Contraception par DIU PR J.HOROVITZ

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1 Contraception par DIU PR J.HOROVITZ

2 Principaux DIU DIU inertes (1960)plastiques polyethylène; boucles de Lippes, saft T Coil,Omega DIU au cuivre (1970) : substance active le cuivre ou cuivre argent. L adjonction de Cu a permis de la taille des DIU. Le chiffre donné = surface en mm2 de CU DIU a la progestérone: levonorgestrel (Mirena )

3 Les modèles Gynelle 350 GYNE T 380 (1982) ML Cu 250 (1975) ML Cu375 (1982) NOVA T (1982) UT 380 (1985) Mirena 52mg 22µg/24H (1999) TT 380

4 Mécanisme d action Au niveau gamètes: Changement de milieu utérin entrave transport et endommage spermato et ovule empêchant fécondation.il y a moins de spermatozoïde dans la trompe chez les utilisatrice que chez les non utilisatrices Au niveau des trompes: Motilité tubaires perturbé par l intervention de Pg F2 Au niveau endomètre: Traumatisme direct de l endomètre

5 L endomètre au contact du DIU est atrophié et réduite à sa zone basale En histologie normale, on note des exulcérations avec évacuation d œdème et de cellules inflammatoires. Le traumatisme peut être important et peut expliquer les effets secondaires quand une partie du stérilet traverse la couche muqueuse et pénètre le myomètre lui-même par réaction inflammatoire non spécifique Il s agit une réaction a type de corps étranger qui se traduit par un afflux de cellules impliquées dans le système de défense de l organisme (neutrophiles, lymphocytes,macrophages)et par une modification de la perméabilité vasculaire ayant localement pour corollaire une libération de substances comme l histamine, les prostaglandine,et d activateur du plasminogène. Tourte ces modifications entraîneraient un retarde de maturation de l endomètre et un milieu intra utérin néfaste à toute nidation

6 Mécanisme d action DIU au levonorgestrel L action sur l endomètre :est fondé sur la non prolifération au niveau de la partie glandulaire de l endomètre entraînant une atrophie ± marquée et au niveau du stroma d une réaction avec œdème et une diminution de la vascularisation le rendant hostile. Au niveau glaire cervicale levonorgestrel: épaissi la glaire empêchant spermatozoïde de la traverser

7 La pose Loi n du 4 décembre 1974 Article 3 :«l insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un médecin. Elle est faite soit au lieu d exercice du médecin, soit dans un établissement hospitalier ou dans un centre de soins agrée» Obligation de disposer d une installation technique particulière (arrêté 2 avril 1972) La déclaration de l intention de poser un DIU au médecin inspecteur de la santé imposée par décret du 7/3/72 a été supprimé par décret N du 22/9/1980

8 Information avant pose Sur risque infectieux et de grossesse Examen clinique général et gynécologique antérieur permet d éliminer les CI a cette contraception Avant pose possibilité prescrire antalgique antispasmodique ou anxiolytique Prescription d antibiotique locaux ou généraux lors de la pose inutile car incidence de l infection liée à la pose 1/1000 (Lancet,1998;351: )

9 La pose Période préférentielle: période post-menstruelle immédiate: Absence de grossesse Orifice externe du col ouvert rend pose + facile et moins douloureuse Peut se faire à n importe quelle période du cycle si absence de grossesse

10 Cas particulier Pose après IVG: exceptionnel en pays développés Possible sans risque si pas d infection génitale et si pratiquées dans conditions d asepsie et de techniques parfaites Selon OMS le taux des grossesses,d expulsions, d infections et de retraits pour douleurs n est pas + élevé que celui après pose post-menstruelle conventionnelle Pose après un accouchement: jusqu à 48h exceptionnels en pays développés, faite en pays en voie de développement. Performance DIU moins bonnes avec un taux d expulsion En pot coïtal: DIU du lendemain Action par effet antinidatoire, taux d échec DIU au Cu ; 0,1% Peut être poser dans les 7j après rapport supposé fécondant CI sont les même

11 Aspects pratiques Faire examen gynécologique complet Faire FCV de dépistage, éliminer toute infection cervico-va ginale basse, col vagin propre, Désinfecter le col et vagin Pince de Pozzi sur pince antérieure du col. Hystérométrie permet apprécier perméabilité canal cervical, mesure cavité utérine apprécie sont axe Pose DIU selon technique du «no touch» Chaque DIU a sa technique de pose (voir notice fournie) 2 techniques de pose Insertion par poussée ou par retrait ou dépose. Le ou les fils sont coupé a 2 cm orifice interne du col

