COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE DE CONVALESCENCE LES GENETS LE CHAMBON-SUR-LIGNON

Transcription

1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE DE CONVALESCENCE LES GENETS LE CHAMBON-SUR-LIGNON Juillet 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre de Convalescence les Genêts, sis Le Chambon-sur-Lignon. Le centre de convalescence Les Genêts est rattaché à une maison de retraite, il comprend 24 lits de soins de suite. L établissement relève du secteur privé participant au service public hospitalier ; il fait partie de l association des églises protestantes représentée dans la région Auvergne par plusieurs établissements de moyen séjour et médicosociaux. Le centre de convalescence est inscrit dans le secteur sanitaire n 3 Auvergne-Haute-Loire, son attractivité s exerce principalement sur les départements de la Haute-Loire et de la Loire. Situé dans la commune du Chambon-sur-Lignon qui compte environ habitants l hiver et plus de l été. L activité était initialement orientée vers les soins de suite psychiatriques ; depuis le début de l année 2003 l établissement accueille des malades qui relèvent de pathologies viscérales, cardiovasculaires et orthopédiques. De nombreuses conventions ont été signées avec les établissements de santé publics et privés de la région. Depuis 1999 une convention de partenariat a été signée avec les neuf établissements de santé qui composent la communauté des établissements de santé des Hauts-Pays d Allier et Loire ; la coopération avec la médecine libérale est formalisée ce qui en fait un véritable réseau de santé. L ARH a nommé le centre des Genêts pilote du groupe chargé de rédiger le projet commun aux cinq établissements exerçant une activité en soins de suite et de réadaptation. -8-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 27 mars Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 19 au 21 janvier 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9-

10 PARTIE 5 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II Appréciation du collège de l accréditation Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement décline dans ses objectifs les droits et information du patient. La charte du patient a été communiquée à tous les salariés. Une réflexion a été menée sur les droits et information du patient et a donné lieu à des améliorations matérielles et comportementales. L élaboration du livret d accueil, en phase d impression à ce jour, matérialise les fruits de cette réflexion. La diffusion du livret d accueil auprès des patients et sa mise en œuvre au quotidien doivent maintenant être réalisées. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient est énoncé comme une priorité dans le projet d établissement et a donné lieu à une réflexion commune entre le médecin de l établissement et le service de soins. Cette réflexion a abouti au choix d un document scindé par secteur d activité (administratif, médical, et soins infirmiers), mais réunifié au moment de la sortie du patient. Le guide d utilisation est formalisé. La procédure d archivage et d élimination des dossiers doit être formalisée. Il reste à appliquer les règles liées à la prescription médicale, notamment celle de la non-retranscription, et à généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. L appropriation du dossier du patient par les différents professionnels devrait les conduire à développer le système d évaluation. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation de la prise en charge des patients est déclinée dans le projet médical et le projet de soins infirmiers. L inscription de l établissement dans le réseau de soins local et départemental est peu à peu concrétisée. La signalétique interne est en cours d évaluation. Une attention particulière est portée à l accueil du patient permettant dès ce stade de répondre à ses besoins spécifiques. La mission de réadaptation dans laquelle s inscrit l établissement nécessite la mise en place d actions d éducation ciblées, auprès des patients et de leur famille ainsi que des modalités de coordination pluridisciplinaire clairement établies et mises en œuvre. L établissement devra assurer la continuité des soins avec du personnel qualifié présent 24 heures/

