LES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD. Christine JOUSSELIN IDE EMPC DU CHU DE BORDEAUX

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1 LES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD Christine JOUSSELIN IDE EMPC DU CHU DE BORDEAUX

2 USLD ET EHPAD : DEFINITIONS! Unités de Soins de Longue Durée (USLD) «Etablissements qui accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique ou une polypathologie, soit active au long court, soit susceptible d épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d autonomie»! Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) Etablissements accueillant des personnes âgées dont le maintien à domicile est difficile du fait d une perte d autonomie. Les pensionnaires ne sont pas en phase aigüe

3 USLD ET EHPAD : LES MISSIONS! Assurer aux patients les soins d entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels, les soins palliatifs! Prévenir l apparition ou l aggravation de la dépendance! Elaborer un projet de vie individuel

4 LE PERSONNEL EQUIPE MEDICALE EQUIPE PARA MEDICALE USLD Médecin coordonateur Médecins assistants Internes de garde la nuit 1 IDE / 20 pensionnaires 1 aide soignante / 6 à 8 p, 1 psychologue, 1 diététicienne Kinésithérapeutes, 1 orthophoniste, 1 ergothérapeute, 1 psychomotricienne EHPAD Médecin coordonateur Médecins traitants Au CHU de Bordeaux : présence permanente d un médecin 1 IDE coordinatrice 1 IDE / 60 pensionnaires Des Aides soignants selon moyens Au CHU de Bordeaux : présence de personnel soignants 24h / 24h et 7j / 7j mais pas de plateau technique

5 LES PENSIONNAIRES USLD Age moyen 85 ans Dépendance élevée Besoin en soin élevé Prise en charge palliative Taux de mortalité + de 30% DMS + de 50 mois EHPAD Age moyen 80 ans Dépendance modérée Besoin en soin faible Prise en charge palliative

6 PREVALENCE DES ESCARRES EN 2013 Pôle de gérontologie clinique Nombre de patients Nombre d escarres Médecine (30.3%) SSR (19.11%) USLD (26.36%) EHPAD (15.59%) TOTAL (18.25%)

7 PREVENTION DES ESCARRES : LES MOYENS! Evaluation des pratiques professionnelles! Création d un groupe «escarres en gérontologie» depuis 2001 avec pour objectif d harmoniser les pratiques dans la prévention et le traitement des escarres en respectant les recommandations de l HAS.! Formation des membres du groupe (binôme IDE/AS de chaque service + 1CS + 1 diététicienne + 1 ergothérapeute + 1 médecin gériatre)! Réflexion / mise en place des actions

8 PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 1! Identification du patient à risque d escarres = Score de Braden : - à l entrée, - puis une fois par trimestre - et à chaque modification de l état du patient.! Mise en place d actions adaptées et personnalisées au patient selon facteur(s) repéré(s) dans l échelle de Braden

9 PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 2! Diminuer la pression = Positionnement - Utilisation de supports adaptés (cales de décubitus, supports fauteuil ) obtenus par la collaboration avec les services économiques, - Traçabilité avec feuille de positionnement commune à tous les services Etiquette patient : NOTER HEURE DANS LA CASE Position date Fauteuil 60 Fauteuil 30 Demi DLD Demi DLG Dorsal ½ assis Dorsal 30 Talons dans vide signer

10 PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 3! Lutte contre le cisaillement - Formation du personnel / mobilisation du patient dans le lit - Collaboration avec ergothérapeute pour obtention de fauteuils adaptés à la morphologie du patient! Prise en charge nutritionnelle : élaboration d un arbre décisionnel validé par le CLAN en collaboration avec la diététicienne. - Suivi nutritionnel (ingestat, poids, bilan sang ) - Enrichissement de l alimentation +/- CNO - Pose de GPE après avis multidisciplinaire et selon volonté du patient

11 PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 4! Lutte contre la macération - Hygiène +++ La prévention des escarres = prise en charge multidisciplinaire Efficace, puisque peu d escarres se constituent pendant le séjour ( soit motif de placement en USLD, soit dégradation de l état du pensionnaire)

