L imagerie en questions : Cancer de l endomètre

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1 + L imagerie en questions : Cancer de l endomètre Corinne Balleyguier, Elise Zareski Sébastien Gouy, Philippe Morice, Catherine Genestie, Christine Haie Meder, Patricia Pautier, Alexandra Leary, Catherine Lhommé Service de Radiologie Institut Gustave Roussy, Villejuif DU de Carcinologie Clinique 2015

2 + Intérêt de l imagerie dans le cancer de l endomètre? 1- Diagnostic 2- Bilan d extension local 3- Bilan d extension à distance 4- Recherche de récidive

3 + Intérêt de l imagerie dans le cancer de l endomètre? 1- Diagnostic 2- Bilan d extension local 3- Bilan d extension à distance 4- Recherche de récidive

4 + Imagerie et cancer de l endomètre Point d appel : Métrorragies en période post-ménopausique Découverte fortuite Examen de première intention Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale

5 Echographie : cancer de l endomètre Epaississement hétérogène de l endomètre Hypervascularisation artérielle : doppler couleur

6 Cancer de l Endomètre

7

8 E

9 E

10 + En pratique Point d appel clinique : Métrorragies Suspicion cancer de l endomètre Suspicion échographique Confirmation : hystéroscopie + biopsies Bilan d extension loco-régional : IRM avant chirurgie Mesure de la taille tumorale +++ Envahissement du myomètre Envahissement régional Adénopathies

11 + Eléments pronostics déterminants pour la prise en charge thérapeutique Profondeur invasion myomètre ( 50 %, > 50%) Infiltration cervicale (contact ou stroma atteint) Extension Ganglionnaire : corrélée à extension au myomètre < 50% (IA) : 3% N+ > 50% (IB) : 46% N+ Grade tumoral: Histologie

12 + Imagerie du cancer de l endomètre Le traitement varie selon le risque d envahissement gg Bas risque: hystérectomie+ ovariectomie bilat + cytologie péritonéale Haut risque : équipe chirurgicale spécialisée + curage pelvien+ LA L IRM participe à la décision thérapeutique Envahissement du myomètre Envahissement col (Envahissement gg) Traitement adjuvant : RT ou CT si adénopathies métastatiques

13 + FIGO révision 2009: Cancer de l endomètre Stade I : Tumeur limitée au corps utérin IA : pas d infiltration du myomètre ou moins de < 50 % IB : Infiltration 50 % du myomètre Stade II : tumeur envahissant le stroma cervical, sans extension au-delà de l utérus Stade III : extension locale ou à distance IIIA : tumeur envahissant la séreuse utérine et/ou les annexes IIIB : envahissement vaginal et/ou paramétrial IIIC: métastases ganglionnaires pelviennes et/ou latéro-aortiques IIIC1: ganglions pelviens envahis IIIC2 : ganglions latéro-aortiques envahis avec ou sans ganglions pelviens envahis Stade IV : tumeur envahissant la vessie et/ou la muqueuse digestive, et/ou métastases à distance IVA: envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse digestive IVB: métastases à distance, incluant les métastases intra abdominales et/ou inguinales

14 IRM et cancer de l endomètre + Importance du bilan d extension par imagerie IRM> TDM> US Kinkel K, Eur Radiol 2009 Pour déterminer le pourcentage d envahissement : du myomètre du stroma cervical ou des organes adjacents Séquences injectées pour faciliter l analyse du pourcentage d envahissement du myomètre: Analyse dynamique Séquence 3D HR Fat Sup entre 2 mn30-5 mn Kinkel K, Staging of endometrial cancer with MRI: Guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur Radiol

15 Protocole IRM + Comparaison T2, séquences injectées et séquences de diffusion Au moins 2 plans orthogonaux en T2 Coupes pelviennes et lombo-aortiques Coupes Sagittal Axial

16 IA

17 Comparaison T2, IV T2 IV

18 Stade IB: Interruption de la ZJ avec envahissement myométrial > 50% IB

19 IA (non/superficiel) vs IB (profond) IA IB

20 + Quel compte-rendu pour un bilan de cancer de l endomètre? Résultats Taille utérus (voie vaginale possible si < 8 cm) Extension myomètre : < 50%, > 50%, atteinte séreuse Extension stroma cervical Extension locale Paramètres, vessie, rectum, ovaires, péritoine Extension gg : pelvis, lombo-aortique Conclusion : éléments décisionnels Infiltration du myomètre Stroma cervical Lésions extra-utérines

21 + Degré de certitude d envahissement profond du myomètre? Pièges diagnostiques: Age avancé: zone jonctionnelle non visible Faible qualité d image en cas de petit utérus ou d artéfact de mouvement intestinal Tumeur polypoïde (Saez, 2000) Fibrome utérin ou adénomyose associés

22 + Extension cervicale : stade II Recherche du point de départ : col/endomètre? Extension cervicale

23 70 ans Stade IA FIGO Carcinome à cellules claires Haut risque : curages pelvien et lombo-aortique

24 Apport des séquences de diffusion Cancer de l endomètre: Hyperintense, ADC bas E. Sala, Eur J Radiol 2010 On recommande des valeurs de b élevées (b1000) Meilleure différenciation tumeur / endomètre normal Extension au myomètre: Les séquences de DWI semblent efficaces pour déterminer le degré d envahissement du myomètre Indépendantes des différences de vascularisation Détection de tumeurs iso ou hyperintenses par rapport au myomètre Intérêt si contre-indication à l injection E. Sala, Eur J Radiol 2010

25 55 ans. IA

26 58 ans Doute sur IB en T2 IB en DWI ADP >0 Chirurgie : IB ADP métastatiques

27 Cancer endomètre IB Apport des séquences HD DWI Réduction des artefacts de distorsion Meilleure résolution

28 Epaississement hétérogène de l endomètre- sténose du col biopsie impossible T2 T2 Diff b800 ADC T1 POST GADO Néoplasie de l endomètre IB (Courtesy, Dr A. Thille, Liège)

29 + Extension à distance Meilleur examen : TDM multibarrettes Recherche localisations secondaires Poumon +++

30 + Evaluation ganglionnaire? Adénopathies pelviennes : extension la plus fréquente, en cas de stade précoce Mais intérêt controversé de la lymphadénectomie pelvienne systématique Pas de gain en survie ASTEC study group Panici PB, et al. J Natl Cancer Inst 2008 Lymphadénectomie systématique non recommandée

31 + Place de la TEP-TDM? Optionnelle dans le bilan d extension du cancer de l endomètre Intérêt pronostique? SUV max corrélée : Au stade FIGO Envahissement du myomètre Envahissement gg Haut risque Mais risque de FP et FN Ne permet pas de remplacer le curage chirurgical ou la biopsie du gg sentinelle 40% FP 4 % FN A discuter si tumeur stade III/IV d emblée Extension à distance Antonsen S et al, Gynecologic Oncology 129 (2013)

32 + Conclusion Cancer de l endomètre : Suspicion échographique Confirmation : hystéroscopie + biopsies IRM : staging loco-régional TDM : staging à distance TEP : NON Sauf carcinose et TDM normal