«La chute chez la personne âgée» Cas clinique

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1 «La chute chez la personne âgée» Cas clinique

2 Motif d arrivée aux Urgences Ø Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC Ø Est resté au sol près de 2 heures Ø Dit avoir depuis quelques temps des «faiblesses dans les jambes» mais pense avoir glissé.

3 Les ATCD Ø Adénome de prostate Ø Infection urinaire récidivante Ø Pas de notion d allergie Ø Tabac: Stop depuis de nombreuses années (pas de quantification) Ø OH: ¼ de vin par jour Ø D autre part, on note une AEG depuis 3 mois avec anorexie et amaigrissement (-3kg)

4 Mode de vie l Patient, veuf depuis 10 ans, 2 enfants, vit dans un foyer logement l IDE 1 fois par semaine l Aide ménagère l Marche avec une canne l Ancien agriculteur

5 Traitement à l entrée Ø Pipram R fort (quinolone) depuis le 12/06 Ø Chibroproscar R ( pour l hypertrophie de la prostate) Ø Cetornan R (AA pour sujets dénutris)

6 Aux Urgences (1) L examen clinique Ø TA: 14/7 Ø Pouls: 88 bpm Ø T :38,2 C Ø Examen cardiaque et neurologique sans particularité Ø Abdomen souple, sensible à la palpation Ø Pulmonaire: Ø FR: 21 bpm Ø Tirage sus claviculaire Ø Pas de cyanose Ø Diminution du MV dans les 2 champs Ø Matité droite sans foyer

7 Les examens complémentaires aux Urgences (1) Ø Bio: Ø GR: 4,1 M Ø Hb:9,2 g.dl (VGM: 72) Ø Plq: Ø GB: Ø CRP: 114 Ø urée: 9 Ø Créat: 122 µmol Ø Na+: 137 Ø K+:4.9 Ø Cl-:99 Ø Ra:28.9 Ø CPK: 1314 Ø Myoglobine:5500

8 Examens complémentaires aux Urgences (2) Ø Radio du thorax du 30/06/ - Epanchement pleural droit majeur - Augmentation de la silhouette cardiaque

9 Examens complémentaires aux Urgences (3) l Radio du bassin, l Radio du rachis lombaire l Radio du coude Ø ne montrent pas de lésions osseuses.

10 Liste des problèmes aux Urgences Ø Chute avec Rhabdomyolyse Ø Epanchement pleural droit abondant Ø Anémie microcytaire à 9,2 g/dl Ø Syndrome inflammatoire

11 Quelles sont vos Hypothèses

12 Hypothèses Ø Facteur précipitant intrinsèque Ø Evénement pathologique (pneumopathie) favorisant la chute? Ø Malaise d origine cardiaque? Ø Cause vasculaire? Ø Cause neurologique? Ø Pleurésie néoplasique (AEG, Sd inflammatoire) Ø Cause iatrogène?

13 Hypothèses (2) Ø Facteur extrinsèque (chute mécanique)?

14 Dans le service. Patient conscient, coopérant, alterne des phases d agitation, de calme et de confusion A l examen on note des BDC réguliers mais assourdis, dyspnée et tirage sus claviculaire Le MV est très diminué à dte avec matité base dte Coude droit et région lombaire douloureux Le reste de l examen est sans particularité

15 Quels examens complémentaires demandez vous?

16 Biologie dans le service Iono: sans particularité sauf hypoalbuminémie NFS: GR:3,9M Hb:8,9 g/dl VGM: 72,1 Plq: GB:10100 (8858PNN; 596lymph; 586 mono;40 PNE, 20 PNB) Fonction rénale urée9,3 123 créat: EPP :hypoalbuminémie avec augmentation des alpha 1 et 2 globulines hypergammaglobulinémie polyclonale GdS : Hypoxie Normocapnie Hémocultures : en cours

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18 Examens complémentaires(1) 02/07: Ponction de l épanchement pleural Ø Ponction évacuatrice (2l) Ø Liquide inflammatoire à prédominance d éléments mononuclées (80% lymph). Pas de cellules malignes Ø Exsudat (prot:43g/l) Ø Pas de mycobactéries, Ø Pas d acide hyaluronique

