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1 Douleurs postopératoires chez le sujet âgé Dr Edith Martins-Meune CH Nanterre

2 Douleur chez le PA: Principes généraux Obstacles diagnostiques, Obstacles d'ordre neuropsy, Obstacles thérapeutiques, Obstacles liés à l'organisation des soins.

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4 L évaluation de la douleur est-elle plus compliquée en postopératoire?

5 67 ans VDS : No pain Mild pain Discomfortin g Distressing Intense Excruciating

6 76 ans faces pain scale

7 DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

8 DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE Hétéro-évaluation : Mise à disposition des échelles (fiches) Lorsque la communication verbale devient difficile, lorsque les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension, l auto-évaluation devient impossible. L appréciation du comportement devient l outil de choix pour évaluer la douleur. Les deux échelles d hétéro-évaluation validées sont : L échelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante (ECPA) L échelle DOLOPLUS

9 DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE Deux échelles d hétéro-évaluation validées

10 Douleur post-opératoires: PEC plus compliquée que prévu Mélange douleurs chroniques avec phénomène aiguë Affectées par de multiples facteurs

11 Facteurs influençant la douleur 80% PA ont 1 affection chronique PA traités par 2- médicaments en moyenne Modifications physiologiques et pharmacocinétiques Près de 46% des PA développent des confusions/délires post-opératoires Crainte addiction par patients (praticiens)

12 Modifications pharmacocinétiques Reduction eau totale organisme de 15% Augmentation concentration médicaments solubles Augmentation masse grasse Libération plus lente médicaments lipophiles Albumine diminuée jusqu à 20% Accumulation médicament fort liaison Albumine Diminution masse hépatique & GFR Persistance métabolites GFR est diminuée à état normal de 30%

13 Augmentation du risque interaction Fréquence accrue effets indésirables Modification de la réponse aux antalgiques. L ensemble de ces facteurs contribue à..

14 La sous utilisation des antalgiques et notamment de niveau 3 est très fréquente chez les PA

15 Paliers de l OMS Palier1 si échec Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Acupan? Palier 2 Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol poudre d opium si échec Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères Morphine Fentanyl Oxycodone hydromorphone

16 En pratique, ou est l os? Antalgiques palier 1: souvent insuffisants. Antalgiques palier 2: que reste t il. Antalgiques palier 3: lequel, lesquels?

17 Liste de Beers

18

19 «Recommandé de surveiller les patients jusqu à une heure après la fin de la titration car ce délai correspond au pic d action de la morphine et à la possibilité d apparition des effets dépresseurs respiratoires.» «une titration IV postopératoire en morphine n est pas recommandé dans les unités d hospitalisation conventionnelle.»

20

21 «La PCA n est pas contre-indiqué chez le patient agé. La programmation n est pas différente mais une oxygénation systématique est indiquée ainsi qu une dose limite horaire.»

22 Morphine orale LI Spécialités Délai d'a Durée d A Présentation Chlorhydrate 1/2heure 4 heures amp. (mg) 10,20,50,100,250 Sévredol 1/2heure 4 heures cp.sec. (mg) 10,20 Actiskénan 1/2heure 4 heures gél. (mg) 5,10,20,30

23 CHLORHYDRATE D OXYCODONE Oxycontin et Oxynorm Oxycodone : agoniste pur apparenté à la morphine (effets 2aires et efficacité)mais: Ordonez Gallego et all : - de nausées, vom, prurit Kaiso et al. : abs de modif signif des paramètres pharmacocinét en fonction de l âge Villesen et al.: débuter oxycodone par de faibles poso à augmenter progressivement en fonction de la tolérance

24 Oxycontin LP Pharmacocinétique indépendante de l âge Insuffisance rénale : élimination peu retardée ( Kaiko; Clin Parmacol Ther 96) Insuffisance hépatique : accumulation modérée (Tallgren; Clin Parmacol Ther 97) biodisponibilité de l oxycodone de 60 à 80% contre 15 à 35 %pour la morphine

25 Suivi au long cours de 87 patients cancéreux sous mg/24h oxycodone LP Sévère % Patients + effets II 100% Modérée Légère Aucune Sem. 50% Dose Douleur Effets II Citron et al,cancer Invest. 1998;16

26 En chirurgie : Effets secondaires les plus fréquents ; - RAU mais favorisée par constipation, fécalome et autres thérap aux prop anticholinergiques comme NLP, ANtidép tricycliques - Confusion et hallucinations mais éliminer tb ionique, globe, intercaction médic, fécalome et tb cognitifs préexistants majorés par chirurgie - Constipation favorisée par alitement alimentation

27 Conclusion

28 Mauvais contrôle douleur Associé Mauvais pronostic Morbidité Mortalité Complications pulmonaires EP, pneumopathie Complications cardiaques Détérioration cognitive Prolonge durée hospitalisation

29 Contrôle de douleur Améliore pronostic Coûts Risque chronicisation Améliore qualité de vie

30 Back up

31 DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE 4 étapes indispensables de la prise en charge Repérage et évaluation de la douleur : un réflexe Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués (douleurs induites, intrication des étiologies) Traitement, médicamenteux et non médicamenteux (dont l organisation humaine et matérielle du soin et l approche relationnelle) Réévaluations répétées et adaptations thérapeutiques jusqu au soulagement (fiches de suivi)

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