Travaux subsidiés Formulaire d'introduction d'un décompte final

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1 Travaux subsidiés Ce formulaire est destiné aux autorités provinciales et communales, aux fabriques d'église et maisons de la laïcité ainsi qu'aux intercommunales reconnues ayant un programme triennal de travaux approuvé. Il doit être dûment complété et accompagnera le dossier lors de son introduction à l'administration chargée de le traiter. Il fait partie d'un ensemble de formulaires dont le but est de guider le demandeur à chaque stade d'un dossier, à savoir : - Le formulaire " projet " - Le formulaire d'attribution du marché - Le formulaire reprenant l'état d'avancement permettant l'octroi de l'avance de 70 % du subside - L'avenant (le cas échéant) - Le formulaire de décompte final.

2 Page : 1/14 Rue Van Opré, JAMBES Tél : 081 / Fax : 081 / Personnes de contact : Direction des Voiries : Mme V. FOULON courriel : V.Foulon@mrw.wallonie.be Direction des Bâtiments : Mr P. PAQUET courriel : P.Paquet@mrw.wallonie.be Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel - Médiateur de la Région wallonne Vous trouverez à la fin de ce formulaire, après la signature, une description des mesures de protection de la vie privée prises par la Région wallonne dans le cadre du traitement des données à caractère personnel contenues dans le présent document, ainsi qu'une description des possibilités de recours auprès du Médiateur.

3 Page : 2/14 IDENTIFICATION champ obligatoire Identité au sens de l'article 2 du décret du 1er décembre 1988 Demandeur : Code postal - Commune : Objet de l'investissement concerné : inscrit en priorité n : pour l'année au programme triennal approuvé COMPOSITION DU DOSSIER En trois exemplaires, dans tous les cas : Le décompte final de l'entreprise suivant le modèle repris en annexe et visé par le Contrôleur provincial. La déclaration de créance de l'entrepreneur. Le procès-verbal de réception provisoire visé et daté par le représentant du S.T.P. La délibération du Collège échevinal ou du Conseil communal approuvant le décompte. La (ou les) facture(s) d'honoraires de l'auteur de projet. Le formulaire statistique relatif aux déchets des travaux. En trois exemplaires, le cas échéant : Les factures et les procès-verbaux des essais de réception technique accompagnés du rapport de l'auteur de projet avec, le cas échéant, le détail des postes sur lesquels s'appliquent les réfactions et le calcul de celles-ci. Le détail des postes sur lesquels s'appliquent des réductions de prix accompagné de la justification de ces réductions. Le calcul des amendes. Un rapport justifiant les dépassements de quantités de plus de 10 % et les travaux prévus non réalisés et non remplacés (postes et quantités). Pour chaque travail modificatif des différents avenants, un tableau reprenant les quantités et sommes des postes prévus à la soumission et remplacés par lesdits travaux modificatifs. Les ordres de suspension et/ou d'interruption et de reprise des travaux accompagnés des délibérations du Collège échevinal justifiant les suspensions. La (les) délibération(s) du Collège échevinal justifiant l'octroi et la durée de délai(s) supplémentaire(s). Date Fait à Titre Titre Signature Signature

4 Page : 3/14 MODELE DE DECOMPTE D'ENTREPRISE champ obligatoire Renseignements généraux Identité du demandeur : Titre du projet : inscrit en priorité n : pour l'année au plan triennal approuvé Cahier spécial des charges n : Adjudication du : au montant de : T.V.A. % comprise Entrepreneur : Décompte du délai d'exécution Délai prévu : Prolongation : Prolongation : Délai total : j.o. j.o., décision du Collège échevinal du j.o., décision du Collège échevinal du j.o. Ordre de commencer les travaux le : Achèvement des travaux le :

5 Page : 4/14 (suite) Décompte du délai d'exécution Tableau des délais : Mois année de jours calendrier de samedis de dimanches de jours fériés de jours de vacances an. Jours d'intempéries détail total Total des jours à déduire de jours employés Suspensions reprises observations

6 Page : 5/14 (suite) Décompte du délai d'exécution Tableau des délais : Mois année de jours calendrier de samedis de dimanches de jours fériés de jours de vacances an. Jours d'intempéries détail total Total des jours à déduire de jours employés Suspensions reprises observations

7 Page : 6/14 Décompte des travaux champ obligatoire 1. Travaux subsidiés par la Région wallonne A. Travaux prévus dans l'offre N N de code Désignation des ouvrages U Suivant soumission Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes travaux subsidiés à 60 % travaux subsidiés à 75 % travaux non subsidiés Total : Total : Total : Total :

8 Page : 7/14 Direction Générale des Pouvoirs Locaux (suite) Décompte des travaux champ obligatoire B.1. Avenant n Travail modificatif n 1 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n N N de code Désignation des ouvrages U Suivant avenant n : Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Total : Total : Total : Total : Travail modificatif n 2 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n Travail supplémentaire n 1 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n N N de code Désignation des ouvrages U Suivant avenant n : Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Total : Total : Total : Total : Travail supplémentaire n 2 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n B.2. Avenant n

9 Page : 8/14 Direction Générale des Pouvoirs Locaux (suite) Décompte des travaux champ obligatoire 2. Travaux à charge de la SPGE (égouttage prioritaire) A. Travaux prévus dans l'offre N N de code Désignation des ouvrages U Suivant soumission Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes travaux à 60 % travaux à 80% Total : Total : Total : Total :