12 Incidents au cour de la pose Hystéromètrie impossible, reporter a un autre moment du cycle ou insertion sous AG Malaise vagal (injection SC ou IV de Sulfate d atropine Choc transfert en milieu hospitalier Doute sur Pose incertaine ou perforation écho Prévenir patiente que prochaine règles +longues et + abondantes Prévenir que si signes cliniques de complications = consultation rapide Cotation JKLD001

13 La surveillance Commence après les règles suivantes afin d évaluer les effets secondaires ou les complications possibles lié au DIU L examen contrôle la longueur des fils Puis la patiente est revu annuellement

14 Retrait du DIU S effectue a n importe quel moment du cycle Soit au terme de la durée d utilisation Soit car désir de grossesse Soit car complications S effectue par traction douce du fil avec une pince longuette, geste indolore Si absence de fil vérifier présence du DIU par écho pelvienne et utiliser une pince de Novack,une pince de Terrhun pour le retirer Pfs une anesthésie locale ou générale est nécessaire.

15 Effets secondaires Ménorragie et métrorragies 4-15 % Douleurs pelviennes Retrait de 1,1 à 14,2% pour saignements et/ou douleurs Expulsions : 1-7% la 1ere année d utilisation Le + svt dans les 3 mois qui suive la pose et au moment des règles Aménorrhée Fréquente avec DIU au levonorgestrel + fqte chez nullipare jeune

16 Indications Femmes avec un ou plusieurs enfants ne désirant pas de pilule ou avec contre indication au OP Etat psychiatrique Patiente avec anémie d origine fonctionnelle pour DIU au levonorgestrel

17 Contre-indications Absolues Grossesse Infections génitales aigues en cours ou récentes Utérus hypotrophique ou malformé Polype endo-utérin ou myome sous muqueux Méno et/ou métrorragie non diagnostiquées Cancer du tractus génital Trouble de l hémostase, Leucémie Tt immunosuppresseur et patientes immunodéprimées Maladie de Wilson, Allergie au Cu (DIU au Cu) Affection hépatiques aigues ou tumeurs hépatique (DIU Pg) Thrombopénie évolutives ou thrombo-embolie (ddiu levonorgestrel

18 Contre-indications relatives Nulliparité (Possible pour la HAS), risque d infection > a celui de la CO oestro-progestative Antécédents de GEU (pas de consensus) Haut risques de salpingite (pas de consensus) Cardiopathie valvulaire a risque s d Osler (sous couvert antibioprophylaxie) Utérus cicatriciel autre que césarienne Post-partum ou post-abortum immédiat Sténose cervicale(dilatation possible sous Anesthésie générale) Tt anticoagulant Traitement anti-inflammatoire au long cours (pas de consensus)

19 Contre-indications transitoires Diabète mal équilibré Dysplasie cervicales Cervicites, vaginites

20 infection Complication la + sévère sous DIU car risque d infertilité tubaire ultérieure Risque X 2 par rapport au patiente sans Contraception 2% femmes sous DIU ont risque d infection pelvienne risque réduit à 0,8% avec DIU au levonorgestrel Facteur favorisant : exposition aux MST, Nullipares Partenaires multiples Risque de salpingite accru dans les 3er mois après la pose Risque d actinomycose

21 Partielle ou complète Fréquence 1,3 poses Perforation Se produit au moment de la pose, peut passer inaperçue peu n être découverte que secondairement Facteurs favorisants: Utérus de petite taille,malposition, rétroversion,fragilité myomètre. Facteurs liés a l insertion pose avec technique de poussée, Inexpérience de l opérateur

22 Echec de la méthode GIU 50-60% des grossesse avortent spontanément si on ne retire pas le DIU DIU a retiré des que grossesse confirmée si il est accessible DIU laissé en place pendant grossesse risque infectieux et d accouchement prématuré DIU récupéré après accouchement dans placenta ou membranes N risque de malformations congénitales

23 GEU

24 efficacité Pearl 1% DIU au levonorgestrel 0,5% a 5 ans Pearl: 0,09% Durée de vie 5ans

25 Interactions médicamenteuses AINS:: pas de précaution particulière

26 fertilité Retour a la fertilité après ablation DIU Apres retrait DIU inerte Tietze note grossesse dans 30%,60%,90% respectivement à 1,3,12 mois,idem pour DIU au Cu Apres retrait au DIU à la progestérone grossesse dans 19,71,4,et 81% respectivement à un, six et douze mois. La fertilité dépend age des femmes

27 conclusion DIU est un contraceptif efficace, réversible d utilisation facile Indiquée chez multipare n ayant pas de CI à ce type de contraception Effets secondaires et complications doivent être expliquées aux patientes