Les traumatismes abdominaux

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1 Les traumatismes abdominaux Gérard Janvier Service d Anesthésie Réanimation II CHU de Bordeaux 29/03/2011 Unité d Enseignement Urgences Optionnel M1

2 Introduction attitude chirurgicale systématique conservateur traitement souvent Apport de l imagerie

3 Stratégie diagnostic : clinique Évaluation pré hospitalière isi abdomen aigu + Collapsus bloc en urgence Évaluation clinique à l hôpital isi abdomen aigu + Collapsus bloc en urgence irecherche de signes d atteinte abdominale plaie, défense, déformation, fracture de voisinage..

4 Stratégie diagnostic : iconographique 1. ASP Inutile sauf recherche pneumopéritoine disparition des muscles psoas, image grisâtre??? 2. Echographie abdominale Très efficace pour le diagnostic d hémopéritoine Les avantages : non invasif et peu coûteux reproductible et bonne analyse des organes pleins Mais : difficile si présence d'air : iléus, emphysème sous cutané examen opérateur dépendant ne détecte pas l'origine de l'hémopéritoine Remplace cependant la PLP dans le débrouillage

5 Enfin la PLP (Ponction Lavage du Péritoine) : Technique ancienne (1965) Elle a connu plusieurs évolution (mini laparotomie) Ponction dans 4 cadrans de l'abdomen, mini lavage puis réaspiration Interprétation de la PLP : Positive : Aspiration de sang (> 10 ml) Présence de bile, de particules alimentaires Présence de GR > /ml Présence de GB > 500 /ml Présence d'amylase >175 UI/ ml ou PAL > 75 UI/ml Négative : GR < /ml GB < 100 /ml Amylase < 1000 UI/ml

6 Enfin la PLP (Ponction Lavage du Péritoine) : Technique ancienne (1965) Mais Faux négatifs / faux positifs et risque de Perforation Opérateur entraîné (1 6 % complications) USA >> Europe (lésion pénétrantes) Supériorité actuelle du scanner

7 Le TDM (TDM hélicoïdal) Permet le diagnostic lésionnel précis Visualisation de l hémopéritoine Visualisation de l organe plein lésé Visualisation d un pneumopéritoine (±) Visualisation d un saignement Indication artériographie embolisation Examen long nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré

8 Cas clinique 1 Un jeune homme âgé de 24 ans est victime d un AVP moto contre VL. Le médecin SMUR dépêché sur place suspecte une fracture de la diaphyse fémorale gauche. Il n y a pas de TC, le patient était casqué. Au déchoc, le patient présente un score de Glasgow à 15. TA = 100/ 60 mmhg, pouls à 90 bpm. Il se plaint d une douleur au niveau de sa cuisse. CAT?

9 Cas clinique 1 Examen clinique: auscultation normale, absence de point d appel douloureux à la palpation au niveau du rachis et du thorax, examen neuro normal Hémocue: 9 g/dl Radio pulmonaire: RAS ECG:rythme sinusal régulier Radio du bassin: RAS Fracture de la diaphyse fémorale gauche Echo abdo: épanchement intra-abdominal CAT?

10 Traitement initial Oxygénation Pose d une deuxième VVP 14g Transfusion: 2 CGR O nég Commander: 4 CGR et 4PFC Faire TDM abdominale en urgence sans puis avec injection

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14 Traumatisme hépatique: mécanismechute verticale

15 Traumatisme hépatique: rappel anatomique

16 Traumatisme hépatique: mécanismedécélération

17 Traumatisme hépatique: mécanismetraumatisme direct

18 Epidémiologie Mortalité importante 10 20% Score peu utile pour la CAT Evolution thérapeutique T +++ conservateur 80 % Interventionnel le reste!!

19 Traumatisme hépatique: classification de Moore Grad e Hématome fracture Lésions vasculaires 1 Sous-capsulaire < 10 % de la surface Capsulaire inférieure à 1 cm de profondeur 2 Sous capsulaire entre 10 et 50 % de la surface Intraparenchymateux < 10 cm de diamètre Parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur et inférieur à 10 cm de longueur 3 Sous-capsulaire rompu ou > 50 % de la surface ou expansif Parenchymateux rompu Intraparenchymateux > 10 cm ou expansif Parenchymateuse supérieure à 3 cm de profondeur 4 Parenchymateuse de 25 à 75 % d'un lobe ou de 1 à 3 segments unilobaires 5 Parenchymateuse supérieure à 75 % d'un lobe ou de 1 à 3 segments uni lobaires Veine sus hépatique Veine cave rétrohépatique 6 Avulsion hépatique

