IVG médicamenteuses précoces avec ou sans sac?

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1 IVG médicamenteuses précoces avec ou sans sac? Dr Danielle Hassoun REVHO 13 octobre 2015 Pas de conflit d intérêt 1

2 Lois, arrêtés, décrets, AMM Définissent une limite légale au dessus de... 7SA en ville 9SA en centre hospitalier Mais pas de limite en dessous de Notre limite était liée au délai de réflexion.qui a été supprimé Et à la crainte d une GEU 2

3 IVG médicamenteuse précoce Précoce? Avant l apparition du sac gestationnel Donc avant confirmation échographique d une grossesse intra utérine Avant 35 jours (5SA) pour un examinateur moyen (sonde endovaginale) < mui/ml sac normalement non visible par voie vaginale Avant l apparition de l embryon + AC (avant 6SA) Cad: Avant confirmation échographique d une grossesse évolutive. 3

4 REVHO 2014 Nombre de femmes prises en charge pour une IVG médicamenteuse par semaine d'aménorrhée Nombre de jours d'aménorrhée < ou = à 35 jours d'aménorrhée 1568 Entre 36 et 41 jours d'aménorrhée 630 Entre 42 et 48 jours d'aménorrhée jours d'aménorrhée 734 Plus de 49 joursd'aménorrhée 95 Non précisé Nombre de patientes 4

5 IVG médicamenteuse précoce, «sans sac» Quels risques, quelles difficultés? Prise en charge trop rapide pour certaines femmes? «Avez vous besoin de plus de temps?» Moindre efficacité? Plus souvent sur-traitement d une grossesse non évolutive? Sous-diagnostic d une GEU? Quel suivi? 5

6 Moindre efficacité dans les termes précoces? Pas d étude sur les grossesses avant 7SA Les études d efficacité (protocoles anciens) montraient Plus efficace avant 7SA Moins efficace entre 7 et 9 Age gestationne l Expulsion complète Expulsion incomplète Peyron SA 97% 2% <1% Aubeny SA 7-8 SA 8-9 SA 95% 93% 87% 3% 4% 6% Grossesse évolutive Spitz SA 92% 5% 1% 7-8 SA 83% 8% 4% 8-9 SA 77% 7% 7% Faucher, Hassoun % 2% 5%

7 Moindre efficacité dans les termes précoces? 30 femmes (1 perdue de vue) 40 jours d aménorrhée en moyenne 88% de succès - 2 GEU, - 2 Grossesses évolutives E.A. Schaff et al. Mifepristone and misoprostol for early abortion when no gestational sac is present. Contraception 63 (2001)

8 Moindre efficacité dans les termes précoces? Etude observationnelle rétrospective jusqu'à 63 jours 68 femmes sans sac gestationnel vs avec sac gestationnel. âge gestationnel (à partir des dernières règles) 5,39 SA vs 6,3 semaines chez les femmes avec confirmation échographique. Protocole: 200 mg de mifépristone / 800 µg de misoprostol buccal. Taux d'échec a été significativement plus élevé, avec un risque multiplié par 2,72, chez les femmes sans confirmation échographique de la grossesse (9,0% contre 3,5%). Le taux de grossesse évolutive était également significativement plus élevé chez les femmes sans confirmation échographique (7,5% contre 0,6%), le risque étant multiplié par 12,72. Goldstone P; Michelson J ;Williamson E. Effectiveness of early medical abortion using low-dose mifepristone and buccal misoprostol in women with no defined intrauterine gestational sac. June 2013 Volume 87, Issue 6, Pages

9 IVG médicamenteuse précoce,«sans sac» Plus souvent sur-traitement d une grossesse arrêtée Impossibilité de connaître la viabilité avant 6SA Des grossesses même avec activité cardiaque n évolueront pas 20/25% des ETG ne permettent pas de conclure même à 49 jours d aménorrhée diagnostic sur hcg ou ETG répétés RECO CNGOF pour conclure à une grossesse arrêtée: 7 jours entre deux ETG Sur-traitement? Mifepristone est inutile, misoprostol suffit (hors AMM) Mais ce n est pas dangereux Pas la même histoire pour la femme Pas le même forfait 9

