LES VOIES D EXTENSION

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1 LES VOIES D EXTENSION DES TUMEURS DU CAVUM F. BEN AMARA*, Y.HENTATI*, A.SALEM*, M.SAHNOUN*, H.RAJHI*, R.HAMZA*, N.MNIF* M.MARRAKCHI**, H.HAJRI**, M.FERJAOUI** *Service d Imagerie Médicale. EPS Charles Nicolle- Tunis-TUNISIE ** Service d ORL. Service d ORL-Tunis-TUNISIE

2 INTRODUCTION La maîtrise de la radio-anatomie du cavum ou nasopharynx avec la connaissance des voies d extension tumorale est primordiale pour l interprétation d un examen du cavum.

3 INTRODUCTION La localisation profonde du cavum et des espaces associés, la proximité de la base du crâne et des structures encéphaliques sus jacentes rendent l imagerie absolument nécessaire au bilan préthérapeutique, l examen clinique étant insuffisant pour apprécier l extension en profondeur.

4 INTRODUCTION Les buts de l imagerie médicale seront donc de déterminer: - La classification TNM. - Les limites des champs d irradiation. - Un bilan de surveillance de ces lésions

5 ANATOMIE Le cavum constitue : la partie supérieure rétronasale du pharynx, située sous la base du crâne

6 ANATOMIE Il est compris: Limites entre les choanes et le rachis cervical dans le plan antéropostérieur. Et la base du crâne et un plan horizontal passant par l arc antérieur de l atlas en hauteur. A ce niveau il s ouvre directement dans l oropharynx.

7 ANATOMIE Il est compris: Limites Entre les choanes et le rachis cervical dans le plan antéropostérieur Et la base du crâne et un plan horizontal passant par l arc antérieur de l atlas en hauteur. A ce niveau, il s ouvre directement dans l oropharynx.

8 ANATOMIE Parois Il est constitué de quatre parois

9 ANATOMIE Parois La paroi postéro-supérieure: constituée d une muqueuse appliquée sur l apophyse basilaire de l occipital, la partie adjacente du corps du sphénoïde et le ligament occipito-atloïdien antérieur.

10 ANATOMIE Parois Deux parois latérales : musculo-aponévrotiques. Elles sont traversées par les fossettes tubaire et de Rosen Müller.

11 ANATOMIE Parois La paroi antérieure: constituée par les choanes et la face postérieure du voile du palais.

12 RAPPORTS ANATOMIQUES En haut: La paroi postérosupérieure ou toit du cavum: répond aux os de la base du crâne: clivus occipital, apex pétreux, partie postérieure du corps sphénoïdal et sinus sphénoïdal.

13 RAPPORTS ANATOMIQUES en arrière et en haut: par l intermédiaire de la base du crâne, il répond à la fosse cérébrale postérieure.

14 RAPPORTS ANATOMIQUES En avant: il répond à la fosse cérébrale moyenne.

15 RAPPORTS ANATOMIQUES En arrière: l espace rétro-pharyngé, l atlas et la moitié supérieure de l apophyse odontoïde de l axis avec les muscles et ligaments pré-vertébraux.

16 RAPPORTS ANATOMIQUES Latéralement: par le diaphragme stylien, il répond au foramen lacerum et au sinus caverneux.

17 RAPPORTS ANATOMIQUES En avant: il répond de haut en bas à l orbite, l éthmoïde, les sinus maxillaires et les fosses nasales.

18 RAPPORTS ANATOMIQUES En bas: il s ouvre directement dans l oropharynx.

19 RAPPORTS ANATOMIQUES Le Fascia pharyngo-basilaire: structure fibreuse épaisse et résistante qui constitue la seule barrière à l extension tumorale.

20 RAPPORTS ANATOMIQUES Le franchissement du fascia pharyngo-basilaire signe l agressivité de la tumeur

21 RAPPORTS ANATOMIQUES Parfaitement identifié en IRM, apparaît, à l état normal, sur les coupes axiales les plus hautes, sous forme d un liseré d hyposignal d autant plus épais que la coupe passe à proximité de la base du crâne.

22 RAPPORTS ANATOMIQUES En TDM un repérage de cette frontière essentielle du nasopharynx peut se faire en traçant une ligne droite entre la face interne de l aile interne du processus ptérygoïde et le bord interne de la carotide interne.

