SEDATION EN REANIMATION

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Angèle Michel
il y a 6 ans
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1 SEDATION EN REANIMATION M.T. GATT P. TETARD GATT TETARD

2 1. Quels sont les objectifs de la sédation? 1. Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage 2. Permettre la réalisation d'actes thérapeutiques ou d'investigations dans conditions optimales de confort et de sécurité pour le patient 3. Améliorer certaines perturbations ou conséquences physiopath. liées à des pathologies spécifiques 4. Assurer une myorelaxation GATT TETARD

3 2. Comment évaluer les besoins? L'évaluation de la douleur L'évaluation de l'agitation et de la sédation GATT TETARD

4 Score de Ramsay pour l agitation Malade anxieux, agité Malade coopérant, orienté et calme Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations 6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives GATT TETARD

5 3. Quels sont les moyens? 1. Les moyens non médicamenteux. communication (information patient, visites). maintien rythme nycthéméral et orientation temporo-spatiale des patients Les techniques d'approche psychologique (approche cognitive, hypnose, musique) ou stimulation électrique sont au mieux des adjuvants de la sédation GATT TETARD

6 2. Les moyens pharmacologiques 2.1. Les hypnotiques Les benzodiazépines (BZD) Le propofol L'étomidate analgésique est un hypnotique sans effet La kétamine perte de conscience et analgésie dose dépendante Le thiopental narcose rapide, effet antiépileptique puissant et pression intracrânienne GATT TETARD

7 2. Les moyens pharmacologiques 2.2. Les analgésiques morphiniques Alfentanil 10X M, Fentanyl 50X M et Sufentanil 500XM. Le délai d'action est bref pour le fentanyl et le sufentanil et court pour l'alfentanil. La demi-vie d'élimination est très variable et peut être augmentée au cours de perfusions prolongées (fentanyl, alfentanil). Le fentanyl présente le plus de risque d'accumulation. L'alfentanil s'accumule le moins ms grande variabilité interindividuelle Rémifentanil a une durée d'action très courte et son utilisation ne se conçoit qu'en administration continue. GATT TETARD

8 4. Comment évaluer le traitement? Quels sont les éléments de choix d'un agent médicamenteux? GATT TETARD

9 1. Monitorage et modalités de surveillance Monitoring cardio-vasculaire et respiratoire Sédation Echelle de Ramsay Niveau 2-3 sédation légère Niveau 4-5 sédation profonde GATT TETARD

10 2. Les éléments de choix d'un agent hypnotique Propofol et midazolam sont les mieux adaptés - Propofol délai réveil + court, ms + hypo PA, apport de lipides ++ - Midazolam + anxiolytique et amnésianrt qu hypnotique, retard de réveil si perf. prolongée GATT TETARD

11 3. Quelle est l incidence économique de la sédation? Si sédation trop ite morbidité et coût du séjour GATT TETARD

12 5. Quelle est la stratégie de la sédation? 1. Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage Confort et sécurité par moyens non médicamenteux : communication, information, visites position adéquate des sondes, absence de contention mécanique, adaptation de la ventilation Analgésie par AL, ALR, morphiniques Anxiolyse par Midazolam 1 à 3 mg/h GATT TETARD

13 2. Améliorer certaines perturbations liées à des pathologies spécifiques (sédation profonde) Sédation brève Propofol 2 à 5 mg/kg/h ou MDZ Sédation >24H Midazolam Morphine 1-5 mg / h et Fentanyl 1-5μg/h à utiliser en 1ère intention Actes douloureux, traiter ponctuellement Sédation profonde, si défaillance respiratoire sévère GATT TETARD

14 3.Permettre actes thérapeutiques investigations ds conditions optimales de con et de sécurité Critères de choix d un médicament : délai et d d action courts Gestes douloureux courts : AL et Morphiniques, bol patients sédatés Étomidate mg/kg si PA instable ; Propofol mg/kg/h +/- bolus ; Kétamine 1-2 mg/kg si pansem longs, Thiopental bolus 1-3 mg/kg avant soins si TC GATT TETARD

15 4. Situations particulières État de mal asthmatique : kétamine 0,15-0,35 mg/kg/h États d agitation ou DT : BZD en 1ère intention puis halopéridol bolus 2mg puis 2-5 mg/h Brûlés : morphine et BZD Patients ventilés kétamine ou rémifentanil pour analgésie ou pansement GATT TETARD

16 5. Arrêt de la sédation Progressif chez patients avec réserves cardiaques ou respiratoires limitées Antagonisation par le Flumazénil non obligatoire Si signes de sevrage, réintroduire BZD ou morphiniques GATT TETARD

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