12 TRAITEMENT DES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD! Traitement de longue durée! Augmentation du temps du soin = pb en EHPAD! L objectif du soin devra être déterminé en équipe et en accord avec le souhait du pensionnaire : Recherche d une cicatrisation ou soins de confort? Des réunions d éthique peuvent aider à la décision Soins de confort ne rien faire

13 SPECIFICITE DE L ESCARRE EN GERIATRIE L escarre nécessite les bons pansements au bon moment Mais aussi une prise en charge globale de la personne âgée, Y compris des éventuels troubles du comportement Avant le choix du pansement, l équipe soignante doit : - se poser la question de l objectif du soin, - s adapter à l état clinique souvent instable du patient - tenir compte des souhaits du pensionnaire

14 TRAITEMENT DES ESCARRES : L EVALUATION GERIATRIQUE! Va permettre de connaitre : - Les facteurs de risque, les comorbidités - L état fonctionnel, nutritionnel, social => Estimer l espérance de vie et la qualité de vie Prise en charge palliative ou curative? Objectif curatif = cicatrisation Objectif palliatif = soins de confort

15 TRAITEMENT DES ESCARRES EN GERIATRIE : REFLEXION ETHIQUE Objectifs du soin ð Curatif? GPE ou Sonde nasogastrique?, recherche ostéite (IRM, biopsie osseuse), Chirurgie Plastique? En fonction de: l espérance de vie l accord du patient Palliatif? Contrôle des symptômes Risques du soin En fonction de l objectif - Évaluer le risque, l efficacité, les effets secondaires, l inconfort

16 TRAITEMENT DES ESCARRES : EVALUATION DE LA DOULEUR! Si la communication est possible : - échelle d auto évaluation, type EVA ou EVS! Si trouble de la communication ou de la compréhension : - échelle d hétéro évaluation réalisée par l équipe soignante, type ECPA.! Principes généraux de la prise en charge : - précaution d emploi des antalgiques : prise en compte des fonctions rénale et hépatique du sujet = prises espacées ou diminuées - prise en charge globale : douleur +/- Σd confusionnel associé

17 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT! Chez les personnes démentes, le soin peut être vécu comme une agression physique : opposition, agressivité, maintien du pansement difficile, Se présenter calmement Etablir une relation de confiance (expliquer l intérêt du soin, prévenir le patient et négocier avec lui le moment du soin, le différer si besoin) Mettre en place une ambiance favorable (musique, télé, distraction hypnose si possible) = accompagnement d une tierce personne Utiliser des pansements non ou peu adhésifs / respect de la peau péri lésionnelle en cas d arrachage (se servir de slip, chaussettes, bandes pour maintenir les pansements) plusieurs «couches» peuvent gêner l accès S armer de patience, et recommencer!

18 TRAITEMENT DES ESCARRES : CONDUITE A TENIR CHEZ LA PERSONNE AGEE Détersion du tissu nécrotique Gestion de l exsudat Pansements secondaires Diagnostic de l escarre infectée Traitement de l escarre infectée Mesures générales La détersion de la nécrose prévient le risque infectieux Pansement adapté à l exsudat Risques de macération des berges Utiliser un protecteur cutané Eviter les pansements secondaires non remboursés. Attention aux adhésifs Espacer les rythmes de changements Ne pas utiliser l écouvillonnage (Surestime le nombre de bactéries) Ne pas utiliser d antiseptiques ou antibiotiques locaux 1. Poursuivre les mobilisations 2. Prise en charge nutritionnelle 3. Prise en charge de la douleur

19 TRAITEMENT DES ESCARRES EN FIN DE VIE! Objectifs principaux : - Soins de confort - Traitement de la douleur! Traitement Local : - Détersion non prioritaire - Pansement choisi pour espacer les renouvellements - Gestion des odeurs! Traitement général : - Nutrition en second plan - Dimension relationnelle des soins +++

20 CONCLUSION «Le regard gériatrique» rend la prise en charge de l escarre spécifique! Décider l objectif de soins! Suivre les directives du patient! Évaluer le patient âgé en équipe multidisciplinaire! Évaluation gériatrique! Évaluation gérontologique! IDE, AS! mais aussi assistante sociale, Kiné, Ergo, diététicienne + Psy