Monitorage de la température.

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1 Module 1: Soins intensifs de base Prise en charge spécifique et monitorage Ferron Fred Température centrale: doit tjrs rester constante. Assure l homéostasie physiologique. Organismes homéothermes: capable de réguler leur propre température corporelle. Organismes poïkilothermes: absorbent la température de leur environnement. La température corporelle interne de l homme oscille entre 36 C et 37,5 C: normothermie température centrale La température des structures environnantes est appelée température périphérique. Température centrale et périphérique. 2 1

2 La température corporelle doit être constante afin de garantir l activité optimale du système physiologique enzymatique et son traitement dans notre corps. La production de chaleur et ses déperditions doivent être équilibrées. Froid Chaud Température centrale et périphérique. 3 Le cerveau est doté d un thermostat qui permet à l activité neuronale de s autoréguler. Emet et reçoit des signaux des parties du corps qui influencent la température: la moelle osseuse les muscles les vaisseaux sanguins le système endocrinien la peau. Température centrale et périphérique. 4 2

3 Les thermorécepteurs périphériques transmettent les variations de la température périphérique au corps: thermorécepteurs au chaud: réparties sur: la surface de de la peau des mains, du visage. les muqueuses de l œsophage, la bouche, la cavité nasale: corpuscules de Ruffini terminaisons nerveuses libres dans le derme stimulés par l augmentation de la température. Thermorécepteur. 5 thermorécepteurs au froid: situés plus près de la surface ( épithélium ) oropharynx cornée. corpuscules de Krause. stimulés par la baisse de la température. 25 récepteurs au froid et 3 récepteurs à la chaleur pour 50 points tactiles. Thermorécepteur. 6 3

4 Les thermorécepteurs permettent d adapter la température: stimuli transmis par les nerfs sensitifs au centre de régulation de la température: partie rostrale de l hypothalamus ( en direction du nez ) Thermorécepteur. 7 Partie caudale de l hypothalamus: contrôle les glandes sudoripares et les muscles par l intermédiaire du tronc cérébral, de la moelle osseuse, des fibres nerveuses efférentes. Thermorécepteurs centraux: informations transmises par le sang récepteurs au niveau de la peau info transmise vers la partie rostrale de l hypothalamus traitée par la partie caudale Augmentation locale de la T : vasodilatation, sudation Baisse locale de la T : vasoconstriction, frissons. Thermorécepteur. 8 4

5 Différences de température dans le corps, dépendant: de l activité métabolique locale du niveau de perfusion, des changements physiologiques: effort: la T augmente proportionnellement à l effort fourni l ovulation: la T varie d un demi-degré le Rythme circadien: variation de la T d un demi-degré. Température induites par les mécanismes corporels. 9 Lorsque la production et les déperditions caloriques sont équilibrées, la température corporelle reste constante. Si déséquilibre = variation de la T corporelle: / La régulation se faite au moyen du système physique: essaie de limiter au minimum les variations de la t : vasodilatation, transpiration, vasoconstriction, frissons. système chimique peuvent agir indépendamment. Régulation de la chaleur. 10 5

6 radiation convection évaporation conduction Régulation de la température: système physique. 11 La radiation: tout corps qui se trouve à proximité d un objet froid perd sa chaleur au profit de cet objet par l intermédiaire de sa propre radiation par infrarouges. La quantité de chaleur perdue dépend de la surface corporelle et du gradient de t entre le corps et son environnement. représente 50% de la perte calorique totale. Régulation de la température: système physique. 12 6

7 La convection: La chaleur est transférée à un courant d air circulant. facteurs influençants: la t ambiante, le débit de l air, la taille de la surface exposée. Attribution de 25 % de la déperdition calorique. Régulation de la température: système physique. 13 L évaporation: perte de chaleur par l évaporation des liquides: sueur, voies aériennes, muqueuses. Représente 22 % de la déperdition calorique totale. Régulation de la température: système physique. 14 7

