NAUSEES ET VOMISSEMENTS POSTOPERATOIRES

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Rémi Drapeau
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1 NAUSEES ET VOMISSEMENTS NAUSEES ET VOMISSEMENTS Pr Dan BENHAMOU, Dominique RIBEYROLLES C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc le Kremlin Bicêtre Cedex Un des effets indésirable les plus fréquents en S.S.P.I. (10% à 30% ) Peuvent aboutir à des complications graves (0,2%) The postoperative interview Cohen MM et al, Anesth Analg 1994 Patient s assessment of ambulatory anesthesia and surgery Philip BK et al, Br J Anaesth patientes, chirurgie gynécologique % Severity and impact of pain after day-surgery Beauregard L et al, Can J Anaesth 1998,45:304 What do patients want? Preferences for postoperative recovery Orkin FK et al, Anesth Analg 1992 Importance relative attribuée par les patients (%) 1

2 COMPLICATIONS DES NVPO Inhalation Lâchage de sutures Syndrome de Mallory-Weiss Alcalose, hypokaliémie Prolongation du séjour en SSPI Prolongation de l hospitalisation Facteurs liés au patient L age Le sexe Le poids L anxiété Le tabagisme La sensibilité au mal des transports Les traitements et pathologies associées Femme Scores de risque Sinclair Palazzo Koivuranta Apfel modifié Facteurs liés à l acte chirurgical Atcd NVPO Mal Transports Non fumeur Morph postop Durée Age AG Type chir La chirurgie laparoscopique La chirurgie oculaire La chirurgie ORL La chirurgie de la face et du cou L incidence de la durée de l acte et de la douleur est très discutée Facteurs liés au type d anesthésie Par ordre croissant: Bloc tronculaire périphérique Rachi-anesthésie Péridurale Anesthésie générale Induction de l anesthésie générale Risque par ordre croissant Propofol Thiopental Etomidate, kétamine Ces différences s estompent avec la durée de l anesthésie 2

3 Entretien de l anesthésie générale Propofol anaesthesia and PONV: quantitative systematic review Tramer MR et al, Br J Anaesth 1997,78:247 Anesthésie totale intraveineuse (TIVA) Halogénés Utilisation du protoxyde d azote Décurarisation en fin d anesthésie Prop-vomit(0-2H) Prop-nausée (0-2H) Prop-maint (24h) Prop-ind (24h) Nombre de pts nécessaires à traiter (NNT) Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 350 (24): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques Période postopératoire Douleur Mobilisations NVOP: précautions a prendre NVOP: précautions a prendre Faut-il prémédiquer? Avec quoi? Choix de la technique anesthésique Choix des drogues anesthésiques Nécessité de la décurarisation Décompression gastrique Nécessité de l injection systématique d antiémétiques dépend du risque présenté par le patient Mobilisations du patient Prise en charge de la douleur postopératoire 3

4 NVOP: les médicaments antiémétiques Anticholinergiques Antihystaminiques H1 Antagosistes Antagonistes sérotoninergiques Corticostéroïdes NVPO: les anticholinergiques Atropine, Scopolamine Effets secondaires importants: Sécheresse des muqueuses Troubles visuels Hallucinations, confusion, désorientation Rétention urinaire Métoclopramide (Primpéran ) Solution injectable 10mg/2ml Réservé a l adulte et l enfant >20kg Peu efficace en prévention des NVPO si dose < 0.5mg/kg Efficace en curatif Métoclopramide (Primpéran ) Effets secondaires: Symdrome extrapyramidal Somnolence, lassitude, vertiges Troubles digestifs Hypotension orthostatique Dropéridol (Droleptan ) Solution injectable 2,5mg/1ml Utilisable chez l adulte(0,6 à 1,25mg) et l enfant (0,02 à0,07mg/kg) Utilisable en PCA (0,05 à 0,1mg/1mgde morphine) Plus efficace sur les nausées que sur les vomissements Dropéridol (Droleptan ) Effets secondaires: Syndrome extrapyramidal Somnolence, anxiété Troubles cardiovasculaires (allongement de l intervalle QT) Hypotension orthostatique 4

sérotoninergiques Ondansetron (Zophren ) Solution injectable (4mg/2ml) Adulte (4mg iv lente) Enfant >2ans (0,1mg/kg dose max 4mg) Plus efficace sur les vomissements que sur les nausées

5 sérotoninergiques Ondansetron (Zophren ) Solution injectable (4mg/2ml) Adulte (4mg iv lente) Enfant >2ans (0,1mg/kg dose max 4mg) Plus efficace sur les vomissements que sur les nausées sérotoninergiques Ondansetron (Zophren ) Effets secondaires: Céphalées, bouffées de chaleur hoquet Constipation Hypotensions, troubles du rythme cardiaque, douleurs thoraciques Syndrome extrapyramidal Réactions allergiques immédiates NVPO: les Corticostéroïdes Dexamethasone (Soludécadron ) Efficacité démontrée en injection peroperatoire (8mg chez l adulte) Pas d amm dans cette indication Techniques non médicamenteuses Lee A et al, Anesth Analg 1999,88: Acupuncture, électro-acupuncture, TENS, acupoint stimulation, acupressure 18 études sélectionnées parmi 24 publiées Aucune efficacité chez l enfant Chez l adulte: Efficacité sur les vomissements identique aux autres anti-émétiques (dropéridol, ondansétron) Efficacité anti-nauséeuse identique aux autre antiémétiques seulement dans les 6ères heures NVOP: conduite a tenir en SSPI En cas de survenue de NVOP: Peu de travaux sur le traitement curatif Vérifier s il y a eu ou non prévention Quels ont été les médicaments utilisés Choisir le médicament en fonction du symptôme : nausée ou vomissement Choisir de préférence une classe différente de celle utilisée pour la prévention Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 350 (24): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques 5

6 NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Nausées et Vomissements post - opératoires très fréquents: 30 % des patients - mécanisme plurifactoriel Ondansétron 4 mg = dropéridol 0,625-1,25 mg = dexaméthasone 5 mg >> métoclopramide 10 mg (prévention) Propofol TIVA > propofol induction (prévention) Combinaisons d anti-émétiques plus efficaces que les agents utilisés isolément NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Traitement préventif utile et coût-efficace dès lors que l incidence naturelle des NVPO est supérieure à 10 % (Apfel 0) Incidence % (Apfel 1): chez l adulte: dropéridol 1 mg ou dexaméthasone 5 mg ou ondansétron 1-4 mg chez l enfant : ondansétron µg/kg > dropéridol NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Incidence > 30 % (Apfel 2-4): Privilégier l ALR Bithérapie incluant 2-3 des 4 agents suivants: métoclopramide, sétron, dropéridol, déxaméthasone omission N 2 0 éviter décurarisation propofol AIVOC 6

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