10 Page : 9/14 Direction Générale des Pouvoirs Locaux (suite) Décompte des travaux champ obligatoire B.1. Avenant n Travail modificatif n 1 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n N N de code Désignation des ouvrages U Suivant avenant n : Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Total : Total : Total : Total : Travail modificatif n 2 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n Travail supplémentaire n 1 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n N N de code Désignation des ouvrages U Suivant avenant n : Suivant décompte En plus En moins métré-type et fournitures Prix unitaires Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Quantités Sommes Total : Total : Total : Total : Travail supplémentaire n 2 : "Intitulé" exécuté suivant l'avenant n B.2. Avenant n

11 Page : 10/14 Récapitulation des montants champ obligatoire 1. Calcul du montant brut des travaux subsidiés par la Région wallonne Montant des travaux prévus exécutés dépassements totaux A. Travaux prévus dans l offre 1. Travaux subsidiés à 60 % Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre Travaux subsidiés à 75 % Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre Travaux non subsidiés Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3... B. Avenants 1. Avenant n Travail modificatif n 1 n 2 Travail supplémentaire n 1 n 2 2. Avenant n C. Sommes réservées à justifier TOTAUX «Région wallonne»

12 Page : 11/14 (suite) Récapitulation des montants champ obligatoire 2. Calcul du montant brut des travaux à charge de la SPGE Montant des travaux prévus exécutés dépassements totaux A. Travaux prévus dans l offre 1. Travaux à 60 % Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre Travaux à 80 % Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3... B. Avenants 1. Avenant n Travail modificatif n 1 n 2 Travail supplémentaire n 1 n 2 2. Avenant n C. Sommes réservées à justifier TOTAUX «SPGE»

13 Page : 12/14 (suite) Récapitulation des montants champ obligatoire 3. Récapitulation prévus exécutés Montant des travaux dépassements totaux Totaux " Région wallonne "... Totaux " SPGE "... Totaux généraux... Réfactions, réductions de prix ou retenues justifiées en annexe... Totaux cumulés à porter en compte... Totaux portés à l'état précédent... Montant des travaux du solde à porter en compte... Date Vérifié en ce qui concerne les quantités exécutées, par l'agent chargé de la surveillance. Fait à Signature Remarques : VISA DU CONTROLEUR PROVINCIAL Date Signature du Contrôleur provincial

14 Page : 13/14 Révision de prix champ obligatoire Formule de révision p = P (a s i + b S I + b 1 k K b 2 k K d 1 m M d 2 m M d 3 m M c) a = b = b = 1 b = 2 d = 1 d = 2 d = 3 c = Valeur des différents termes Au début des travaux A la fin des travaux S= s= I= i= K 1 = k 1 = K 2 = k 2 = M 1 = m 1 = M 2 = m 2 = M 3 = m 3 = Calcul du coefficient de révision : p = Montant réajusté : Montant de la révision sur le dernier état :

15 Page : 14/14 champ obligatoire Récapitulation générale Montant non révisé des travaux exécutés au :... Montant total des révisions antérieures : Révision sur le dernier état :... Révision totale à ce jour :... Total révisé des travaux exécutés :... Total admis en paiement à l'état précédent :... Montant du nouvel acompte hors taxes :... T.V.A. : %... Montant du nouvel acompte taxes comprises :... Total des comptes antérieurs taxes comprises :... Montant total de l'état :... Total des paiements antérieurs :... Reste dû à l'entrepreneur :... Frais d'essais payés par le demandeur :... Montant des honoraires payés par le demandeur :... Remarques : VISA DU CONTROLEUR PROVINCIAL Date Signature du Contrôleur provincial

16 PROTECTION DE LA VIE PRIVEE ET MEDIATEUR DE LA REGION WALLONNE Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministère de la Région wallonne et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'au service du gouvernement wallon suivant :. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la. Médiateur de la Région wallonne Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Région wallonne : Frédéric BOVESSE, Médiateur de la Région wallonne, 54 rue Lucien Namèche, 5000 NAMUR. Courriel : courrier@mediateur.wallonie.be Site : Numéro vert :

17 Résumé des commentaires Page : 2 Numéro de la séquence : 1 Auteur :MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 16/01/ :19:02 Type : Note La délibération du Collège échevinal ou du Conseil communal (...) : Les responsables autorisés si le demandeur n'est pas une administration communale. Numéro de la séquence : 2 & 3 Auteur :MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 16/01/ :19:41 Type : Note La (les) délibération(s) du Collège échevinal (...) : Les responsables autorisés si le demandeur n'est pas une administration communale. Page : 3 Numéro de la séquence : 1 Auteur :MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 16/01/ :22:34 Type : Note décision du Collège échevinal : Les responsables autorisés si le demandeur n'est pas une administration communale. Page : 6 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 23/12/ :31:15 Type : Note A. Travaux prévus dans l'offre : - le tableau est à joindre en annexe Page : 7 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALONNE Date : 23/12/ :31:00 Type : Note B.1. Avenant : - le tableau est à joindre en annexe Page : 8 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALONNE Date : 23/12/ :30:44 Type : Note B.1. Avenant : - le tableau est à joindre en annexe

18 Page : 9 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALONNE Date : 23/12/ :30:27 Type : Note B.1. Avenant : - le tableau est à joindre en annexe Page : 10 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 23/12/ :29:54 Type : Note Le calcul du montant brut des travaux à charge de la Région wallonne est à joindre en annexe Page : 11 Numéro de la séquence : 1 Auteur : MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Date : 23/12/ :29:43 Type : Note Le calcul du montant brut des travaux à charge de la SPGE est à joindre en annexe