11 La coordination doit être développée, entre le médecin et les paramédicaux d'une part, et entre tous les secteurs d activité et leurs fournisseurs d'autre part. Elle. doit donner lieu à des organisations et des règles de fonctionnement précises, en particulier avec la pharmacie, le laboratoire d analyses médicales et l imagerie médicale. L évaluation des pratiques professionnelles reste à développer et une réflexion sur la définition d événements sentinelles et le choix d indicateurs est à initier. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le centre de convalescence a développé un projet d établissement ambitieux, cependant il n y a pas de programme de suivi ni d évaluation des actions engagées. La direction et les instances représentatives du personnel exercent pleinement leurs missions, la conférence médicale d établissement n est pas opérationnelle. La communication n a pas donné lieu à l écriture d une politique ; elle est essentiellement interne et assurée par le groupe de pilotage de la qualité. Les secteurs d activité sont associés à l élaboration de la politique financière et budgétaire en élaborant un budget pluriannuel d investissements. Les responsables des secteurs reçoivent l analyse des écarts. Les règles de gardes, d astreintes et les délégations sont écrites dans les fiches de poste ; cependant la continuité des soins n est pas assurée la nuit. L établissement devra veiller à assurer la sécurité des patients de nuit comme de jour. La place et le rôle des professionnels sont identifiés, les fiches de poste sont en place. Les responsables des secteurs d activité devront être impliqués dans la conduite des entretiens d évaluation. I.5 Gestion des ressources humaines Un projet social a été écrit à l occasion du projet d établissement ; les partenaires sociaux y ont largement contribué. La fonction de gestion des ressources humaines est clairement identifiée et le dialogue social s organise autour de la délégation unique du personnel qui exerce pleinement ses attributions. La conférence médicale d établissement n est pas opérationnelle ; cependant les gardes et astreintes médicales sont organisées. Les besoins en personnel de soins infirmiers et aides-soignants ne sont pas entièrement couverts en particulier la nuit. Les recrutements sont effectués sur la base des fiches de poste et l intégration des nouveaux embauchés est facilitée par la tutorisation durant la période d adaptation au poste. Les entretiens annuels d évaluation sont en place ; leur méthodologie n est pas écrite. Les besoins en formation sont pris en compte par la direction à l occasion des entretiens d évaluation. Des enquêtes de satisfaction du personnel ont été menées à l occasion du projet social. Des indicateurs quantitatifs de la gestion du personnel sont en place. Ils ne donnent pas encore lieu à des plans d amélioration de la qualité de la gestion des ressources humaines. -11-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques Les achats sont gérés par les responsables de secteurs d activité sans qu il y ait de procédure formalisée. La sécurité, la maintenance des bâtiments, des équipements et des installations sont organisées de manière formelle. La cuisine est en démarche HACCP, la méthode est acquise pas l ensemble des professionnels y compris la recherche de la satisfaction des consommateurs. Les points à risque du processus de distribution des repas ne sont pas tous maîtrisés, en particulier lors du transport des repas des convalescents. La fonction blanchisserie est sous-traitée. Des mesures d amélioration du circuit ont été prises. Il n y a pas de contrôle de la prestation du fournisseur, celui-ci n est pas sollicité. La procédure de nettoyage et de décontamination des locaux selon leur risque infectieux s appuie sur des professionnels en cours de formation, la traçabilité n est pas généralisée. Il n y a pas de procédure transport, la fonction n est pas clairement identifiée dans l établissement. Le circuit des déchets est respecté dès la production ; la procédure n est pas formalisée. La sécurité des biens et des personnes, y compris au regard de la prévention incendie, est organisée et connue des professionnels. L établissement affiche la volonté de développer des relations client-fournisseur en interne. La mesure de la satisfaction des utilisateurs n est toutefois pas encore généralisée. I.7 Gestion du système d information Il n y a pas de politique des systèmes d information ; cependant des procédures de diffusion de l information sont en cours d élaboration. La confidentialité des informations relatives au patient est respectée. Le personnel est sensibilisé à cette obligation. Le personnel soignant recueille les informations sous le contrôle du médecin et le personnel administratif en fait le traitement informatique. Le personnel a exprimé son besoin de communication à l occasion de l écriture du projet social. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité n est pas clairement définie. Le groupe de pilotage, multidisciplinaire, assure l essentiel des travaux relatifs à la qualité. De nombreuses procédures et des protocoles ont été écrits, ils ne sont pas systématiquement accompagnés d un support d évaluation. La satisfaction des patients est mesurée, l exploitation qui en est faite n est pas formalisée. La gestion documentaire n est pas maîtrisée ; il n y a pas de programme d évaluation de la gestion de la qualité. -12-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires n ont pas encore donné lieu à la définition d une politique réelle au sein de l établissement et leur organisation n est pas en place. Le caractère réglementaire des vigilances est compris, la prise de conscience du travail à venir sur les vigilances est acquise. L établissement doit maintenant mener des actions d information et/ou de formation, lui permettant de s inscrire dans une dynamique qualité sur les vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est à formaliser, afin que l ensemble des professionnels en soient informés et en comprennent l importance et les enjeux. Des ressources extérieures à l établissement ont été identifiées et devront être sollicitées afin de développer un réel programme de lutte contre le risque infectieux, en termes stratégique, opérationnel et en termes d évaluation. Les orientations médicales prises par l établissement nécessitent la poursuite de la réflexion sur le risque infectieux dans toutes ses dimensions (hygiène des locaux, équipements de kinésithérapie, utilisation de dispositifs médicaux, élimination des déchets), ainsi que dans tous les secteurs du centre de convalescence. L évaluation des protocoles est à généraliser. -13-

14 II DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et du consentement du patient ; définir l'organisation du tri et de l'élimination des déchets ; garantir la sécurité du circuit du médicament de la prescription à la dispensation et supprimer les transcriptions ; définir une politique d'amélioration de la qualité et de prévention des risques ; définir et mettre en œuvre une politique de vigilances sanitaires ; définir mettre en œuvre et évaluer une politique de maîtrise du risque infectieux. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -14-