Antibioprophylaxie en urologie

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1 Progrès en Urologie (1999), 9, Antibioprophylaxie en urologie Denise LONG Anesthésis Réanimateur, Hôpital E. Herriot, Lyon RESUME On ne peut parler d antibioprophylaxie en urologie qu en présence d urines stériles. Celle-ci s adresse aux interventions de classe I et II d ALTEMEIER, ainsi qu aux patients présentant un terrain à risque infectieux particulier. L indication est validée : pour les RTUP et RTUV, la ponction biopsie transrectale de prostate, le traitement endoscopique de la lithiase urinaire; elle est autorisée sur des arguments de présomption pour la chirurgie de la vessie. Elle n est pas nécessaire (sauf indication liée au terrain) pour la lithotritie extra-corporelle, la prostatectomie radicale, la néphrectomie, la cystoscopie, la fibroscopie, l uréthrotomie, la chirurgie de l incontinence chez la femme et la chirurgie scrotale. Les antibiotiques les plus utilisés sont les céphalosporines 2ème et 3ème génération, les fluoroquinolones et les aminosides. Enfin il ne faut pas oublier que chez tous les patients à risque d endocardite infectieuse, une prophylaxie devra être appliquée selon les règles déterminées par la conférence de consensus de 1992.(2). Les protocoles d ABP doivent être rédigés en fonction de l écologie bactérienne du service, par les bactériologistes, les hygiénistes, les anesthésistes, les chirurgiens et les pharmaciens. Ces protocoles doivent obtenir l adhésion de tous, mais leur application laissée à quelques uns. Il est souhaitable qu ils soient affichés dans les blocs opératoires ainsi que dans les services d hospitalisation (Fig 1). PRINCIPES GENERAUX Figure 1 L antibioprophylaxie a pour objectif la réduction de fréquence des infections chirurgicales superficielles ou profondes survenant au niveau du site opératoire. Le risque infectieux post-opératoire se défini comme étant le taux d infection en absence de prophylaxie. On peut l évaluer grâce a la classification d ALTEMEIER [1]. Cette prévention s adresse aux interventions à fréquence élevée d infection post-opératoire et aux interventions à complications i nfect ieuses rares mais graves. Son bénéfice porte essentiellement sur les classe I et II d ALTEMEIER. Les classes III et IV relèvent d une antibiothérapie curative adaptée ou probabiliste. On ne peut parler de prophylaxie en urologie qu en présence d urines stériles, d où la nécessité d un examen 72

2 cytobactériologique pré-opératoire. Les patients ayant une infection chronique non stérilisable, (paraplégie, lithiase, dérivation urinaire...) relèvent d une antibiothérapie. On doit également tenir compte du terrain et l indication pourra être posée, pour une chirurgie de classe I chez des patients immunodéprimés, diabétiques, obèses ou dénutris, ceux dont l âge est supérieur à 85 ans, ou encore les malades ayant un risque d endocardite infectieuse (EI). On appliquera pour ces derniers les recommandations de la conférence de consensus sur la prophylaxie de l EI [2]. Le score de NNISS permet de mieux cerner les indications car il tient compte de la classe de l intervention, de la durée de celle-ci, et du terrain (classe ASA). L antibiotique choisi doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables de l infection du site opératoire. Dans la chirurgie propre les coccis gram+ sont dominants, dans la chirurgie propre contaminée se sont les bactéries gram-. Les bactéries anaérobies (bactéroïdes fragilis) peuvent être en cause dans les interventions utilisant un segment de tube digestif. Il faut avoir à l esprit que dans la plupart des cas on a,à faire à une flore sensible à une majorité d antibiotique (patients non hospitalisés), plutôt qu a une flore multirésitante sélectionnée. (patients multi hospitalisés). L emploi fréquent de fluoroquinolones et de céphalosporines de 3ème génération, soit pour l antibioprophylaxie, soit pour le traitement d