Actualités en antibiothérapie

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1 Actualités en antibiothérapie 17 décembre 2015 Anissa Bouaziz Infectiologie Service de Médecine A CH Lucien Hussel, VIENNE

2 Programme Problématiques actuelles : Alerte sur l antibiorésistance Les antibiotiques considérés comme «critiques» (rapport de l ANSM 2013) Consommation d antibiotiques en ville Nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections urinaires de l adulte Cas cliniques Discussion

3 Programme Problématiques actuelles : Alerte sur l antibiorésistance Les antibiotiques considérés comme «critiques» (rapport de l ANSM 2013) Consommation d antibiotiques en ville Nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections urinaires de l adulte Cas cliniques Discussion

4 ANTIBIORESISTANCE Problème de santé publique mondial Directement relié à la surconsommation d antibiotiques «A moins que les nombreux acteurs concernés agissent d urgence, de manière coordonnée, le monde s achemine vers une ère post-antibiotiques, où des infections courantes et des blessures mineures qui ont été soignées depuis des décennies pourraient à nouveau tuer» Dr Keiji Fukuda Sous-Directeur général de l OMS 30 avril 2014 Sans ATB efficace, remise en cause des progrès de la médecine

5 ANTIBIORESISTANCE Quelques chiffres en France - rapport Carlet juin infections à bactéries multirésistantes (BMR) (NB : infarctus du myocarde par an) décès liés à une infection à BMR (infarctus : décès par an) De 71 et 441 millions d euros de surconsommation d antibiotiques en France + 30% de consommation d ATB par rapport à la moyenne européenne Projection mondiale 2050 : > 10 millions de décès par an!!!

6 ANTIBIORESISTANCE Entérobactéries = causes les plus fréquentes d infections communautaires et nosocomiales Ex : E. coli, Klebsiella pneumoniae Emergence d EBLSE depuis une dizaine d années (entérobactéries productrices de Bêta Lactamase à Spectre Etendu) Propagation rapide en ville et à l hôpital Actuellement : 10 % des E. coli résistants aux C3G > 30 % pour Klebsiella pneumoniae!

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9 Rapport de l ANSM - 02/12/2013 Les antibiotiques considérés comme "critiques" Plan national d alerte sur les ATB Utilisation massive et répétée d antibiotiques en santé humaine et animale : émergence de résistances bactériennes nécessité d un bon usage de l antibiothérapie nécessité d une réflexion sur certaines classes d antibiotiques considérés comme «critiques»

10 Rapport de l ANSM - 02/12/2013 Les antibiotiques considérés comme "critiques" Ceux qui sont particulièrement générateurs de résistance bactérienne : Amoxicilline + acide clavulanique Céphalosporines (en particulier orales, C3G notamment Ceftriaxone, C4G) Fluoroquinolones Ceux qui présentent un intérêt particulier en traitement dit de «dernier recours» : Anti-cocci Gram + : Linézolide (ZYVOXID) Daptomycine (CUBICIN) Anti-Gram - : Fosfomycine Tigécycline Carbapénèmes (TIENAM) Colistine Phénicolés Témocilline La prescription / dispensation de tous ces antibiotiques doit être contrôlée

11 Rapport de l ANSM - 02/12/2013 Les antibiotiques considérés comme "critiques" Ceux qui sont particulièrement générateurs de résistance bactérienne : Amoxicilline + acide clavulanique Céphalosporines (en particulier orales, C3G notamment Ceftriaxone, C4G) Fluoroquinolones Ceux qui présentent un intérêt particulier en traitement dit de «dernier recours» : Anti-cocci Gram + : Linézolide (ZYVOXID) Daptomycine (CUBICIN) Anti-Gram - : Fosfomycine Tigécycline Carbapénèmes (TIENAM) Colistine Phénicolés Témocilline La prescription / dispensation de tous ces antibiotiques doit être contrôlée

12 10 13 cellules Un être humain = microorganismes associés (peau et muqueuse) Flore commensale ou MICROBIOTE Peau : Staph, microcoques, corynébactéries, anaérobies Tube digestif : entérobactéries, Strepto, anaérobies Bouche : Strepto, anaérobies Voies respiratoires : Strepto, Staph Voies uro-génitales : Femme : lactobacilles, anaérobies Homme : Staph, microcoques, entérobactéries ATB «critiques» car FORT IMPACT sur le microbiote

13 Consommation d antibiotiques en ville Parallèlement à l augmentation des résistances bactériennes, augmentation de la consommation d ATB depuis 2004 En 2014 : Conso moindre qu en 2013 Mais 7% de plus qu en 2004 En 2013 : Conso moyenne de 30,1 DDJ/1000 hab/jour Bien supérieure à la moyenne européenne qui est de 22,4