8 La conduction: Déperdition calorique par le transfert de la chaleur aux objets qui sont en contact direct avec le corps. La quantité de chaleur transférée dépend: de la surface de contact, du gradient de t entre la peau et l objet, la conductivité de l objet. Représente 3% de la déperdition cal.tot Régulation de la température: système physique. 15 Lorsque la production de chaleur est inférieure à la perte de chaleur: stimulation du métabolisme augmentation de la production de chaleur. Initiation de différentes activités par le centre de régulation de la t. Les muscles constituent une importante source de chaleur. fournissent 20% - 30% de la chaleur au repos. 98% lors d un activité physique intense. Régulation de la température: système chimique. Thermogenèse 16 8

9 Augmentation de la température du corps, par: vasoconstriction périphérique activité accrue du système sympathique: ì catabolisme par ì adrénaline ( surrénale ) et ì Glucagon ( transformation glycogène en glucose ) stimulation de la formation réticulaire é tonus musculaire contraction volontaire des muscles ( bras sur poitrine, taper des pieds ) frissons et claquement des dents réaction reflexe par stimulation des thermorécepteurs au froid é activité thyroide: thyroid stimulating hormone é métabolisme de base Régulation de la température: système chimique. Thermogenèse 17 Rôle de la graisse: inhibe le transport passif de la chaleur de l intérieur du corps vers la peau. Rôle de vêtements: inhibe le transfert de la chaleur de la surface de la peau à son environnement. Régulation de la température: système chimique. Thermogenèse 18 9

10 Le corps est protégé par la température excessive par la thermolyse, qui se fait à travers la peau par les mécanismes d échanges de chaleur : irradiation, conduction, convection et évaporation (transpiration). Quand la température centrale augmente, il se produit simultanément : inhibition du centre de thermogenèse et activation du centre de thermolyse Régulation de la température: système chimique. Thermolyse 19 Vasodilatation artérielle cutanée : Par interruption des influx sympathiques. Les vaisseaux cutanés sont gorgés de sang chaud, ce qui entraîne une perte de chaleur à la surface de la peau par rayonnement, conduction, convection. Augmentation de la transpiration : si nécessaire : Les glandes sudoripares sont stimulées par les neurofibres du sympathique. Elles excrètent la sueur en grandes quantités, débarrassant ainsi le corps de son excès de chaleur, pourvu que l air soit sec. Si l air est très humide, l évaporation se ralenti et s arrête pour un taux d humidité de 60% è mécanisme inefficace Modifications comportementales : Rechercher un endroit frais, port de vêts larges et claires qui réfléchissent l énergie radiante. Régulation de la température: système chimique. Thermolyse 20 10

11 21 La T normale est quasi constante à 37 C La fièvre est une mauvaise chose et supprimer la fièvre élimine les effets négatives. La fièvre doit être traitée car elle est source d incomfort chez le patient. La fièvre devrait être traitée de façon empirique au moyen d antibiotiques. Réduire la température centrale chez un patient fièvreux n a pas d effet sur la maladie. Les atélectasies sont les causes les plus communes de fièvre dans les premiers jrs post-op. Barone J. Fever: fact and fiction. J Trauma. 2009;67: Fièvre en soins intensifs: fausses idées et fables 22 11