infection urinaires ont pu modifier le profil de résistance des bactéries cibles. Cependant la quasi totalité des patients opérés n ont aucun contact avec la flore bactérienne hospitalière avant l acte chirurgical. L emploi systématique en prophylaxie de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération n est pas justifié. ANTIBIOPROPHYLAXIE SELON LE TYPE DE CHIRURGIE Résection Transuréthrale de prostate (RTUP) De trés nombreuse études expérimentales et cliniques ont permis de déterminer l origine des germes; urine, urèthre, mais également la prostate, comme l a montré ROBINSON [3] en cultivant les copeaux prostatiques. Les bactéries cibles sont les entérobactéries (E. Coli, Protéus mirabilis...), l Enterocoque et les staphylocoques (S.épidermidis surtout) Le risque infectieux a été évalué entre 6 et 64% selon les études [4], les bactériémies à 30%; [5-,8] elles sont essentiellement per-opératoires, seulement 2% sont post- opératoires, d où l intérêt de couvrir le geste chirurgical. Le pourcentage de septicémies varie de 0,1 à 2% selon les séries [9]. Elles sont graves entrainant jusqu à 25% de décès [10]. Les antibiotiques les plus utilisés dans ces études sont les céphalosporines de 1ère et surtout de 2ème et 3ème génération, les quinolones, les aminosides et le cotrimoxazole qui après avoir été abandonné pendant de nombreuse années réapparait actuel lement dans quelques études Parmi les travaux récents deux sont particulièrement intéressant, celui de HARGREAVE en 1993, est une ét ude européenne multicentrique portant sur 795 malades [11]. Il démontre l intérêt de la prophylaxie sur les bactériuries, dont le taux est significativement plus haut dans le groupe placebo que dans les groupes recevant du Céfotaxime. Aucune septicémie n est détectée dans les 2 groupes recevant une prophylaxie, il n y a pas de différence significative entre le groupe ayant reçu une dose unique d AB par rapport à celui ayant reçu des doses multiples.la même année VITTANEN [12] étudie sur 599 patients, l intérêt d une injection de ceftriaxone comparée à une injection de cotrimoxazole et à un groupe placebo.il constate également une diminution des bactériuries et une disparition des septicémies dans les deux groupes recevant des antibiotiques. Il n y a pas de différence significative selon le type de molécule utilisé. Il apparait donc, d une façon certaine que la prophylaxie diminue le taux de bactériurie post-opératoire, fait disparaitre les septicémies ce qui compte tenu de la mortalité prend toute son importance.il y a en revanche peu de différence selon les molécules utilisées et l efficacité de doses multiples par rapport à une dose unique n est pas démontrée [11-13]. On peut donc conclure, malgré quelques rares voix discordantes [14] à l intérêt d une antibioprophylaxie dans ce type de chirurgie. Aprés les recommandations de l ANDEM (1996)[16] et la réactualisation de la SFAR de 1998 [17] le protocole est le suivant : Céfuroxime 1,5g pré-opératoire dose unique, (si durée > 2h, réinjecter 0,75g). Si aller - gie, gentamicine ou nétilmicine 2 à 3mg/kg pour la gentamicine ou 200mg pour la nétilmicine (dose unique). Il n y a pas lieu de réadministrer l antibiotique ni en post-opératoire, ni à l ablation de la sonde [16]. Resection transuréthrale de vessie (RTUV) Elle peut être assimilée à la RTUP. La résection de la tumeur tout comme celle de la prostate peut libérer des germes [17bis], le même protocole d ABP peut lui être appliqué. 73