14 Consommation d antibiotiques en ville : données préliminaires 2014 Réseau ATB-RAISIN Données par classe d antibiotique : Augmentation principale entre 2004 et 2014 = amoxicilline/acide clavulanique (+39%) Légère baisse des C3G (-3%) Baisse notable des quinolones (-16%) La France en EUROPE : 3ème plus gros utilisateur (après la Roumanie et la Grèce) en consommation ajustée sur la population 2 fois plus qu en Allemagne et 1,5 fois plus qu au Royaume Uni 2ème position pour les C3G Quelques données de résistances : Pneumocoque I/R à la pénicilline : 39% en % (idem 2013) Campylobacter : > 50% de résistance aux quinolones! E. coli : 12% de résistance aux quinolones 4,2% de résistance aux C3G (BLSE)

15 Programme Problématiques actuelles : Alerte sur l antibiorésistance Les antibiotiques considérés comme «critiques» (rapport de l ANSM 2013) Consommation d antibiotiques en ville Nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections urinaires de l adulte Cas cliniques Discussion

16 Mise au point SPILF 2014 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Texte complet disponible sur infectiologie.com

17 Cas clinique n 1 Vous recevez en consultation une patiente de 79 ans pour troubles urinaires et douleurs abdominales. ATCD : ACFA, sans traitement anticoagulant (chutes à répétition) Etat de mal myoclonique en septembre 2014 Syndrome obésité-hypoventilation Syndrome dépressif Interrogatoire : Pollakiurie, quelques douleurs sus-pubiennes Pas de brûlures mictionnelles Examen clinique : Apyrétique Crépitants des 2 bases Abdomen souple, sensibilité sus-pubienne, pas de défense, pas de douleur à l ébranlement lombaire

18 Cas clinique n 1 Vous réalisez une bandelette urinaire, elle montre : Leucocytes : ++ Nitrites : ++ Protéines : traces Sang : + Vous demandez donc un ECBU et prescrivez une antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats.

19 Question Quel antibiotique débutez-vous? Amoxicilline 1g x 3/jour Ofloxacine 200mg x 2/jour Fosfomycine-trométamol (MONURIL) en monodose Nitrofurantoïne (FURADANTINE), 100mg x 3/jour

20 Question Quel antibiotique débutez-vous? Amoxicilline 1g x 3/jour Ofloxacine 200mg x 2/jour Fosfomycine-trométamol (MONURIL) en monodose Nitrofurantoïne (FURADANTINE), 100mg x 3/jour Traitement probabiliste sur terrain à risque de complication (sujet âgé). Attention : contre-indication si clairance < 60 ml/min!

21 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne (ex: clairance créat < 60 ml/min) - céfixime - ou fluoroquinolone +++ Adaptation systématique +++ à l antibiogramme * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme

22 Question 48h après, vous recevez les résultats de l ECBU :

23 Question Quel antibiotique prescrivez-vous alors et pour quelle durée totale? Amoxicilline 1g x 3/jour, 7 jours Ofloxacine 200mg x 2/jour, 5 jours Fosfomycine-trométamol (MONURIL), en 1 prise Nitrofurantoïne (FURADANTINE) 100mg x 3/jour, 7 jours

24 Question Quel antibiotique prescrivez-vous alors et pour quelle durée totale? Amoxicilline 1g x 3/jour, 7 jours Ofloxacine 200mg x 2/jour, 5 jours Fosfomycine-trométamol (MONURIL), en 1 prise Nitrofurantoïne (FURADANTINE) 100mg x 3/jour, 7 jours

25 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique selon l antibiogramme Par ordre de préférence 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam (SELEXID) 400mg x 2/jour 3 ème nitrofurantoïne 4 ème triméthoprime (DELPRIM) 300mg x 1/jour 5 ème amoxicilline-acide clavulanique ou TMP-SMX ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 6 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne (ex: clairance créat < 60 ml/min) - céfixime - ou fluoroquinolone +++ Adaptation systématique +++ à l antibiogramme Durée = 5 à 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol) * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme

26 Cas clinique n 2 Vous accueillez maintenant une jeune femme de 24 ans qui présente des brûlures mictionnelles, une hématurie et une pollakiurie. ATCD : Appendicectomie dans l enfance Contraception efficace Examen clinique : T = 37 2, TA 11/6 Douleurs sus-pubiennes BU : leucocytes ++ et nitrites +++