12 Comme fièvre on définit une température corporelle de 38.3 C ou plus, nécessitant une recherche causale (O Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med. 2008;36: ). Fièvre est rapportée pour 70% des patients de soins intensifs, dont la moitié d origine infectieuse et l autre moitié d origine non-infectieuse. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J, et al. A prospective study of fever in the intensive care unit. Intensive Care Med. 1999;25: Laupland indique que 44% des patients de soins intensifs développe de la fièvre, seul 17% ont une culture positive. (Laupland KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, et al. Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. Crit Care Med. 2008;36: ) La mesure de la t corporelle doit être fiable et reproductible, afin de détecter la fièvre et identifier en temps réel les changements. Fièvre en soins intensifs: définition et contexte 23 Les endotoxines et autres toxines bactériennes stimulent les monocytes, macrophages et les cellules de Kupfer à produire des cytokines pyrogènes endogènes. Les cytokines IL-1ß, IL-6, ß-IFN, ɣ-ifn et TNF-α semblent pouvoir agir indépendemment pour induire de la fièvre. Ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique ( polypeptides ), mais agissent sur l OVLT activent l air préoptique de l hypothalamus. Les cellules du SNC produisent aussi des cytokines lors d une stimulation par une infection: agissent directement sur les centres thermorégulateurs récepteurs cytokine activent la phospholipase A2 sécrétion d acide arachidonique ( substance du la voie cyclooxygenase ) Certaines cytokines augmentent directement la cyclooxygenase avec libération de prostaglandine E2 (PGE2) Fièvre en soins intensifs: pathogenèse

13 Fièvre en soins intensifs: pathogenèse. 25 La fièvre apparaît comme réponse à l agression par des microorganismes. L expérimentation animale montre une capacité de défense accrue lors de l augmentation de la t corporelle. L augmentation de la t accroît différents paramètres immunologiques incluant la production d anticorps, activation des cellules T, production de cytokines et augmente la fonction des macrophages et neutrophiles. La fièvre inhibe certains germes pathogènes telles le Streptococcus pneumoniae. Fièvre en soins intensifs: pathogenèse

14 Différentes études semblent indiquées que la survie des patients avec hyperthermie est améliorée, si aucun traitement agressif n est mis en place ( en comparaison avec un groupe sous traitement antipyrétique et matelat refroidissant) Exceptions: patients avec une réserve cardio-respiratoire limitée, si la t atteint 40 C, les traumas crâniens. Schulman CI, Namias N, Doherty J, et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect. 2005;6: Doran TF, De AC, Baumgardner RA, et al. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox? J Pediatr. 1989;114: WeinsteinMP, Iannini PB, Stratton CW, et al. Spontaneous bacterial peritonitis. A review of 28 cases with emphasis on improved survival and factors influencing prognosis. Am J Med. 1978;64: Lenhardt R, Negishi C, Sessler DI, et al. The effects of physical treatment on induced fever in humans. Am J Med. 1999;106: Fièvre en soins intensifs: fièvre et outcome. 27 Tout processus pathogène induisant la libération de cytokines conduit à de la fièvre. Mais: bcp de situation non-infectieux mais inflammatoires induisent également une réponse fébrile. Tout patient avec une infection n est pas nécessairement fébrile. Patients septiques: 10% sont hypothermes 35% sont normothermes Fièvre en soins intensifs: Les causes

15 Une grande partie des causes non-infectieuses résultent en une lésion tissulaire avec inflammation. La t lors d une cause non-infectieuse ne dépasse pas 38.9 C. Une t dépassant les 39 C est à considérer d origine infectieuse. MAIS: une fièvre d origine médicamenteuse peut induire une t > à 39 C! ( idem fièvre post-transfusionnelle ) Fièvre en soins intensifs: Les causes non infectieuses. 29 Drug fever ( voir tableau slide suivant ) Fièvre post-transfusionnelle Neurologique ( hémorraghie intra-cranienne, infarct cérébral, hémorraghie sub-arachnoidale,avc,) Origine endocrinienne ( hyperthyroidie, Pheochromocytome, insuffisance surrénale) Origine rhumatismale ( vasculite, maladie collagène ) Origine hématologique ( phlebite, hématome) Origine gastrointestinale / hépatique ( cholécsytite, cirrhose, hépatite, pancréatite,..) Origine pulmonaire ( aspiration, ARDS, embolie pulmonaire ) Origine cardiaque ( infarctus du myocarde, péricardite ) Origine oncologique Fièvre en soins intensifs: Les causes non infectieuses