19 Examens complémentaires (2) l Radio de contrôle après la ponction 02/07/ Diminution de l épanchement Pas de pneumothorax

20 Examens complémentaires (3) Fibroscopie gastrique pratiquée devant l anémie microcytaire Ø Oesophagite banale stade I Ø Pas de varice oesophagienne, pas de trace de sang Echo doppler des vx du cou: RAS

21 Examens complémentaires (4) l TDM thoracique du 10/07/03: Epanchement pleural droit de la base pulmonaire à l apex Atelectasie lobaire inf dte ADP médiastinales infracentimétriques

22 TDM sans injection (1)

23 TDM sans injection (2)

24 TDM sans injection(3)

25 Examens complémentaires (5) l Fibroscopie bronchique: Aspect néoplasique avec sténose infranchissable de la branche lobaire inf dte Bourgeon néoplasique faisant irruption dans la Nelson droite. Pas de biopsie réalisée (mauvaise tolérance à l examen) Aspiration (Anapath): pas de cellules malignes

26 Que décidez vous?

27 Dans le service l 16/07: Compte tenu de la clinique et du résultat de la fibroscopie bronchique, le diagnostic de cancer bronchique est retenu Mise en place d un traitement palliatif avec la transfusion de 2 CGR pour améliorer les symptômes du patient. l 22/07: Reconstitution de l épanchement pleural, aggravation de l état respiratoire du patient l Décès dans la nuit du 31/07 au 01/08

28 Conclusion Patient de 92 ans, autonome, présentant une AEG depuis trois mois avec amaigrissement dus à un cancer bronchique diagnostiqué à l occasion d une hospitalisation suite à une chute. Le patient est décédé dans le service le 01/08/03.

29 La chute chez le sujet âgé l Responsable à court terme de décès par an et constitue un facteur important d entrée dans la dépendance par peur d une nouvelle chute l La chute est la conséquence de plusieurs facteurs: Facteurs prédisposants (pathologies chroniques et csq du vieillissement) Facteurs précipitants (intrinsèques et extrinsèques)

30 Facteurs prédisposants l Atteinte neurologique: (vasculaire, tumorale, dégénérative ) l Affections neuromusculaires l Affections ostéoarticulaires l Atteinte sensorielle l Syndrome dépressif l Dénutrition (diminution de la force musculaire)

31 Les facteurs précipitants intrinsèques = Tout événement pathologique Malaise/ PC d origine cardiaque: (IDM, EP, tble du rythme, de conduction) Cause vasculaire: (HypoTA orthostatique, vagal, hypersensibilité du sinus carotidien) Cause neurologique (AVC, HSD, état confusionnel) Cause métabolique (hypercalcémie, hypoglycémie, trouble de la kaliémie) Cause iatrogène+++

32 Les facteurs précipitants extrinsèques = facteurs environnementaux: Chaussures inadaptées Mobilier encombrant Sol mouillé ou glissant Salle de bain et WC inadaptés Obstacle au sol

33 CSQ de la chute chez le sujet âgé l CSQ traumatiques l CSQ psychomotrices (perte des réactions d adaptation posturales) Trouble de la statique Rétroplusion Perte du temps unipodal dans la marche l CSQ psychologiques

34 PEC du sujet après une chute (1) l Caractérisation et ttt des lésions dues à la chute (examen clinique et EC) l Recherche de la cause de la chute et ttt l Evaluation des CSQ de la chute pour limiter les effets psychologiques et pschomotrices

35 PEC du sujet après une chute (2) l Evaluer le risque de récidive Evaluer le risque de récidive l Nb de chutes antérieures dans les 3 mois l Impossibilité de se relever l Station unipodal moins de 5 sec l Score de Tinetti inferieur à 20 l Timed and go supérieur à 20 sec l Altération des réactions d adaptation posturales l Arrêt de la marche quand le sujet parle

36 PEC du sujet après une chute (3) l Réadaptation fonctionnelle l Psychothérapie de soutien l Evaluation médico-sociale (aide au maintien à domicile dans de bonnes conditions: EGERI à Nîmes)