats et cotations des 214 critères de la V2. Au CHU d Angers - Un groupe «validation de l autoévaluation», composé en particulier du DGA, du président de CME, de la cellule qualité et des pilotes de groupes transversaux a relu et validé consensuellement l intégralité des constats et cotations des 214 critères de la V2. - Information des instances du CHU (CME, CTE, CSSI) 18

19 Conclusions «Axes d amélioration proposés» Impliquer (très en amont) la Direction, la communauté médicale, les cadres de santé et les instances sur le thème de l E.P.P.(voir article L du CSP et décret du ) Inscrire dans le Projet d Établissement une politique d évaluation, comportant en particulier un programme pluriannuel de développement de l E.P.P Organiser l évaluation : Identifier un coordonnateur (praticien) «E.P.P.» Identifier les structures relais (logique de pôle pour les CHU) Définir les niveaux de responsabilités professionnelles ( médecins, paramédicaux, qualiticiens) dans la démarche «E.P.P.» Organiser le soutien méthodologique: compétences mises à disposition et formation des professionnels concernés sur la démarche «E.P.P.» Allouer des moyens en personnels dédiés à l approche évaluation dans son ensemble (voir montée en charge des DIM dans les années 90). Communiquer (largement) sur l E.P.P. Et Travailler en réseau 19

20 Conclusions «Points positifs» Sensibilisation de la communauté médicale de l intérêt de développer une démarche structurée d E.P.P. Mise en évidence de «gisements» latents de données (notion de recensement des «fonds de placard»!) Formalisation de pratiques E.P.P. préexistantes ( syndrome de Monsieur Jourdain). Mise en œuvre de synergies entre soignants ( praticiens et paramédicaux) au titre de l évaluation conjointe des pratiques. Émergence structurelle du concept d efficience dans la prise en charge des patients (T2A / EPP) 20