3 Biopsie transrectale de la prostate Le taux de bactériurie varie de 26 à 30% celui des bactériémies peut atteindre 70% (sans antibioprophylaxie) [18], l association d un lavement évacuateur (avec antiseptique) et d une antibioprophylaxie à large spectre peut réduire le taux de bactériuries et des bactériémies à 4% [19]. La conférence de consensus réactualisée conseille l utilisation d une fluoroquinolone per os en dose u n i q u e. Lithotritie extra-corporelle (LEC) Le risque infectieux est évalué à moins de 5% [20, 21] et la plupart des études récentes arrivent à la conclusion qu il n est pas nécessaire d utiliser une ABP dans ce type de traitement, sauf risque particulier lié au terrain ou a des gestes associés. Traitement endoscopique des lithiases Le risque infectieux est plus élevé pour l urétéroscopie, les études sont rares mais quelques une ont démontré l utilité d une prophylaxie à dose unique [22]. Pour la néphrolithotomie percutanée, au risque infectieux lié à la lithiase s ajoute le risque lié à l utilisation d un catheter urétral, d un néphroscope, et d un tube de néprhostomie. L ABP à dose unique semble faire diminuer le taux de bactériuries post-opératoire [23-25]. Nephrectomie ou chirurgie du cancer du rein Prostatectomie Pour les n é p h r e c t o m i e s les études sont rares et anciennes. D après SWANSON [26] le risque d infection sévère est relativement faible 5,5%. La prophylaxie vise surtout à prévenir l abcès de paroi, mais on peut voir aussi des bactériémies et des septicémies [27]. Les problèmes infectieux sont le plus souvent pulmonaires en raison du terrain et de l abord chirurgical; on aura donc plus à prévenir les pneumopathies et les risques d atélectasies post-opératoire. La prévention se portera alors sur une bonne préparation respiratoire (kinesithérapie,aérosols voire antibiothérapie à visée pulmonaire).elle ne sera pas systématique mais en fonction du terrain. Le consensus n est pas total en raison d absence d études difficiles à réaliser. La conférence de l AN- DEM autorisait sur des arguments de présomption, une antibioprophylaxie pour les néphrectomies. La prophylaxie pour les prostatectomies doit prévenir l abcès de paroi plutôt que l infection urinaire, chez ces patients porteurs de sonde vésicale pendant une quinzaine de jours. Le taux d abcès de paroi à été évalué de 10 à 23% [27-29] par des séries anciennes, portant sur des adénomectomies sus pubiennes L ABP pourrait avoir une incidence favorable sur le taux d infection pariétales et la durée d hospitalisation [29]. La prostatectomie radicale enlève également la coque prostatique et expose au risque de plaie rectale. Cependant la prévention systématique des anaérobies ne paraît pas indispensable. Tout comme pour les néphrectomies le choix était laissé au praticien d utiliser ou non une prophylaxie. Le dernier consensus de la SFAR a tranché et recommande de ne pas utiliser d antibioprophylaxie pour les néphrectomies comme pour les prostatectomies. Cystectomies Cette chirurgie longue et traumatisante comporte le plus souvent un remplacement utilisant le tube digestif, d ou la nécessité de prévenir les infections à germes anaérobies. L efficacité de l antibioprophylaxie a ici été démontré il y a plus de 15 ans [30]. Elle permet une diminution significative du taux des infections pariétales. Cette prévention ne peut évidemment s adresser qu à ces dernières, elle ne peut en aucun cas éviter les bactériuries post-opératoires chez ces patients porteurs de multiples sondes et encore moins prévenir un risque d infection péritonéale lors de fistules digestives. La préparation intestinale est par conséquent capitale dans les 48h pré-opératoires [31, 32]. Cette préparation associe «un lavage intestinal» et parfois un antibiotique local ou/et du métronidazole. Les conférences de consensus comme celle de l AN- DEM préconisent l utilisation du protocole standard pour chirurgie abdominale simple classe II : Céfotétan, Cefoxitine, Péni.A+IB 2g pré-op. Dose unique, (réinjection si la durée de l intervention dépasse 2 ou 3h) Alternative : Tobramycine ou gentamycine+imida - zolé. Cystoscopie, fibroscopie Le taux de bactériurie post-opératoire est ici inférieur à 5% [33-35], ces interventions pratiquées sur urines stériles ne nécessitent donc pas d Antibioprophylaxie, mais une asepsie soigneuse du site opératoire. Uréthrotomie interne L intérêt de l antibioprophylaxie dans cette intervention est encore discuté. Il semblerait que le risque infectieux, si le geste est bien pratiqué sur des urines stériles soit relativement faible 8% [36]. 74