23 RAPPORTS ANATOMIQUES Point de faiblesse : Sinus de Morgagni entre le Foramen Ovale en dehors et le Foramen Lacerum en dedans ( passage du muscle élévateur du voile du palais) passage de la trompe auditive

24 RAPPORTS ANATOMIQUES La Fosse Ptérygo-palatine La fosse ptérygo-palatine ne constitue pas un rapport anatomique direct du cavum. Cependant elle joue un rôle de carrefour de communication entre cavités nasales, espace masticateur (fosse infra temporale), orbite et étage moyen de la base du crâne.

25 CLASSIFICATION TNM (T) T1: tumeur confinée au nasopharynx T2: tumeur s'étendant aux tissus mous T2a: tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité orale sans extension para-pharyngée T2b: toute tumeur avec extension para-pharyngée T3: tumeur s'étendant aux structures osseuses et/ou aux sinus para-nasaux T4: tumeur avec une extension intra-crânienne et/ou une atteinte des nerfs crâniens, de la fosse infra-temporale, de l'hypopharynx, de l'orbite ou de l'espace masticateur

26 CLASSIFICATION TNM(N) NO: absence de ganglion N1: adénopathie cervicale homolatérale unique< ou = 6cm N2: adénopathies cervicales bilatérales < ou = 6cm N3a: adénopathie cervicale > 6cm N3b: adénopathie au niveau des creux sus claviculaires NX: inclassable

27 CLASSIFICATION TNM(M) MO: absence de métastase M1: métastase(s) MX: inclassable

28 VOIES D EXTENSION Tumeurs confinées au cavum - Cancers qui sont asymptomatiques mais qui peuvent se manifester par une otite séromuqueuse unilatérale. - La fossette de Rosenmüller constitue la localisation initiale.

29 VOIES D EXTENSION Tumeurs confinées au cavum Les limites de la tumeur doivent être déterminées: Latérales: Ne dépasse pas le fascia pharyngo-basilaire Déformation ou bombement latéral de la tumeur au niveau des espaces graisseux parapharyngés sans les envahir. F.Cohen et al. cancer du nasopharynx, J.Radio T89; 7-8,

30 VOIES D EXTENSION Tumeurs confinées au cavum - Postérieures: les muscles prévertébraux ne sont pas atteints. - Antérieures: lésion limitée au cavum, sans extension aux choanes. F.Cohen et al. cancer du nasopharynx, J.Radio T89; 7-8,

31 VOIES D EXTENSION Tumeurs confinées au cavum - Supérieures: recherche d une atteinte du toit du nasopharynx. Il n y a pas d extension visible aux foramens de la base du crâne ou à l endocrâne. - Inférieures: la muqueuse oropharyngée n est pas atteinte. F.Cohen et al. cancer du nasopharynx, J.Radio T89; 7-8,

32 VOIES D EXTENSION La fosse nasale : l extension se fait dans sa partie postérieure. C est la voie d extension préférentielle vers les cavités sinusiennes puis vers les espaces profonds de la face à travers la FPP. Extension antérieure

33 VOIES D EXTENSION Extension antérieure Orbite: Elle se fait souvent de façon indirecte depuis les espaces profonds de la face par la fente ptérygopalatine et la fissure orbitaire.

34 VOIES D EXTENSION Extension antérieure Plus rarement, à partir d une extension intra sphénoïdale, l extension se fait par destruction de l ethmoïde postérieure pour envahir le fond de l orbite au niveau de la fissure supra-orbitaire.

35 VOIES D EXTENSION Extension antérieure Hypopharynx:extension via l espace rétropharyngé, Liée à la présence de formations ganglionnaires à ce niveau.

36 VOIES D EXTENSION Extension postérieure les premières vertèbres puis vers le canal rachidien.

37 VOIES D EXTENSION Extension postérieure Atteinte méningée elle est possible avec un risque d extension vers la fosse cérébrale postérieure sus-jacente.

38 VOIES D EXTENSION Extension latérale C est une extension avec un franchissement du fascia pharyngo- basilaire.

39 VOIES D EXTENSION Extension latérale Cette extension ouvre la voie aux extensions autour de la base du crâne et aux extensions postérieures vers l espace vasculaire rétro- stylien.

40 VOIES D EXTENSION Extension latérale Cet espace comprend les nerfs mixtes, la veine jugulaire interne et la carotide interne qui sont autant de voies d extensions potentilles vers l endocrâne.

41 VOIES D EXTENSION Extension latérale Extension à la fosse infra temporale l envahissement provient directement depuis l espace para pharyngé ou bien via la fente ptérygo-palatine à partir d une cavité sinusienne.