16 31 Des pyrogènes ( protéines productrices de température ) activent des récepteurs de cytokines ( substances solubles de signalisation cellulaire synthétisées par les cellules du système immunitaire ou par d autres cellules et / ou tissus, agissant à distance sur d autres cellules pour en réguler l activité et la fonction ) ( parties des paroies de bactéries / virus, le TNF-α ou les interleukines ) et Tool-like (récepteurs présents à la surface de certains types cellulaires chez l'homme et les mammifères, et jouent un rôle important dans l'immunité innée et notamment dans les défenses contre les microorganismes ) au niveau de l hypothalamus. L activation conduit à la production de Cyclooxygenase 2 et puis de la Prostaglandin E2 réaction fièvreuse. En résumé: L origine de l hyperthermie

17 La fièvre active le système immunitaire avec une activation des mouvements des granulocytes et macrophages augmentation de la phagocytose. activation des cellules B accroissement des lymphocytes T. Effet positif identifiable jusqu à 41 C. La fièvre a un effet bactériostatique, par blocage de la synthèse de la paroi bactérienne diminution de la production de Chelate liant le fer. Fièvre réaction immunitaire rapide, non spécifique. permet à l organisme de gagner du temps pour développer une réaction immunitaire spécifique. En résumé: Les bien-faits de la fièvre. 33 La fièvre constitue un effort métabolique substantielle pour le patient de soins intensif. augmentation du besoin énergétique augmentation du besoin en =2 augmentation du travail respiratoire tachycardie augmentation du besoin en énergie et liquidien. augmentation du besoin en O2 du cerveau avec perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique. œdème cérébral vasogène En résumé: Les aspects négatifs de la fièvre

18 Inventé en 1724 par le physicien allemand Daniel Gabriel Fahrenheit Principe physique: Thermomètre à dilatation de liquide. La dilatation de ce corps liquide contenu dans un tube en verre permet d augmenter la taille de la colonne mercure. Inconvénients: Blessures des muqueuses. Problème de toxicité pour l environnement ++++ Problème de toxicité pour l organisme lors de bris +++ Interdit depuis 1998 Les moyens: Le thermomètre à mercure. 35 La nouvelle génération a abandonné la colonne de mercure au profit d un liquide métallique non toxique: le Galinstan. Le Galinstan est un composé alliant du gallium, de l indium et de l étain. Ses caractéristiques de mesure sont analoguesà celles du mercure. Les moyens: Le thermomètre à mercure

19 Utilisent la variation d orientation et donc de couleur de certains cristaux sous l effet de la chaleur. Mesure de la température cutanée. Déplacement d un index coloré. Inconvénients: réponse lente peu précise Les moyens: Thermométrie à cristaux liquides. 37 A small flat chemical thermometer with 50 dots thats change colour at specific temperatures. single-use Fast maximizing efficient patient care Oral reading are obtained in 60 seconds Axillary and rectal readings are available in just threee minutes Les moyens: Tempa-DOT 38 19

20 Principe physique: Tout corps chaud émet un flux radiant détectable dans l infrarouge. Ces IR sont captés par un transducteur puis convertis en température. Permet de mesurer la t tympanique sans contact avec le tympan. Avantages de l IR tympanique: Reflet de la t centrale. Risque infectieux faible. Site de mesure d accès facile. Mesure rapide. Les moyens: Thermométrie infra-rouge 39 Mesure du rayonnement IR chez des volontaires sains au bloc opératoire. A. Sans réchauffement. B. Effet d une couverture soufflante à 43 C Les moyens: Thermométrie infra-rouge 40 20

21 Limites de l IR tympanique: Lectures erronées Manque de précision. Les moyens: Thermométrie infra-rouge Représentation du gradient de température dans l oreille externe 41 Les moyens: Thermométrie infra-rouge 42 21

22 Les moyens: Thermométrie infra-rouge

23 Mesure de la température artérielle temporale. Technique à infrarouge. Plus précis que l IR tympanique. Reste une méthode accessoire, Fiabilité approximative des valeurs mesurées Les moyens: Temporal scanner thermometry 45 Les moyens: Temporal scanner thermometry 46 23