4 Aucune étude sérieuse ne démontre la nécessité d une prévention. Toutefois pour certains auteurs [37] le risque de récidive de la sténose en cas d infection péri-opératoire, le risque de bactériémie avec possibilité de septicémie, serait un argument en faveur d une prophylaxie. La conférence de consensus ne conseille une ABP qu en cas de risque d endocardite à entérocoque. Chirurgie scrotale Chirurgie de l incontinence La chirurgie scrotale propre fait partie de la classe I d A LTEMEIER (Kyste, hydrocèle, orchidectomie, exploration...) le risque infectieux est inférieur à 5% et ne nécessite pas d ABP mais une prévention de l hématome. Il en est de même pour la chirurgie de l incontinence chez la femme (à l exception de la pose de sphincter artificiel) ; bien qu il ait été démontré, mais sur une petite série, une diminution significative de la morbidité et du séjour post-opératoire dans le groupe ayant reçu une prophylaxie [38]. Prothèses urinaires (Prothèse pénienne ou sphincter artificiel) Les infections sont rares mais graves, généralement à germes cutanés(staphylocoque épidermidis) et entrainent le plus souvent l ablation du matériel. Quelques études montrent l intérêt. de la prophylaxie, qui diminuerait de façon significative le taux d infection post-opératoire [39, 40]. L ABP parait nécessaire, elle est peu controversée.les molécules les plus souvent étudiés dans la littérature sont les C2 ou les C3G, les péni. semi synthétiques associés aux aminosides. La vancomycine peut être utilisée en cas d allergie aux Bétalactamines et en raison de son adhérence au biofilm, qui permet une meilleure pénétration, mais l apparition récente de staphylocoques vanco R va sans doute limiter son indication dans les années à venir. Pour ces interventions les régles d hygiène et d asepsie sont aussi importantes que les antibiotiques.(désinfection cutanée, tonte, environnement opératoire..). Le consensus de la SFAR 1998 s est fait autour d une prévention: Céfazoline, 2g pré-opératoire, dose unique. Si aller - gie: Vancomycine 1g préopératoire. Tout malade porteur de prothèse doit recevoir une prophylaxie lors de toute intervention à risque infectieux en raison de la possibilité de contamination hématogène [41]. Transplantations rénales Le risque infectieux est ici multiple : microbien, mais aussi viral, fungique ou parasitaire. Les infections pariétales et les autres complications infectieuses sont un problème majeur chez ces patients immuno-déprimés, pour lesquels la morbidité et la mortalité d origine infectieuse est élevée. Il y a dans ce domaine trés peu d études contrôlées Toutefois dès 1981 NOVICK [42] démontre l utilité de l antibioprophylaxie ramenant le taux d infection pariétale de 10,1 à 1,1%. Depuis, plusieurs types de molécules ont été uti lisés avec succès: Ampicilline + Aminosides, Quinolones, Céphalosporine 2ème et 3ème génération.[43, 44]. La nécessité d une ABP en transplantation n est guère discutée et si elle ne fait pas l objet d un consensus ou de recommandations elle parait admise par tous. CONCLUSION On ne peut parler d antibioprophylaxie en urologie qu en présence d urines stériles. Celle-ci s adresse aux interventions de classe I et II d ALTEMEIER, ainsi qu aux patients présentant un terrain à risque infectieux particulier. L indication est validée : pour les RTUP et RTUV, la ponction biopsie transrectale de prostate, le traitement endoscopique de la lithiase urinaire; elle est autorisée sur des arguments de présomption pour la chirurgie de la vessie. Elle n est pas nécessaire (sauf indication liée au terrain) pour la lithotritie extra-corporelle, la prostatectomie radicale, la néphrectomie, la cystoscopie, la fibroscopie, l uréthrotomie, la chirurgie de l incontinence chez la femme et la