Oncologie 93, un réseau de santé en cancérologie en Seine Saint Denis

Transcription

1 Oncologie 93, un réseau de santé en cancérologie en Seine Saint Denis Seine Saint Denis coordonner proximité collaborer accompagner mutualiser évaluer innover orienter ressource plate-forme associations soutien usagers soignants médecins public privé libéraux hôpital ville précarité Anne Festa Directrice du réseau Oncologie 93

2 Un réseau de santé... De proximité Résolument tourné vers la personne malade et ses proches Et qui travaille... en réseau

3 Le territoire = les 40 communes de la Seine Saint Denis :

4 Modalités de prise en charge 1

5 Modalités de prise en charge 2

6 Modalités de prise en charge 3 Etape 3 : Elaboration du Parcours Coordonné Personnalisé (PCP) = Parcours Personnalisé de Santé (PPS) Pôle d expertises / compétences Médecins référents / traitants, Soignants libéraux / hospitaliers Psychologues, Psychiatres, Ethnopsychiatres Diététiciennes, Socio esthéticiennes, Sophrologues Kiné, Pédicure Associations / asso communautaires Institutions, Conseil général CRAMIF, CCAS CMS / CLS CPAM 93 SOS habitat, Aurore, Petits Frères des Pauvres Interprètes Patients formateurs, Comité des patients MDPH, ASE, Educateurs Médiateurs, Cellule de coordination Cellule de coordination 1 : Accès aux soins de support Au domicile En cabinet de proximité Au sein du réseau ET / OU 2 : Mise en place RCP sociale pour les situations complexes

7 Modalités de prise en charge 4 Etape 3 : Elaboration du Parcours Coordonné Personnalisé (PCP), Parcours Personnalisé de Santé (PPS) (SUITE) 1 : Soins de support Coordination de soins MT, médecin référent Soutien psy individuel / groupes pairs aidants / familles libéraux Nutrition individuel / ateliers cuisine / ETP (agrément ARS) libéraux Soins infirmiers libéral Socio esthétique / individuel libéral Sophro / groupes libéral Juridique / partenariats CISS associations Soutien éducatif ASE Accompagnement social SSD / CCAS / CRAMIF Accès au droit CPAM 93 (partenariat spécifique) Isolement social PFP / ASP / Emmaüs / asso Logement / ACT / LHS SOS habitat / Aurore / 115, soutiens ciblés mairies préfectures Handicap compétences équipe salariée + MDPH + projet cancer@work Activité physique adaptée CAMI ETP nutrition / douleur, compétences équipe salariée, 2 : RCP Sociale : mise en place, coordonnée, enregistrée par la cellule de coordination du réseau et avec les acteurs médicaux et psycho sociaux hospitaliers et libéraux Hors les murs de l hôpital, avec présence si possible de la personne concernée (sinon, conf. téléphonique) Elle peut être en appui de la RCP médicale Elaboration du PCP validée par la personne concernée et par les participants pour le MT et le médecin référent Actions coordonnées et suivies par l équipe de coordination

8 Modalités de prise en charge 5 Etape 4 : Accompagnement / suivi Equipe de coordination Suivi / Evaluations régulières Deuxième RCP sociale parfois nécessaire Inclusion maintenue Plus de besoin / déménagement / décès Prise en charge par d autres partenaires sans besoin de coordination de soins par le réseau Sortie du réseau Retour à l étape 2

9 Un modèle de Parcours Coordonné Personnalisé (PCP), adressé au médecin traitant et au spécialiste référent

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11 RCP sociale dans le plan cancer 3 «Les cancers en France», édition 2013 p220 : «Un outil pour les plus démunis : Réseau Oncologie 93 : Prévention de l aggravation d une fragilité sociale liée à l annonce de la pathologie cancéreuse et à ses conséquences médicales, psychiques, sociales, familiales, professionnelles. Le réseau Oncologie 93 est actif en Seine-Saint-Denis, un département dont le profil socioéconomique combine plusieurs déterminants des inégalités de santé. Venant en appui aux personnes malades du cancer et à leurs proches, le réseau apporte un soutien global : coordination des soins, accompagnement, soutien psychologique, et ce tout au long du parcours de santé, y compris lors de la réinsertion professionnelle. L annonce du diagnostic est un temps fort de la maladie ; il peut aggraver une fragilité préexistant chez les patients. Oncologie 93 a donc entrepris de détecter ces situations de fragilité, à l aide du score EPICES. Celui-ci permet la mise en place d un accompagnement adapté, dit de «navigation de proximité» au sein du système de santé, auprès des personnes concernées. Y sont associés les établissements et professionnels de santé ainsi que les associations de soutien et d aide, partenaires du réseau, travaillant sur des problématiques communes comme la nutrition, les addictions, la psychiatrie, le logement, l exclusion Près de 500 personnes ont bénéficié d une évaluation et 176 ont ainsi été incluses dans le dispositif d accompagnement multidimensionnel. La situation de la personne est réévaluée, par le score EPICES, au plus tard 6 mois après l inclusion dans le réseau ; dans 62 % de ces cas, le score de situation s était amélioré. Pour faire face plus efficacement à des situations sociales complexes, on a vu se développer des formations aux dimensions culturelles de la santé. Peuvent en bénéficier, en formation initiale ou continue, les personnels médicaux, soignants, de support, d accueil ou associatifs. Également, l expérimentation de «RCP sociales», pour les cas de très grande précarité, éclairer la réflexion médicale sur la stratégie thérapeutique et rendre plus efficace parcours de soins(118). Ce type d instance, parce qu elle prend en charge les dimensions non médicales (psychosocial, vivre, etc.), permet aux populations vulnérables d accéder, comme les autres, aux soins d excellence. Accompagnement des patients.»

12 RCP sociale dans le rapport FHF/MDM Rapport du 21 mai 2014 «Les propositions de la Fédération hospitalière de France et de Médecins du Monde» Page 24/25 Une initiative terrain : Le patient acteur de son programme de soins Témoignage réseau Oncologie 93 Et une des 35 recommandations : «Favoriser la mise en place de réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) «sociales» en y incluant, en plus des professionnels soignants et médicaux, les travailleurs sociaux et, quand cela est possible, le patient concerné»

13 L équipe d Oncologie 93 : Cécile Brieux temps complet Assistante Chloé Bodère, Assistante sociale, temps complet : Laureen Helenon : travailleur social temps partiel: Nathalie Morin : Infirmière coordinatrice temps complet: Johanna Degave Psychologue coordinateur temps partiel, Sandra Morello, parcours de santé, chargée spécifiquement handicap : Anne Festa Directrice