Ponction Biopsie du Foie. Armelle Poujol-Robert Hôpital Saint Antoine Mai 2014

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1 Ponction Biopsie du Foie Armelle Poujol-Robert Hôpital Saint Antoine Mai 2014

2 Généralités Indications : À visée diagnostique étiologie d anomalies des tests hépatiques, diagnostic de tumeur primitive ou secondaire Évaluer l importance des lésions histologiques en particulier la fibrose À visée thérapeutique indication, choix d un traitement À faire si décision thérapeutique ou diagnostic dépend de la biopsie Malade informé et coopérant

3 Biopsie : 1/ ème du foie Erreur d interprétation liée à la taille de la biopsie (2 cm et 10 espaces portes sont nécessaires)

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5 Techniques Par voie transpariétale (aiguille de Menghini) Anesthésie locale Point de ponction en pleine matité sur la ligne medio axillaire Par voie transjugulaire Anesthésie locale Cathéter introduit par la veine jugulaire interne jusque dans la veine hépatique droite Mesure des pressions hépatiques possible

6 Examens indispensables Ex morphologique Echographie indispensable dans les 6 mois précédents le geste Repérage échographique immédiat recommandé Bilan biologique Interrogatoire : antécédents hémorragiques personnels ou familiaux, prise de medicaments anti-agrégants, anti-coagulants dans la semaine précédent le geste Gr RAI NFS Plaq TP, TCA (Temps de saignement / PFA si ATCDs personnels ou familial hémorragiques, insuf rénale, coinfection VIH)

7 Contre indications à la PBH par voie transpariétale Plaquettes < 60 G/L TP < 50% TCA allongé (> 1,5 x Témoin) de manière isolée Devant un allongement isolé du TCA faire voie endogène Déficits en FVIII, FIX, FXI contre-indiquent la PBH transpariétale en l absence de corrections préalables PBH transpariétale possible si déficit en FXII ou présence d Ac. de type antiphospholipides Si TS ou PFA allongé : PBH transpariétale contre-indiquée

8 Contre indications à la PBH par voie transpariétale Voies biliaires dilatées Ascite Tt anticoagulant ou antiagrégant ne pouvant être interrompu Interrompre anti-agrégants 10 jours avant le geste Arrêt des AVK 3 à 5 jours avant et relai par HBPM (à arrêter 12 h avant le geste puis à reprendre 12 h après) Anomalie constitutionnelle de l hémostase

9 Contre indications à la PBH par voie transjugulaire Déficits constitutionnels de l hémostase non corrigés Foie atrophique +++ (risque de perforation de la capsule et d hémorragie intra péritonéale 0,8 à 3,4%)

10 Complications de la biopsie Survient dans les 24 premières heures (complications majeures dans les 3 à 6 heures) Mineures : Douleur (20 à 30%) Malaise vagal (0,4 à 2%) Majeures : Hématome intra-hépatique et sous capsulaire(fréquent : 23% mais significatif 0,3 à 0,5%) Hémorragie intra-péritonéale (0,16 à 0,32%) Hémobilie(0,06%) Angiocholites, bactériémie Péritonite biliaire Pneumothorax Fistule artério-veineuse (5,4%) Mortalité 0 à 3,3 pour 1000 biopsies

11 Autres Techniques pour évaluer la fibrose Élastométrie impulsionnelle (FibroScan ) Tests sanguins : Fibrotest, Fibromètre

12 Elastométrie impulsionnelle

13 Principe Onde élastique de basse fréquence envoyée dans le foie Propagation est suivie par les ultrasons 2.5 cm Volume exploré 1 cm 4 cm Volume exploré 100 fois plus important qu avec une biopsie

14 Principe Vitesse de propagation de l onde : -liée à la dureté du milieu -Exprimée en KPa FibroScan varie de 1,3 à 75 KPa

15 Performance du FibroScan Courbe ROC F2 = fibrose modérée F3 = fibrose extensive F4 = cirrhose Ziol, Hepatology 2005

16 Marqueurs non invasifs de fibrose Paramètres du Fibrotest Paramètres du Fibromètre Bilirubine totale GGT Haptoglobine Apolipoprotéine A1 α2 macroglobuline Age Urée Plaquettes ASAT TP Ac. hyaluronique α2 macroglobuline

17 Les limites les limites des marqueurs de fibrose : Acide hyaluronique PIIIP Bilirubine Haptoglobine α2macroglobuline Ne sont pas spécifiques (modifiés en cas de sdinflammatoire, d hémolyse )

18 Performances diagnostiques du Fibrotest AUROC F 2 F 3 F = 4 Fibrotest 0,73 à 0,85 0,73 0,89 Imbert-Bismuth, Lancet, 2001

19 Algorithme dans le cadre de l hépatite C concordant discordant Fibroscan fibrotest Fibroscan fibrotest PAS de PBH PBH 75% des biopsies évitées Castera, Gastroenterology, 2005

20 Conclusion La biopsie du foie un geste invasif nécessite une hospitalisation Morbi-mortalité non nulle Respect des règles (échographie, hémostase++) Méthodes non invasives se sont développées+++ (maladie virale) la biopsie garde une place en cas de discordance des tests non invasifs, dans les pathologies autres que virales.