chirurgie scrotale. Les antibiotiques les plus utilisés sont les céphalosporines 2ème et 3ème génération, les fluoroquinolones et les aminosides. Enfin il ne faut pas oublier que chez tous les patients à risque d endocardite infect ieuse, une prophyl axie devra être appliquée selon les règles déterminées par la conférence de consensus de 1992 [2]. Les protocoles d ABP doivent être rédigés en fonction de l écologie bactérienne du service, par les bactériologistes, les hygiénistes, les anesthésistes, les chirurgiens et les pharmaciens. Ces protocoles doivent obtenir l adhésion de tous, mais leur application laissée à quelques uns. Il est souhaitable qu ils soient affichés dans les blocs opératoires ainsi que dans les services d hospitalisation ( Tableaux 1 et 2). 75

5 Tableau 1 : CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles) Acte chirurgical Produits Posologie Durée Résection endoscopique Céfuroxime 1g5 pré-op dose unique (si durée>2h de la prostate et des tumeurs allergie: gentamicine 2à3 mg/kg pré-op pour réinjection 0,75g) endovésicales ou nétilmicine la gentamicine pas de réinjection à l ablation 200 mg préop pour la nétilmicine de la sonde Néphrectomie Prostatectomie Pas d ABP Biospsie trans-rectale Fluoroquinolone dose unique de la prostate per-os Traitement endoscopique voir ci-dessus voir ci-dessus résection voir ci-dessus résection des lithiases rénales et résection endoscopique endoscopique de endoscopique de urététales de la prostate la prostate la prostate Cystectomie Céfotetan 2g pré-op dose unique + Céfoxitine 2g pré-op (réinjection de 2g si durée>3h) Dérivations Peni A + IB 2g pré-op dose unique (Protocole chirurgie Alternative 1g pré-op (réinjection si durée >2h) abdominale simple) 1g pré-op dose unique ou Tobramycine (réinjection si durée >2h) dose unique 2 à 3 mg/kg Prothèses péniennes céfazoline 2g préop dose unique sphincter artificiel allergie vancomycine 1g préop dose unique Chirurgie scrotale Incontinence urinaire Lithotritie extra-corporelle Urétrotomie Interne Cystoscopie, fibroscopie urétrale Pas d ABP Prévention de l EI si patient à risque TABLEAU 2 : PREVENTION DE L EI CONFERENCE DE CONSENSUS DE 1992 Allergie aux Produit Posologie et voie d administration bêtalactamines Avant (dans l heure Après précédent le geste) (6 h plus tard) non Amoxicilline puis 2g IV 1g per os gentamicine 1,5 mg/kg ou IM pas de 2ème dose oui Vancomycine ou 1 g IV Teïcoplanine 400 mg IV (direct) pas de 2ème dose puis Gentamicine 1,5 mg/kg IV ou IM REFERENCES 1. Altemeïer WA, Culbertson WR, Moyer CR et al. Surgical infections in surgery : principles and practice, Philadelphia JB. Lippincott Co Prophylaxie de l endocardite infectieuse - 27 Mars ème conférence de consensus en thérapeuthique anti-infectieuse sous l égide de la SPILF. Méd Mal Infect 1992, 22, Spécial : Robinson MRG, Arudragajam ST, Shagal SM, Cross RJ, Akdas A, Fittal B, Sibbald R. Bacteraemia resulting from prostate surgery.the source of bacteria. Br J Urol, 1982, 54, Madsen PO, Graversen PH : Antimicrobial prophylaxis in transurethral surgery. Infection, 1986, 14, Arpi M, Werner C, Timmermann B, : Bacteraemia following transurethral instrumentations. the predictive value of a serum bactericidal test. Scand J Urol Nephrol, 1986, 20, Childs SJ. Appropriate surgical prophylaxis in transurethral genitourinary surgery and potential reduction in nosocomial infection. Urology, 1986, 5, Charton M, Vallancien G, Veillon B, Brisset JM,. Antibiotic prophylaxis of urinary tract infection after transurethral resection of the prostate. A randomized study. J Urol, 1987,138: Grabe M. Antimicrobial agents in transurethal prostatic resection. J Urol,1987, 2, Murphy DM, Stassen L, Carr ME, Gillespie WA, Cafferkay MT, Falkiner FR. Bacteraemia during prostatectomy and other tansurethral operations. Influence of timing of antibiotic administration. J Clin Pathol, 1984, 37,

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