10 IVG médicamenteuse précoce, «sans sac» Sous-diagnostic d une GEU? Ni l examen clinique, ni l interrogatoire, ni le dosage quantitatif de hcg ne sont contributifs pour éliminer une GEU avant 5SA (et même un peu après) car la GEU au tout début est souvent asymptomatique. - Diagnostic de GEU est fait en moyenne à 48 jours (19-81 jours) Prévalence des GEU : 1 à 2% Dans une série de IVG réalisées en Ile de France (REVHO) Parmi les 8680 femmes venues au contrôle 3 grossesses ectopiques (à notre connaissance) Diagnostic fait pour 2 cas en urgence Pour un cas, à l ETG faite pour une mauvaise décroissance des hcg Dans une série du PPF (USA) sur IVG médicamenteuses faites toutes avec ETG de diagnostic : 3 GEU 10

11 Quel suivi en l absence de sac gestationnel? Critères d inclusion A faible risque de GEU (ATCD infection pelvienne, GEU) Date des DRN correspondante à ETG Asymptomatique (ni douleur, ni saignement, ni masse perçue) 72% des GEU diagnostiquées avaient douleurs, saignements, ATCD GEU Absence de sac gestationnel à l ETG vaginale implique un hcg inférieur à 1500 UI Susceptible de revenir en contrôle et prête à accepter un suivi un peu plus» lourd». 11

12 Le suivi par les hcg Honkanen Honkanen (Human (Human reproduction reproduction sept sept 2002) 2002) Les Les concentrations d hcg d hcg augmentent jusqu à jusqu à J2 J2 A J3 J3 le le taux taux d d hcg hcg chute chute de de 70% 70% A J14 J14 le le taux taux d d hcg hcg chute chute de de 99% 99% Seules Seules 3 patientes à à J14 J14 ont ont un un taux taux > 1000UI 1000UI (( 2 succès succès et et 1 échec) échec) 12

13 suivi E.A. Schaff et al. Mifepristone and misoprostol for early abortion when no gestational sac is present. Contraception 63 (2001) femmes (1 perdue de vue) 40 jours d aménorrhée en moyenne 25 avortements complets : diminution de plus de 50% des hcg à J4: 1 perdue de vue 5 ont eu une augmentation des hcg - 2 GEU, - 2 Grossesses évolutives (augmentation de 250%) - 1 avortement complet (augmentation faible et décroissance secondaire 13

14 Arbre décisionnel Pas de SG visible à l ETG Test urinaire positif hcg 1500 UI hcg >1500UI Cohérence hcg/etg Asymptomatique TRAITEMENT STOP SURVEILLANCE GEU ou Grossesse Arrêtée 14

15 Suivi J0-J2 prise du traitement J4 J6 hcg plasmatique hcg diminution de 50% Succès probable hcg diminution de moins de 50% Décroissance plus lente? hcg a augmenté ETG hcg : consultation Absence de signes cliniques hcg à J 10 Signes cliniques : hcg à 48H +/-ETG SURVEILLANCE hcg/etg 15

16 Protocole de suivi en l absence de SG Au moindre doute, surveillance des hcg et refaire ETG : -- Dans le cas d une grossesse normalement évolutive, les concentrations de hcg plasmatiques doublent toutes les 48 heures -- Une stagnation ou une augmentation modérée du taux est en faveur d une GEU -- Une décroissance moins rapide est en faveur d une rétention 16

17 IVG médicamenteuse sans sac Pourquoi? Sans délai de réflexion, une moindre attente pour les femmes dont la décision est clairement prise d interrompre la grossesse. Perte sanguine moins importante Rodger MW, Baird DT. Blood loss following induction of early abortion using mifepristone (RU 486) and a prostaglandin analogue (gemeprost). Contraception 1989;40: Moins douloureux? Pas d étude mais peu probable Taux de succès moins bon? A confirmer Retard au diagnostic de GEU? Probablement pas Suivi anxiogène? Ca dépend pour qui, le médecin ou la patiente 17

18 Une option possible mais avec prudence comme d hab MERCI 18