24 Scott Med J Feb;50(1):15-8. Temporal scanner thermometry: a new method of core temperature estimation in ICU patients. Myny D1, De Waele J, Defloor T, Blot S, Colardyn F. We can conclude that the temporal scanner has a relatively good reliability with an acceptable accuracy and variability in patients with normothermia. The results are comparable to those of the AT, but they do not seem to be sufficient to prove any substantial benefit compared to rectal, oral or bladder thermometry. Les moyens: Temporal scanner thermometry 47 Les moyens: Temporal scanner thermometry 48 24

25 Thermistance ( ou thermistor ) Principe = Mesure de la variation de la résistance d un filament métallique en fonction de la température. matériel semi-conducteur Réponse rapide, fiable Thermocouple: Principe = 2 conducteurs en métaux de caractéristiques différentes, soudés en un point, produisent une tension de sortie qui est fonction : de la température de la jonction du type des métaux qui composent les fils du thermocouple. Les méthodes électroniques: Thermistances ou thermocouples. 49 Les méthodes électroniques: Thermistances ou thermocouples

26 Thermomètre digital: thermomètre électronique, individuel, pour le publique. Utilisation par voie rectale ou sublinguale. Thermomètre à affichage digital. Structure en PVC. Alimentation réalisée par une pile. a préférer à la t tympanique IR alternative pour patients stables Les méthodes électroniques: Thermistances ou thermocouples. 51 La température cutanée peut être mesurée au niveau de: Creux axillaire Creux inguinal Doigts ou orteils Mollet Thorax Cuisse Bras Les méthodes: Température cutanée 52 26

27 De l écorce ( thorax, mollet, creux axillaire,..) = autrefois proposé comme site de température centrale, MAIS: dépend d un gradient entre écorce et noyau, totalement inconstant +++: augmente avec vasoconstriction ( froid, collapsus,) A l inverse de la température centrale, la température cutanée varie d un point à l autre. Des extrémités ( doigts, orteils) = calcul de l index de vasomotricité. La mesure de la température cutanée est actuellement principalement utilisée en réanimation pédiatrique et néonatale. Les méthodes: Température cutanée 53 Les méthodes: Température cutanée 54 27

28 Une température centrale peut être mesurée au niveau de: artère pulmonaire Œsophage Tympan Vessie Rectum Bouche Les méthodes: Température centrale 55 Température de l artère pulmonaire. «Gold standard» de la mesure de la température centrale en réanimation. L utilisation de la thermistance d une sonde de Swan-ganz, permet de connaître la température de l artère pulmonaire. Extrémité distale munie d une thermistance et d un ballonnet gonflable. Elément proximal de raccordement entre la thermistance et le calculateur de débit cardiaque. Les méthodes: Température centrale 56 28

29 Température oesophagienne: Température voisine du cœur Avantages: Fiabilité +++ Inertie thermique minimale Simplicité d utilisation Inconvénients: Fausses routes ( sous-muqueuse ou bronchique) Ulcération oesophagienne Fiabilité / bonne position +++ = rétro cardiaque (35 40 cm des dents. Les méthodes: Température centrale 57 Température oesophagienne: Mesure de la T Oesophagien et rectal Stéthoscope oesophagien muni d une thermistance Les méthodes: Température centrale 58 29

30 59 Température vésicale: Sondes vésicales munies d une thermistance. Taille = 8 à 18 ch Bon reflet de la température centrale. Dépendante de la diurèse ( > 50 ml / hrs ) Les méthodes: Température centrale 60 30

31 Les méthodes: Température centrale 61 Température rectale: Dépend de la profondeur d insertion: introduction > 7 cm = rarement en bonne position. Inertie Thermique très importante. Pelvis: part faible du débit cardiaque ( rectum: vascularisation par les A. hémor.) Plaies muqueuse ( hémorraghie, abcès ) et risque de contamination par des germes fécaux. Les méthodes: Température centrale 62 31

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33 Traitement de l Hyperthermie. Paracétamol 65 33