27 Question Elle vous explique être allergique au MONURIL. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? Pivmécillinam = SELEXID 400 mg x 2/jour Nitrofurantoïne = FURADANTINE 100 mg x 3/jour Ofloxacine = OFLOCET 200 mg x 2/jour Céfixime = OROKEN 200 mg x 2/jour

28 Question Elle vous explique être allergique au MONURIL. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? Pivmécillinam = SELEXID 400 mg x 2/jour Nitrofurantoïne = FURADANTINE 100 mg x 3/jour Ofloxacine = OFLOCET 200 mg x 2/jour Céfixime = OROKEN 200 mg x 2/jour

29 Cystite aiguë simple 1 sachet 400 mg x 2/jour (remboursé) 100 mg x 3/jour (500 mg ou 400 mg)

30 Cas clinique n 3 Vous accueillez (décidément!) une autre jeune femme, de 37 ans, qui présente des signes de cystite. Elle a déjà pris un sachet de MONURIL il y a plusieurs jours et comme ça n a pas marché, vous lui faites un ECBU. ATCD : Tabagisme Examen clinique : T = 36 8, TA 12/8 Discrètes douleurs sus-pubiennes

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32 Question Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? Imipénème = TIENAM, du coup il faut l hospitaliser! Nitrofurantoïne = FURADANTINE même si c est une BMR Céfoxitine = MEFOXIN, du coup je l envoie aux urgences Ofloxacine = OFLOCET, j essaie quand même

33 Question Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? Imipénème = TIENAM, du coup il faut l hospitaliser! Nitrofurantoïne = FURADANTINE même si c est une BMR Céfoxitine = MEFOXIN, du coup je l envoie aux urgences Ofloxacine = OFLOCET, j essaie quand même

34 Question Alors que vous êtes en train de faire l ordonnance, la patiente se met à frissonner. Vous lui prenez la température = 39 C. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous alors? Imipénème = TIENAM, du coup il faut l hospitaliser! Nitrofurantoïne = FURADANTINE même si c est une BMR Céfoxitine = MEFOXIN, du coup je l envoie aux urgences Ofloxacine = OFLOCET, j essaie quand même

35 Question Alors que vous êtes en train de faire l ordonnance, la patiente se met à frissonner. Vous lui prenez la température = 39 C. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous alors? Imipénème = TIENAM, du coup il faut l hospitaliser! Nitrofurantoïne = FURADANTINE même si c est une BMR Céfoxitine = MEFOXIN, du coup je l envoie aux urgences Ofloxacine = OFLOCET, j essaie quand même

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37 Cas clinique n 4 Vous accueillez enfin un patient de 57 ans pour une fièvre à 38 5 depuis quelques jours. ATCD : HTA BPCO post-tabagique Surinfection bronchique traitée par Tavanic il y a 5 mois Interrogatoire : Il rapporte une pollakiurie depuis quelques jours. Examen clinique : T = 38 5, TA 13/8 BU : normale TR douloureux

38 Question Vous retenez une infection urinaire masculine, prescrivez un ECBU, puis débutez une antibiothérapie probabiliste. Laquelle? FURADANTINE ROCEPHINE OFLOCET MONURIL

39 Question Vous retenez une infection urinaire masculine, prescrivez un ECBU, puis débutez une antibiothérapie probabiliste. Laquelle? FURADANTINE ROCEPHINE OFLOCET MONURIL

40 L échographie des voies urinaires est normale. Vous recevez l ECBU :

41 Question Quelles sont les 2 options possibles pour la suite du traitement? OFLOCET ou FURADANTINE ROCEPHINE ou TAZOCILLINE ROCEPHINE ou OFLOCET BACTRIM ou OFLOCET

42 Question Quelles sont les 2 options possibles pour la suite du traitement? OFLOCET ou FURADANTINE ROCEPHINE ou TAZOCILLINE ROCEPHINE ou OFLOCET BACTRIM ou OFLOCET

43 car bonne diffusion dans le parenchyme prostatique

44 Messages à retenir Traitement : Cystite simple ou à risque de complication : Fluoroquinolones en 3 e intention!!! Nombreuses alternatives, notamment pivmécillinam, triméthoprime Pyélonéphrite et IU masculine : Place privilégiée des C3G en probabiliste Adapter dès que possible à l antibiogramme! Pas de traitement probabiliste par fluoroquinolones si ATCD de ttt par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois : risque de résistance! Surveillance : pas d ECBU de contrôle après ttt sauf en cas d échec à 72h ou si lithiase ou grossesse

45 Merci de votre attention