20 Traumatisme hépatique: classification basée sur le TDM Stade I : déchirure capsule simple Stade II : déchirure parenchymateuse < 5 cm, ne saigne pas Stade III : déchirure parenchyme saignant activement, plaie transfixiante saignant, lésions parenchyme Stade IV : rupture large parenchyme ou destruction lobaire Stade V : destruction lobaire extensive avec atteinte artérielle ou veineuse (porte ou soushépatique)

21 Schéma thérapeutique de Bordeaux Diagnostic + Hémodynamique Stable Hémodynamique instable Saignement visible au TDM Surveillance

22 Schéma thérapeutique de Bordeaux Diagnostic + Hémodynamique Stable Hémodynamique instable Saignement visible au TDM Surveillance OUI Artériographie Embolisation NON Packing Ré-intervention 48 h

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24 Cas clinique 2 Un jeune homme de 22 ans est renversé par une voiture Bilan SMUR: absence de TC, douleur abdominale de l hypocondre gauche, hémodynamique stable, saturation à 99% en air ambiant, polypnée à 30 c/mn Au déchoc: score de Glasgow à 15, TA = 90/60, pouls 120 bpm, pâleur, hémocue 7 g/dl CAT?

25 Bilan initial Examen clinique: auscultation OK, absence de point d appel douloureux à la palpation du rachis et du bassin, douleur à la palpation de l hémithorax gauche Radio pulmonaire: épanchement pleural gauche et fracture de la 9e côte Echo abdominale: épanchement intra abdominal CAT?

26 Traitement Pose d une 2e VVP 14g Préoxygénation Intubation à séquence rapide Pose d un drain thoracique gauche Transfusion 4 CGR O nég et 3 PFC Commander en réserve: 4 CGR et 4 PFC TDM abdominal en urgence si stabilité hémodynamique sinon bloc opératoire en urgence

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28 Facture splénique

29 Bilan Hémothorax gauche sur fracture de côte avec fracture de rate compliqué d un choc hémorragique Drainage thoracique avec retransfusion du sang épanché Splénectomie Vaccination anti haemophilus et anti pneumocoque

30 Traumatismes abdominaux Fréquents mais en baisse en partie grâce à la ceinture de sécurité 2 risques principaux: ichoc hémorragique irisque septique sur perforation d organe creux Pancréatite traumatique: rare mais pronostic sévère

31 Fracture pancréatique Rare mais grave (mortalité lésions associées +++) TDM +++ Si atteinte du Wirsung chirurgie de drainage Sinon Surveillance

32 Traumatisme des organes creux Traumatisme ouvert >> fermée Gréle > > colon > duodénum > estomac Rectum fracture pelvienne +++ Perforation / décélération Lésions vasculaire avec ischémie secondaire Lésions rencontrées (parfois associées) : mineures : déchirures de séreuses ou mésos, hématomes majeures : perforations, rupture partielle ou totale Lésions intestinales : épanchements sanguins faibles et épanchements digestifs variables Lésions des mésos : épanchements sanguins importants et dévascularisation => perforations retardées

33 Traumatisme des organes creux Diagnostic : Facile si laparotomie. Sinon retardé et difficile Douleur provoquée avec défense abdominale voire : contracture, météorisme, trace de contusion amoindrissement des bruits hydro-aériques Estomac : présence de sang rouge dans SNG

34 Traumatisme des organes creux Diagnostic positif Echo = 0 TDM ++ ASP : pneumopéritoine 50 % hémorétropéritoine si perforation du duodénum = difficile

35 Traumatisme des organes creux Diagnostic positif Echo = 0 TDM ++ ASP : pneumopéritoine 50 % hémorétropéritoine si perforation du duodénum = difficile

36 Traumatisme des organes creux Diagnostic positif Echo = 0 TDM ++ = difficile ASP : pneumopéritoine 50 % hémorétropéritoine si perforation du duodénum Traitement : Estomac : résection/sutures le plus souvent : résection berges + sutures rarement gastrectomie partielle ou totale Lésions grêle et mésentères : résection des tissus dévitalisés et rétablissement immédiat de la continuité

37 Complications Choc hémorragique Choc septique Coagulation intravasculairre disséminée SDRA Insuffisance rénale aigue Crush syndrome Syndrome des loges Ischémie du membre inférieur traumatisé Insuffisance hépatique si ischémie Syndrome compartimental abdominal

38 Syndrome compartimental abdominal

39 Stratégie diagnostique Écho abdominale pour tous les blessés avec une notion de mécanisme violent: chute, tous les patients intubés, ventilés, projection, etc En cas de stabilité hémodynamique: TDM abdominal injecté En cas d instabilité hémodynamique: Bloc opératoire en urgence

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41 Conclusion Risque immédiat: choc hémorragique iéchographie abdominale itdm injecté ibloc ou artériographie embolisation Risque à court terme: choc septique sur rupture d un organe creux itdm injecté DEVANT TOUT ABDOMEN TRAUMATIQUE SUSPECT: TDM ABDO INJECTE