42 VOIES D EXTENSION Vers: 1 le sinus sphénoïdal 2-le corps du sphénoïde 3-le clivus Extension supérieure

43 VOIES D EXTENSION Extension supérieure 4- Les grandes ailes du sphénoïde : pour envahir l étage moyen de la base du crâne. 5- l os temporal : plus rarement.

44 VOIES D EXTENSION Extension supérieure intracrânienne Aux différents foramens de la base du crâne: foramen ovale, foramen rond, foramen jugulaire, canal condylien, fissure orbitaire inférieure.

45 VOIES D EXTENSION Extension supérieure intracrânienne Le long du trajet du nerf V3: au niveau de l espace parapharyngé jusqu au foramen ovale.

46 VOIES D EXTENSION Extension supérieure intracrânienne Le long du trajet des nerfs mixtes: au niveau de l espace parapharyngé postérieur jusqu au foramen jugulaire.

47 VOIES D EXTENSION Extension supérieure intracrânienne Le long du canal carotidien : extension selon un trajet ascendant pour atteindre l apex pétreux et le sinus caverneux.

48 VOIES D EXTENSION Extension inférieure L oropharynx : l extension se fait le long de la paroi latérale vers la loge amygdalienne ou vers le voile du palais. La muqueuse et les muscles sous muqueux sont envahis.

49 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Toutes les paires crâniennes peuvent être atteintes.

50 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS L atteinte se fait de façon préférentielle vers: Les nerfs mixtes: Suspectée en cas de paralysie associée à un envahissement de l espace retropharyngé latéral.

51 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS La XII ème paire crânienne: l atteinte peut être observée de façon plus spécifique au niveau de son émergence avec un comblement tissulaire et un rehaussement du canal condylien.

52 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS V ème paire crânienne : Les atteintes sont relativement fréquentes. Elles concernent le V2 par envahissement du foramen rond.

53 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Plus fréquemment elle concerne le V3 par extension directe depuis l espace parapharyngé.

54 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Les III ème, IV ème, V ème (1) et VI ème paires crâniennes: par envahissement du sinus caverneux.

55 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Atteinte de la III ème paire crânienne

56 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS La II ème paire crânienne peut être atteinte par envahissement de l orbite à partir de la fissure orbitaire supérieure ou par extension à partir de cellules ethmoïdales postérieures.

57 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Le chiasma optique peut être atteint par envahissement direct de la base du crâne ou par extension rétrograde à partir de l atteinte du nerf optique.

58 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS Le nerf olfactif peut être atteint par envahissement direct de la base du crâne avec extension tumorale aux sillons olfactifs

59 ATTEINTE DES NERFS CRANIENS La VII ème et la VIII ème paire crânienne: par envahissement du rocher.

60 EXTENSION GONGLIONNAIRE Les cancers du cavum sont en règle très lymphophiles en particulier les UCNT. Les chaînes lymphatiques les plus souvent intéressées sont les chaînes jugulocarotidiennes, et ceci de façon bilatérale. L atteinte des chaînes ganglionnaires de l espace rétro-pharyngé n est pas exceptionnelle. L atteinte des ganglions sus claviculaires grève le pronostic (stade N3b spécifique aux tumeurs du cavum)

61 METASTASES Surtout osseuses (vertèbres, côtes, bassin). pulmonaires. hépatiques. pleurales.

62 POINTS CLES DU COMPTE RENDU Siège de la lésion et taille dans sa plus grande dimension. Franchissement du fascia pharyngo-basilaire? Non: Tumeur restant confinée au nasopharynx (T1) Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité orale (T2a) Oui: Extension para-pharyngée (T2b) T3 si: Extension aux structures osseuses (T3) Extension aux sinus para-nasaux (T3) T4 si: Atteinte de la fosse infra-temporale (espace masticateur) (T4) Extension intra-crânienne (T4) (sinus caverneux et méninge) Atteinte de l'hypopharynx (T4) Atteinte de l'orbite (T4)) Extension péri-nerveuse (T4) Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies. Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie.

63 POINTS CLES DU COMPTE RENDU Extension ganglionnaire (classification AJCC) Adénopathie sus-claviculaire (N3b) Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie

64 CONCLUSION L IRM est l examen indispensable au bilan local de ces lésions. Le scanner est utile en cas de doute sur un envahissement osseux et pour réaliser le bilan d extension ganglionnaire et à distance. Le suivi après traitement est assuré par ces deux examens.